蛛网膜下腔出血诊治指南.ppt

蛛网膜下腔出血诊治指南 民权县人民医院神经内科李新华 概念 蛛网膜下腔出血 SAH 是血液直接进入蛛网膜下腔 一般指自发SAH 脑实质或脑室出血 外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔为继发性SAH SAH的流行病学 AHA ASA和欧洲卒中组织 ESO 结果是同样的 最高是日本和芬兰 平均发病率9 1 10万 女性高于男性 发病率随着年龄增长增高 在欧盟每年约有36000例SAH患者 AHA ASA报告 美国的流行病学研究报道的病死率为32 而欧洲为42 43 ESO称 尽管治疗方法进步 但aSAH的病死率约1 3和致残率1 6仍较高 转归与预后 AHA ASA指南 1 应用简单的量表 如Hunt hess和WENS分级量表 快速确定aSAH患者的严重程度 它是aSAH的最有效的预测因素 I级推存 B级证据 2 动脉瘤早期再出血风险很高 而且再出血预后很差 推荐对疑是aSAH患者进行紧急评估和治疗 I级推存 B级证据 3 建议对出院后的aSAH患者进行认知 行为和社会心理学等的全面评价 II级推存 B级证据 危险因素AHA ASA指南 危险因素和预防的推荐1 使用降压药物治疗高血压 预防缺血性脑卒中 脑出血以及心 肾和其他终末器官的损害 I级推荐 A级证据 2 治疗和控制高血压可以降低aSAH发生的风险 I级推荐 B级证据 3 避免吸烟和酗酒 以降低aSAH发生的风险 I级推荐 B级证据 4 动脉瘤破裂的因素包括年龄 身体基本状况 动脉瘤的大小 位置 形态和血流动力学特点 I级推荐 B级证据 危险因素AHA ASA指南 危险因素和预防的推荐 5 富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险 I级推荐 B级证据 6 用非创伤方法对家族性aSAH 至少一例一级家属患病 进行筛查或对有aSAH病史者有无新的或再发的可能是合理的 但筛查风险和益处需进一步研究 IIb级推荐 B级证据 7 在处理动脉瘤之后 应立即进行脑血管成像检查 已发现需要治疗的残留或复发动脉瘤 I级推荐 B级证据 危险因素ESO指南 危险因素推荐 III级推荐 C级证据 1 高血压是SAH的一个重要危险因素 也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素 2 吸烟是动脉瘤形成 增长和破裂的重要可控的危险因素 3 酗酒 特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素 对家族史推荐意见 1 如果有1名亲属受累 一般不建议筛查动脉瘤 2 如果 或 2名一级亲属受累 则建议亲属患SAH的风险较高 考虑进行筛查 临床表现和诊断 AHA ASA指南 1 aSAH是一种常被误诊的临床急诊 突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH I级推荐 B级证据 2 早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描 若结果为阴性 建议行腰椎穿刺 I级推荐 B级证据 3 CTA可用于aSAH的辅助检查 如CTA检测到动脉瘤 有助于治疗方式的选择 如结果不明确 则建议行DSA 典型的中脑周围性aSAH可以除外 IIb级推荐 B级证据 临床表现和诊断 AHA ASA指南 4 对于CT扫描阴性的aSAH患者 可行MRI 液体衰减反转恢复序列 质子密度加权成像 弥散加权成像和梯度回波序列 进一步明确诊断 但如果MRI结果为阴性 仍需进一步脑脊液分析 IIb级推荐 c级证据 5 建议行DSA 三维旋转血管造影 以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案 确定动脉瘤适合血管内栓塞还是纤维外科手术加闭 除非已通过无创增强血管造影明确诊断 I级推荐 B级证据 临床表现和诊断 ESO指南 1 CT CTA和多重序列MRI可用于发病24小时内的SAH的诊断 II级推荐 B级证据 2 CT CTA和多重序列MRI可用来明确潜在病因 3 当临床怀疑SAH 但CT和MRI不能确诊时 必须进行要穿 II级推荐 B级证据 但在发病最初6 12小时内可能难以鉴别真正的SAH或穿刺出血 4 如果CTA无法明确出血部位 但CT扫描显示基底池SAH模式则应行全脑DSA II级推荐 B级证据 5 如果未发现动脉瘤 应按照 非动脉瘤性SAH 进行CTS或DSA复查 III级推荐 C级证据 内科治疗AHA ASA指南 预防再出血内科治疗推荐1 在aSAH动脉瘤闭塞之前 必须使用药物控制血压 力求平衡卒中 高血压相关再出血的风险和维持脑灌注亚之间的关系 I级推荐 B级证据 2 尚未确定能够降低再出血风险的血压水平 但将收缩压降至160mmHg以下是合理的 IIa级推荐 c级证据 3 对于闭塞性动脉瘤不得已需要推迟 或者较高再出血风险且有绝对禁忌症的患者 应短期内 72小时 使用氨甲环酸或氨基乙酸以降低再出血风险 IIa级推荐 B级证据 内科治疗AHA ASA指南 aSAH后相关内科并发症的处理1 不推荐在aSAH后给予大量低张液体和降低血管内容量 III级推荐 B级证据 2 联合应用中心静脉压 肺动脉楔亚和液体平衡检测aSAH患者的血容量并应用晶体后胶体液治疗血容量不足是合理的 IIa级推荐 B级证据 3 在急性期 使用标准或者先进的体温调节系统 将体温控制达正常范围是合理的 IIa级推荐 B级证据 4 谨慎的血糖管理可考虑作为aSAH患者常规重症监护管理的一部分 IIb级推荐 B级证据 内科治疗AHA ASA指南 aSAH后相关内科并发症的处理5 对于存在缺血风险并有贫血的aSAH患者 输注浓缩红细胞纠正贫血可能是合理的 但最佳的血红蛋白目标值有待进一步明确 IIb级推荐 B级证据 6 使用醋酸氟氢可的松和高渗盐水对预防和纠正低钠血症是合理的 IIa级推荐 B级证据 7 aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓形成并不少见 应早期诊断并进行针对性治疗 I级推荐 B级证据 内科治疗AHA ASA指南 合并癫痫性发作的治疗1 在aSAH急性期可考虑预防性使用抗惊厥药物 IIb级推荐 B级证据 2 不推荐长期使用抗癫痫药物 III级推荐 B级证据 除非有已知的迟发性痫性发作的危险因素 如既往有发作 脑实质血肿 难治性高血压 脑梗死或大脑中动脉瘤 III级推荐 B级证据 内科治疗ESO指南 监护1 在动脉瘤闭塞之前进行性持续密切观察2 持续心电监护3 每小时至少评估或测量GCS 局灶性神经功能缺损 血压和体温1次 内科治疗ESO指南 疼痛1 开始时使用扑热息痛 对乙酰氨基酚 500mg 1 3 4h 在闭塞动脉瘤前避免使用阿司匹林 2 对于疼痛严重的患者 可以使用可待因 曲马多 栓剂或静滴 或者将哌腈米特作为最后的手段 内科治疗ESO指南 预防深静脉血栓形成和肺栓塞1 在动脉瘤闭塞之前 SAH患者可使用重启加压装置和 或 弹力袜进行血栓预防 IIb级推荐 B级证据 2 在需要预防DVT的患者中 低分子肝素应在动脉瘤加闭术12H后使用 如果采用弹簧圈栓塞治疗 则术后可立即使用 IIb级推荐 B级证据 内科治疗ESO指南 关于血压管理的推荐1 在动脉瘤栓塞或闭塞之前 收缩压应维持在180mmHg以下 使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标 2 如果用这些治疗方法后收缩压依然很高 应考虑进一步降低血压 IV级推荐 C级证据 3 如果血压被降低 平均动脉压应至少维持在90mmHg 内科治疗ESO指南 抗纤溶药治疗1 目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后 I级推荐 A级证据 2 一些使用止血药物进行的小样本试验需要修改方案后进一步研究 II级推荐 b级证据 内科治疗ESO指南 体液和电解质1 建立静脉通道2 留置导尿管3 开始的输液量为3L d 0 9 的等张盐水 并根据经口摄入量调节输液量4 对于低钠血症及发热引起的水分丢失患者 治疗目标同样是等血容量5 每天至少检测电解质 血糖和白细胞计数1次 内科治疗ESO指南 一般内科治疗1 为了避免那些高颅压的情况 患者应卧床休息 并在闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药 缓泻药和止痛药 2 只有当血糖浓度 10mmoi L时才需要治疗高血糖3 应使用药物和物理方法治疗发热 内科治疗ESO指南 关于类固醇使用的声明没有证据表明类固醇对SAH患者有效 内科治疗ESO指南 关于痫性发作处理的推荐1 对于伴有临床明显痫性发作的患者 应给予抗癫痫治疗2 没有证据支持预防性使用抗癫痫药物 手术和血管内治疗AHA ASA指南 1 对于大多数sSAH患者 均应尽早对破裂动脉瘤行手术加闭或血管内栓塞 以降低再出血发生率 I级推荐 B级证据 2 建议尽可能完全闭塞动脉瘤 手术和血管内治疗AHA ASA指南3 应根据患者和动脉瘤特征 有经验丰富的脑血管外科和血管介入医生共同商讨 制定治疗方案 I级推荐 C级证据 手术和血管内治疗AHA ASA指南 4 对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者 应考虑行血管内栓塞 I级推荐 B级证据 5 如果没有禁忌症 接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查 时机和方法应个体化 如发现临床明显的动脉瘤残留 则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗 I级推荐 B级证据 手术和血管内治疗AHA ASA指南 6 对于合并大的脑实质内血肿 50ml MCA动脉瘤的患者 更倾向于进行手术夹闭 而年龄较大 70ml 临床分级不良 WFNSIV V级 以及基底动脉尖的动脉瘤 则倾向于仅行血管内栓塞 IIb级推荐 c级证据 7 支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率更高 只有风险较小的情况下方可考虑 III级推荐 c级证据 ESO指南 治疗时机的推荐意见1 在后勤和技术允许的情况下 应尽早处理动脉瘤 如有可能 应在发病72小时内进行干预 2 该治疗决策不应受到临床分级的影响 III级推荐 c级证据 ESO指南 出血干预预防的推荐意见1 最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行多学科讨论2 如有可能让患者知晓讨论并参与决策3 如果栓塞和夹闭对动脉瘤同样有效 则首选栓塞治疗 I级推荐 A级证据 ESO指南 出血干预预防的推荐意见4 一般来说 夹闭还栓塞主要取决于3个因素 患者情况 年龄 并发病 是否伴有脑出血 SAH等级 动脉瘤大小 部位和形状以及侧枝循环情况 III级推荐 B级证据 医生情况 资质 技术技能 III级推荐 B级证据 多学科支持程度 III级推荐 B级证据 ESO指南 出血干预预防的推荐意见5 aSAH中 支持外科夹闭的因素包括 年龄较小 伴有占位性脑出血 II级推荐 B级证据 以及下列动脉瘤特征 部位MCA和胼周动脉瘤 III级推荐 B级证据 宽颈动脉瘤 III级推荐 B级证据 存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉 III级推荐 B级证据 其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征 IV级推荐 C级证据 ESO指南 出血干预预防的推荐意见6 血管内介入治疗 弹簧圈栓塞 的支持因素包括 年龄 70岁 II级推荐 B级证据 不伴有占位性脑出血以及具有下列动脉瘤特征 后循环动脉瘤 窄颈动脉瘤 单叶形动脉瘤 III级推荐 B级证据 7 老年患者不应因为年龄因素而不予治疗 治疗决策应取决于患者的临床身体状况 医院特点级诊疗系统要求 1 接诊数量少的医院 aSAH病历 10例 年 应尽快将患者转诊至接诊数多的医院 aSAH病历 35例 年 此医院还应有经验丰富的脑血管外科 血管内科治疗医师和神经重症监护室 I级推荐 B级证据 2 每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行检测 IIa级推荐 c级证据 3 应有一个医院资格审查流程 以确保从事动脉瘤治疗的医师能达到培训的标准 IIa级推荐 C级证据 麻醉管理AHA ASA指南 1 在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降压的幅度和持续时间 IIa级推荐 B级证据 2 对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压 尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见 但这种措施或许是合理的 IIb级推荐 C级证据 麻醉管理AHA ASA指南 3 在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导低温 但在经过选择的病历可能是一种合理的选择 III级推荐 B级证据 4 在动脉瘤手术过程中要预防高血糖 IIa级推荐 B级证据 5 在