脑梗塞 已修改.doc

丘北县人民医院神经内科脑梗死临床路径表单（医生版）适用对象：第一诊断为 脑梗死（ICD10：I63）患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-14天时间住院第 1 天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查（接诊时间 15 分钟）神经功能缺损评估（NIHSS 评分/Glasgow 评分）急查/阅头颅 CT，必要时 MRI+DWI、PWI、SWI做出初步诊断筛查是否溶栓治疗开出辅助检查项目并追访检查结果（上述工作要求 45 分钟内完成）向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案选择以下治疗方案静脉溶栓非静脉溶栓适应症：抗血小板聚集治疗年龄 18-80 岁。抗凝治疗发病在 6 小时以内。适应症：脑功能损害体征持续存在超过 1 小时，且比房颤、有再栓塞危险的心源性疾病； 较严重（NIHSS 评分 7-22 分）症状性颅外夹层动脉瘤患者；脑 CT 已排除脑出血,且无早期大面积脑梗死颅内外动脉狭窄患者； 影像学表现或外伤（如骨折）证据。缺血性卒中伴有蛋白 C 缺乏、蛋白 S缺乏、患者或家属签署知情同意书。活性蛋白 C 抵抗等易栓症患者禁忌症：卧床的脑梗死患者用于预防深静脉血栓形成既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血 和肺栓塞史；3 个月有头颅外伤史； 3 周内有胃出血或禁忌症：泌尿系统等出血史；近2周有大型外科手术史； NIHSS15分 头颅 CT 有出血、有大面积缺血性脑梗 塞近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。近 3 个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈现象； 旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 APTT、INR、或血小板计数超过正常范围，体检发现有活动性出血或外伤的证据。 有出血倾向； 已口服抗凝药， INR1.5； 48小时内接受过 家属或监护人拒绝。肝素治疗（APTT 超出正常范围）。 降纤治疗：对经过严格筛查的脑梗死早期且 血 小 板 计 数 100 109/L ，血糖2.7mmol/L。不适合溶栓患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用。收缩压180mmHg 或舒张压100mmHg。 稳定斑块/降脂治疗 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。低危 LDL2.6mmol/l 高危 LDL2.07mmol/l妊娠。伴有高血压、糖尿病等危险因素患者不合作者接受血管功能评价（入院 24h 小时内）及并发症的防治完成首次病程记录和入院记录扩容制剂（脑灌注不足时使用，如分水岭）重点医嘱长期医嘱（静脉溶栓）神经内科疾病护理常规级护理低盐低脂饮食监测T、P、R、意识、瞳孔 Q2h心电监护血氧饱和度监测持续吸氧 2L/min每日更换鼻导管浅静脉置管护理 Tid神经系统检查 Qd病危通知口腔护理 Bid会阴冲洗 Qd住院诊查费辛伐他汀胶囊 40mg QN赖诺普利片 20mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd酒石酸美托洛尔片 25mg Bid5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd 临时医嘱：床旁ECG、心电事件、指脉氧、测微量血糖急诊血常规、凝血分析、血型、肾功、电解质、血糖、酶类、TnI静脉采血器采血 1次一次性负压采血管 带针 3支头颅CT胸部X线片心肌酶谱+肌钙蛋白+血常规+电解质+肾功能+血型鉴定+肝功能+血糖+血脂+输血前检查+甲功五项+自身抗体静脉采血器采血 1次一次性负压采血管 带针 4支长期医嘱（非静脉溶栓）神经内科疾病护理常规级护理低盐低脂饮食监测T、P、R、BP、意识、瞳孔 Q2h心电监护血氧饱和度监测持续吸氧 2L/min每日更换鼻导管浅静脉置管护理 Tid神经系统检查 Qd病危通知口腔护理 Bid会阴冲洗 Qd住院诊查费阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg辛伐他汀胶囊 40mg QN赖诺普利片 20mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物 120mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd肝素钠注射液 6250单位 ih Bid5%葡萄糖注射液250ml+注射用维生素C3.0g +10%氯化钾注射液5ml+胰岛素4单位临时医嘱：床旁ECG、心电事件、指脉氧、测微量血糖急诊血常规、凝血分析、血型、肾功、电解质 血糖、酶类、TnI静脉采血器采血 1次一次性负压采血管 带针 3支头颅CT胸部X线片心肌酶谱+肌钙蛋白+血常规+电解质+肾功能+凝血分析+血型鉴定+肝功能+血糖+血脂经皮选择性动脉置管术留置针 18-24号 1颗电极片 5片尿液分析0.9%氯化钠注射液100ml+注射用尿激酶100万 IU ivgtt 60gtt/min(30分钟内滴完）测血压 （q15min*2h, 其后 q30min*6h,其 后1次/1h，直至24h。）神经功能缺损评估 NIHSS/Glasgow （溶栓 过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min； 此后1次/1h,直至24h。）20%甘露醇注射液125ml ivgtt 120gtt/min st5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+ 10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u+输血前检查+甲功五项+自身抗体静脉采血器采血 1次一次性负压采血管 带针 4支经皮选择性动脉置管术留置针 18-24号 1颗电极片 5片尿液分析20%甘露醇注射液125ml ivgtt 120gtt/min st5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+ 10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u主要护理工作卒中健康教育+戒烟 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱及观察患者病情变化，发现问题，及时向医生报告。 静脉溶栓者减少穿刺频率和有创性操作。防 止误吸，卧床者，床头抬高 15-30 度， 协助 并鼓励患者在床上大小便。卒中健康教育+戒烟 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱及观察患者病情变化，发现问 题，及时向医生报告。卧床者，床头抬高 15-30 度， 协助并鼓励患 者在床上大小便。病情变异记录无 有，原因1、无 有，原因1、2、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院日 第 2 天主 要 诊 疗 工 作静脉溶栓非静脉溶栓 上级医师查房并完成病程 评估辅助检查结果，分析病因；评价神经功 能状态，根据病情调整治疗方案 出现合并症或并发症者，予 以对症处理 上级医师查房并完成病程 评价神经功能状态 分析评价辅助检查结果 防治并发症向患者及家属介绍病情变化及检查结果。复查头颅 CT监测神经功能变化和出血征象。溶栓后 24 小时，无禁忌征者加用阿司匹林或氯吡格雷。 继续完善血管功能评价及并发症的防治重 点 医 嘱长期医嘱（静脉溶栓）长期医嘱（非静脉溶栓）神经内科疾病护理常规神经内科疾病护理常规级护理级护理低盐低脂饮食低盐低脂饮食监测T、P、R、意识、瞳孔 Q2h监测T、P、R、BP、意识、瞳孔 Q2h心电监护心电监护血氧饱和度监测血氧饱和度监测持续吸氧 2L/min持续吸氧 2L/min每日更换鼻导管每日更换鼻导管浅静脉置管护理 Tid浅静脉置管护理 Tid神经系统检查 Qd神经系统检查 Qd病危通知病危通知口腔护理 Bid口腔护理 Bid会阴冲洗 Qd会阴冲洗 Qd住院诊查费住院诊查费辛伐他汀胶囊 40mg QN阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg赖诺普利片 20mg Qd辛伐他汀胶囊 40mg QN苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd赖诺普利片 20mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd酒石酸美托洛尔片 25mg Bid氢氯噻嗪片 12.5mg Qd5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物酒石酸美托洛尔片 25mg Bid 120mg Qd5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd 120mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd 5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd肝素钠注射液 6250单位 ih Bid5%葡萄糖注射液250ml+注射用维生素C3.0g临时医嘱： +10%氯化钾注射液5ml+胰岛素4单位头颅CT临时医嘱：心肌酶谱+肌钙蛋白+血常规+电解质+肾功能+心肌酶谱+肌钙蛋白+血常规+电解质+肾功能+凝血分析+血型鉴定+肝功能+血糖+血脂+输血前凝血分析+血型鉴定+肝功能+血糖+血脂+输血前检查+甲功五项+自身抗体检查+甲功五项+自身抗体静脉采血器采血 1次静脉采血器采血 1次一次性负压采血管 带针 4支一次性负压采血管 带针 4支粪便常规粪便常规TCD、EEG、四肢多普勒、颈部彩超TCD、EEG、四肢多普勒、颈部彩超心脏彩超20%甘露醇注射液125ml ivgtt 120gtt/min st5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+ 10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u心脏彩超20%甘露醇注射液125ml ivgtt 120gtt/min st 5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+ 10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u主要护理工作随时观察患者病情，注意有无黑便等出血情况随时观察患者病情 执行医嘱 执行医嘱 急性日常生活能力的培训 急性日常生活能力的培训 配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置， 配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。病情变异记录无 有，原因无 有，原因1、1、2、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第 3 天住院第 4 天主要 诊疗 工作 科主任或副主任医师完成查房并记录评价神经功能状态评价神经功能状态分析评价辅助检查结果分析评价辅助检查结果防治并发症防治并发症继续康复治疗开始康复治疗重 点 医 嘱长期医嘱长期医嘱神经内科疾病护理常规神经内科疾病护理常规级护理级护理低盐低脂饮食低盐低脂饮食监测T、P、R、BP、意识、瞳孔 Q8h监测T、P、R、BP、意识、瞳孔 Q8h心电监护心电监护血氧饱和度监测血氧饱和度监测持续吸氧 2L/min持续吸氧 2L/min每日更换鼻导管每日更换鼻导管浅静脉置管护理 Tid浅静脉置管护理 Tid神经系统检查 Qd神经系统检查 Qd病危通知病危通知口腔护理 Bid口腔护理 Bid会阴冲洗 Qd会阴冲洗 Qd住院诊查费住院诊查费阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg辛伐他汀胶囊 40mg QN赖诺普利片 20mg Qd阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg辛伐他汀胶囊 40mg QN赖诺普利片 20mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd酒石酸美托洛尔片 25mg Bid酒石酸美托洛尔片 25mg Bid5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物 120mg Qd 120mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd肝素钠注射液 6250单位 ih Bid5%葡萄糖注射液250ml+注射用维生素C3.0g5%葡萄糖注射液250ml+注射用维生素C3.0g +10%氯化钾注射液5ml+胰岛素4单位 +10%氯化钾注射液5ml+胰岛素4单位临时医嘱：临时医嘱：20%甘露醇注射液125ml ivgtt 120gtt/min st20%甘露醇注射液125ml ivgtt 120gtt/min st5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+5%葡萄糖注射液500ml+注射用维生素C3.0g+ 10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u 10%氯化钾注射液10ml+胰岛素10u主要护理工作随时观察患者病情随时观察患者病情 执行医嘱 执行医嘱 急性日常生活能力的培训 急性日常生活能力的培训 配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置， 配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。病情变异记录无 有，原因无 有，原因1、1、2、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第 5 天住院第 6 天主 要 诊 疗 工 作评价神经功能状态分析评价辅助检查结果评价神经功能状态防治并发症分析评价辅助检查结果继续康复治疗防治并发症 评估辅助检查结果，评价神经功能状态，根继续康复治疗 据病情调整诊疗方案脱水剂减量或停用重 点 医 嘱长期医嘱神经内科疾病护理常规级护理低盐低脂饮食心电监护血氧饱和度监测持续吸氧 2L/min每日更换鼻导管浅静脉置管护理 Tid长期医嘱神经内科疾病护理常规级护理低盐低脂饮食心电监护血氧饱和度监测持续吸氧 2L/min每日更换鼻导管浅静脉置管护理 Tid神经系统检查 Qd神经系统检查 Qd病危通知病危通知口腔护理 Bid口腔护理 Bid住院诊查费住院诊查费阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg辛伐他汀胶囊 40mg QN辛伐他汀胶囊 40mg QN赖诺普利片 20mg Qd赖诺普利片 20mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd酒石酸美托洛尔片 25mg Bid酒石酸美托洛尔片 25mg Bid5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物 120mg Qd 120mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd临时医嘱：20%甘露醇注射液125ml ivgtt 120gtt/min st复查异常检验项目主要护理工作随时观察患者病情随时观察患者病情 执行医嘱 执行医嘱 协助指导日常生活能力的培训 协助指导日常生活能力的培训 继续配合患者康复治疗 继续配合患者康复治疗病情变异记录无 有，原因无 有，原因1、1、2、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第 7 天住院第 8 天主要 诊疗 工作 上级医师查房并评估病情，了解神经功能缺 损的恢复情况已完全进入平稳恢复期，强调偏瘫肢体康复的 重要性 上级医师查房并评估病情，了解神经功能缺损的恢复情况已完全进入平稳恢复期，强调偏瘫肢体康复的重要性重 点 医 嘱长期医嘱长期医嘱神经内科疾病护理常规神经内科疾病护理常规级护理级护理低盐低脂饮食低盐低脂饮食心电监护心电监护血氧饱和度监测血氧饱和度监测持续吸氧 2L/min吸氧 8h/d 2L/min每日更换鼻导管每日更换鼻导管浅静脉置管护理 Tid浅静脉置管护理 Tid神经系统检查 Qd神经系统检查 Qd住院诊查费住院诊查费阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg辛伐他汀胶囊 40mg QN辛伐他汀胶囊 40mg QN赖诺普利片 20mg Qd赖诺普利片 20mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd酒石酸美托洛尔片 25mg Bid酒石酸美托洛尔片 25mg Bid5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物 120mg Qd 120mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd主要护理工作随时观察患者病情,注意有无褥疮、深静脉血随时观察患者病情,注意有无褥疮、深静脉血 栓等并发症 栓等并发症 协助指导日常生活能力的培训 协助指导日常生活能力的培训 继续配合患者康复治疗 继续配合患者康复治疗病情变异记录无 有，原因无 有，原因1、1、2、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第9天住院第10天主要 诊疗 工作 三级医生查房并完成病程向患者或家属说明目前病情 评估辅助检查结果，评价（NIHSS/Glasgow）神经功能状态，根据病情向患者及家属介绍病出院后调整诊疗方案 出现合并症或并发症者重 点 医 嘱长期医嘱长期医嘱神经内科疾病护理常规神经内科疾病护理常规级护理级护理低盐低脂饮食低盐低脂饮食心电监护心电监护血氧饱和度监测血氧饱和度监测吸氧 8h/d 2L/min吸氧 8h/d 2L/min每日更换鼻导管每日更换鼻导管浅静脉置管护理 Tid浅静脉置管护理 Tid神经系统检查 1次/2d神经系统检查 1次/2d住院诊查费住院诊查费阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg辛伐他汀胶囊 40mg QN辛伐他汀胶囊 40mg QN赖诺普利片 20mg Qd赖诺普利片 20mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd酒石酸美托洛尔片 25mg Bid酒石酸美托洛尔片 25mg Bid5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物 120mg Qd 120mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd 吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用血塞通400mg Qd主要护理工作继续观察病情变化，指导饮食，协助康复做好出院前宣教继续观察病情变化，指导饮食，协助康复做好出院前宣教病情变异记录无 有，原因无 有，原因1、1、2、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第 11 天住院第 12 天主要 诊疗 工作观察病情变化，有无并发症或合并症观察病情变化，有无并发症或合并症做好出院前准备做好出院前准备重 点 医 嘱长期医嘱长期医嘱神经内科疾病护理常规神经内科疾病护理常规级护理级护理低盐低脂饮食低盐低脂饮食心电监护心电监护血氧饱和度监测血氧饱和度监测吸氧 8h/d 2L/min吸氧 8h/d 2L/min每日更换鼻导管每日更换鼻导管浅静脉置管护理 Tid浅静脉置管护理 Tid神经系统检查 1次/2d神经系统检查 1次/2d住院诊查费住院诊查费阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg阿司匹林肠溶片 150mg Qd,2周后改为75mgmg辛伐他汀胶囊 40mg QN辛伐他汀胶囊 40mg QN赖诺普利片 20mg Qd赖诺普利片 20mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd氢氯噻嗪片 12.5mg Qd酒石酸美托洛尔片 25mg Bid酒石酸美托洛尔片 25mg Bid5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物5%葡萄糖注射液250ml+注射用脑蛋白水解物 120mg Qd 120mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用奥美拉唑60mg Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd吡拉西坦氯化钠注射液50ml Qd5%葡萄糖注射液100ml+注射用