血液透析课件.ppt

糖尿病肾病的血液透析特点及应对策略 概述 1 糖尿病肾病开始透析治疗时机透析方式的选择 2 3 糖尿病肾病血液透析特点 4 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及护理 5 血液透析的概念和原理 组成 糖尿病肾病流行病学资料 中国是糖尿病大国 中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠 2007年中国糖尿病的发病率是9 7 虽然近几年中国群众健康意识有所增强 但糖尿病患者人数快速增加这一趋势并未得到根本性的改变 由中华医学会内分泌学分会前任主任委员 上海交大附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的团队的长期随访调查显示 我国18岁及以上成人样本中 根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率为11 6 约1 139亿人 新数据进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题 东亚病夫 的噩梦似乎再次降临 令人震惊 中国糖尿病发病率超11 本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准 糖化血红蛋白 6 5 在全国范围内完成的2型糖尿病调查 相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物 美国医学会杂志 本次研究随访了98658名成年人 并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白 结果显示 2010年中国成人糖尿病患病率男性为12 1 女性为11 城市居民患病率为14 3 农村居民为10 3 按照之前国际糖尿病联合会估计 现在全球共有超过3亿的糖尿病患者 新发布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国 而这一数字与2007年相比短短3年中国就增加了2200万名糖尿病人 几乎相当于澳大利亚全国人口总和 2013年 现有糖尿病患者9200万 患者数量居全球之首 糖尿病肾病患病率调查 1999 2004年 美国DN患病率约2 8 2005 2008年 美国DN患病率约3 3 我国DN的患病率尚无数据 截止2013年6月30日 根据我国卫生部全国血液净化病例登记系统数据显示 在登记的27 8万例血液透析患者中 糖尿病导致肾衰竭的患者占约20 是第二位导致ESRD的病因 糖尿病肾病病因及发病机制 血管性疾病是糖尿病主要并发症 糖尿病肾病病因和发病机制 多因素参与 一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用 1 遗传因素男性发生糖尿病肾病的比例较女性高 非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病 某些家族易患糖尿病肾病 1型糖尿病中40 50 发生微量白蛋白尿 2型糖尿病在观察期间也仅有20 30 发生糖尿病肾病 提示遗传因素 2 肾脏血流动力学异常糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常 表现为肾小球高灌注和高滤过 肾血流量和肾小球滤过率 GFR 升高 且增加蛋白摄入后升高的程度更显著 3 高血糖造成的代谢异常4 高血压几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压 5 血管活性物质代谢异常糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常 RAS 内皮素 前列腺素族和生长因子等代谢异常 糖尿病肾病临床分期及诊断 糖尿病肾病临床分期 I期 肾小球高滤过和肾脏肥大期GFR约150ml min无明显组织病理学损害 糖尿病肾病临床分期 II期 正常白蛋白尿期 UAER 20 g min或 30mg 24hGFR增高或正常约130 150ml minGBM开始增厚和系膜基质增加 糖尿病肾病临床分期 III期 早期DN 微量白蛋白尿期 UAER 20 g min或 30mg 24hGFR大致正常约130ml minGBM增厚和系膜基质增加明显 部分小球结节性硬化 临床期糖尿病肾病 IV期 尿白蛋白持续 200 g min 尿蛋白定量 0 5g 24h GFR开始下降 大部分病人血肌酐维持正常 出现高血压 水肿 晚期糖尿病肾病 V期 1 氮质血症 水肿及高血压加重GFR将以平均每月1ml min的速度下降2 同时合并其他微血管合并症包括 冠心病 脑血管及周围血管等病变 糖尿病肾病的临床诊断 多年糖尿病病史微量白蛋白尿水平以上蛋白尿伴有其它靶器官损害 眼底 除外其它肾脏病一般不需要肾穿刺 DN特点 糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快 一旦进入尿毒症期 发展快且不可逆 水钠潴留严重 高血压严重 并容易出现浆膜腔积液 充血性心衰危及生命 同时促使视网膜病变恶化因此 糖尿病肾衰应早期透析 糖尿病肾病开始透析治疗时机透析方式的选择 终末期DN透析治疗的时机选择 DN肾脏替代治疗方式的选择 腹膜透析血液透析 血液滤过肾移植或胰肾联合移植 血液透析的概念和原理 组成 血液透析的概念 血液透析是指把血液引出体外 在透析器内血液与透析液进行物质交换 排出体内废物 过多的水分和纠正电解质 酸碱平衡紊乱 然后再把血液回输至体内的过程 这一过程是通过血液透析机来完成的 血液透析的原理 溶质清除的原理 弥散 对流 吸附 水的清除原理 渗透 超滤 溶质清除的原理 弥散 由于半透膜两侧的溶质梯度 差值 使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动 逐渐达到膜两侧溶质浓度相等 此现象即为弥散 小分子物质主要是通过弥散清除的 溶质清除的原理 对流 通过膜两侧的压力梯度 差值 使血中毒素随着水的跨膜移动而移动 此现象即为对流 溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快 中 大分子毒物主要是通过对流清除的 对流 溶质清除的原理 吸附 在血液透析过程中 血中的某些蛋白质毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面 从而使这些致病物质被清除 水的清除原理 超滤 水在压力差作用下作跨膜运动 超滤量与膜两侧的水压梯度成正比 超滤 水的清除原理 渗透 膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动 称之为渗透 在血液透析中 渗透脱水作用甚轻 渗透 血液透析原理模式图 透析膜 动脉端 静脉端 透析膜 透析液 透析液 血液 血液透析系统的组成 血液透析机 主要由体外循环系统 透析液配置供给系统及监控这两大系统的相关设备组成 血液透析系统的组成 透析器 又称 人工肾 透析过程中血液与透析液在透析器呈反向流动 溶质 毒素 和水的跨膜运转均在透析器中进行 透析膜是透析器的主要组成部分 空心纤维透析器 血液 透析液 空心纤维 血液透析系统的组成 水处理系统 将自来水中的微粒 细菌离子和微生物去掉 提供高纯度水供透析使用 水处理系统 砂滤 除铁 软化 吸附 反渗透 反渗透 血液透析模式图 临时性深静脉置管 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉永久性血管通路半永久性导管动静脉内瘘 血液透析的血管通路 DN血液透析特点 血管通路 终末期DN多为高龄 常合并高血压 动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱 血管通路问题突出1 内瘘成熟慢 应该早做瘘 等待成熟2 动 静脉瘘 可能失败或无法使用3 移植血管寿命短4 动脉盗血综合征 手术侧远端肢体疼痛 坏疽 疼痛性溃疡和感染5 长期留置导管 感染 血栓形成 DN血液透析特点 抗凝剂 DN患者多合并高脂血症 高血糖 高黏血症 多数患者抗凝剂的用量较大肝素首剂2500U 维持量1250U h 根据透析后透析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量低分子肝素更安全可靠 副作用少 可一次性给予4000U 并酌情追加 糖尿病肾病并发症及护理 脱水量大于血管再灌注 心肌收缩力下降 贫血 低蛋白 自主神经病变 01 02 03 04 并发症之一 低血压 透析前胰岛素调整 减慢超滤透前不用降压药 低温 高钠 碳酸盐透析 改善贫血 吸氧 血管活性药 护理 1 定时巡视 密切观察患者有无出现神志恍忽 脉搏细速 皮肤湿冷 出冷汗 面色苍白 如有异常 紧急情况下应立即停止超滤 减慢血流量 迅速输入生理盐水 同时告知医生 2 密切观察患者的血压 脉搏 若脉压3 99kPa 30mmHg 说明循环血量不足 还应注意患者脉搏力度与节律的变化 观察有无心律不齐 脉搏加速且无力等低血压的先兆 以及时处理 3 加强与患者的沟通 及时了解患者有无不适 告诉患者有任何不适应都应告知护士 4 对于糖尿病患者在透析过程中出现的低血压 应区分是何种原因 可以通过患者体重增长的情况 超滤量的设定情况及低血压的出现时间来判断 通过血糖仪的测量可确诊是否为低血糖 一般情况下 低血糖引起的低血压出现在透析开始后的1 2h 输入生理盐水不易缓解 静脉推注高渗糖水可立即缓解 因体重增长过多 单位时间内水分超滤过多导致循环血量不足引起的低血压 一般发生于透析结束前1h左右 通过补充生理盐水 减少超滤量可迅速缓解 02 肾素分泌增多 01 容量负荷增加 03 交感神经兴奋 04 EPO副反应 05 血管内皮功能紊乱 并发症之一 高血压 控制干体重 多种降压药物联合 护理 1 严格控制透析间期体重的增长 2 正确评估患者的干体重 3 加强透析管理 使患者做到透析充分 4 对服用降血压的患者应告诉患者透析当天避免服用 5 对服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的患者 应紧剔高钾血症的发生 6 降压治疗的同时应防止降压福度过大导致低血压 02 胰岛素抵抗 01 胰岛素缺乏 03 醛固酮减少 04 高血糖细胞内钾外移 并发症之三 高血钾 控制含钾高饮食 控制血糖 忌用 受体阻滞剂 02 胰岛素清除和降解减少 01 透析后周围组织对胰岛素敏感性增强 03 透析后清除胰岛素聚合物 改善胰岛素抵抗 并发症之四 低血糖 监测血糖 调整胰岛素用量 含糖透析液透析 透析第3 4小时补充 胃肠功能紊乱 糖异生肌肉分解 透析不充分 炎症状态 并发症之五 营养不良 肠外营养 充分透析 胰岛素控制血糖 1 严格执行无菌操作 2 血液透析当天要求患者将穿刺部位洗净 穿刺时应进行严格消毒 防止感染 3 糖尿病患者伤口愈合较慢 血管条件差 为防止动静脉内瘘伤口裂开大出血 可以延迟拆线时间 4 为减轻患者的痛苦 提高穿刺的成功率 穿刺前护士要做到看清 摸清 对于血管条件差的患者 可以选择年资高的护士进行穿刺 5 要求患者做好个人卫生 勤洗澡 勤更衣 饭前饭后漱口 防止皮肤及口腔感染 6 季节变换时应注意冷暖 防止呼吸道感染 避免去人多的地方 7 加强营养的摂入 少尿 无尿