腹部结核的诊断治疗.ppt

腹部结核的诊断治疗 Abdominaltuberculosis 病例 病例 25岁女性患者 腹痛 腹泻伴低热2月 解糊状大便 无脓血 腹部查体右下腹压痛 无反跳痛 余未见异常 升结肠溃疡 糜烂 水肿 结合病史 症状及化验结果 证实为肠结核 升结肠单个溃疡 结合病史 症状及化验结果 证实为肠结核 肠结核 intestinaltuberculosis 是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎症 可发生于肠道任何部位 艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多 胃肠道结核也有增多趋势 一 概念 概念 结核性腹膜炎 tuberculousperitonitis 是由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症 发病率仅次于肺结核及肠结核 可发生于任何年龄 以20 40岁 男女之比约为1 2 二 病因1 主要病原菌人型结核杆菌 但在少数地区乳制品未经严格消毒也可因牛型结核杆菌致病 2 结核的感染途径 1 经口吞入含有结核杆菌的痰液 或与开放性肺结核患者共餐 引起肠结核 2 直接蔓延肠结核可由盆腔结核或结核性肠系膜炎等直接蔓延而来 输卵管或肠结核病灶的蔓延可起结核性腹膜炎 3 血源播散 粟栗型肺结核 三 病理1 肠结核的部位主要位于回盲部 约占85 90 其他依次为升结肠 空肠 横结肠 降结肠 阑尾 十二指肠和乙状结肠 少数见于直肠偶见胃 食管 回盲部为肠道中淋巴组织最为丰富的部位 TB菌易侵袭 2 回盲部括约肌具有活瓣作用 3 结肠近端有逆蠕动 为什么好发于回盲部 2 肠结核病理特点 溃疡型肠结核 过敏反应高 占60 肠壁淋巴组织充血 水肿及炎性渗出性病变 干酪样坏死 形成溃疡 可累积腹膜及邻近肠系膜淋巴结 闭塞性动脉内膜炎 腹腔包裹性脓肿或肠瘘 肠管变形 狭窄 增生型肠结核 免疫力较强 占10 大量结核肉芽肿和纤维组织增生 肠壁增厚 僵硬 瘤样肿块突入肠腔 易出现梗阻 溃疡增生型肠结核占30 2 肠结核病理特点 组织学 黏膜层内上皮样细胞 朗罕氏细胞及周围淋巴组织包绕的结核结节 或干酪坏死 1 3的病人可查见抗酸杆菌 2 肠结核病理特点 溃疡型肠结核 溃疡增生型肠结核 增生型肠结核 结核结节 中心为干酪性坏死 周围有类上皮细胞 朗罕细胞和淋巴细胞 3 结核性腹膜炎的病理改变 1 渗出型 腹膜充血水肿 表面覆有纤维蛋白渗出物 许多黄白色或白色细小结核结节 或融合的大结节 斑块 少量或中量腹水 浆液纤维蛋白渗出液 腹膜增厚 3 结核性腹膜炎的病理改变 2 粘连型 大量纤维增生 腹膜明显增厚 肠袢及网膜之间相互粘连 易梗阻 3 结核性腹膜炎的病理改变 3 干酪型 干酪坏死为主 肠管 肠系膜 网膜与其他脏器之间粘连严重 分隔成小房 其间有渗出物或脓性积液 即结核性脓肿 小房向肠管 腹腔 或阴道穿破形成窦道或瘘管 粘连型最常见 渗出型次之 四 临床表现 1 腹痛是最常见的症状 80 90 的病人述有慢性腹痛 是由于病变处肠管痉挛 膨胀和肠浆膜受刺激所致 疼痛部位以右下腹多见 其次为脐周 腹痛多在进食后诱发 结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛 2 腹胀 中等量以上腹水的病人常感腹胀 部分病人虽无明显腹水征 但可有腹胀感 常系腹膜炎引起肠功能紊乱 排气排便受阻 及毒血症引起 3 腹泻或便秘腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一 一般2 4次 日 重者达10余次 糊样便 一般不含黏液或脓血 便血少见 便秘是增生型肠结核的主要临床表现 4 腹块肠结核 约2 3的病例于右下腹可扪及腹块 中等硬度 不易推动 压痛可轻微或不明显 腹块为肠壁增厚和粘连所致 结核性腹膜炎 多见于粘连型和干酪型患者 肿块多位于脐周 多由大网膜 肠系膜淋巴结 粘连的肠曲 干酪样淋巴结积聚而成 早期可有柔韧感 揉面感 后期出现肿块大小不一 边缘不整 表面不平 有时呈结节状 多固定 有压痛 4 腹块 5 全身症状结核中毒症状消化道症状 五 辅助检查 1 血液检查 血沉 血色素 2 粪便检查 抗酸杆菌 3 结核抗体测定TB Ab IgG IgM 4 结核菌素试验PPD 1 10000 1 2000 5 基因诊断 PCR寻找结核杆菌核酸 6 X线检查 若并发肠梗阻或广泛涉及结肠其他部位可选灌肠 肠结核 钡剂排空迅速 充盈不佳 而在病变上下部分肠曲充盈良好 称钡影跳跃征象 Stierlin ssign 五 辅助检查 7 结肠镜检查回盲部充血 水肿 溃疡形成 环形 边缘呈鼠咬状 炎性息肉 肠腔狭窄 活检发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌可确诊 五 辅助检查 8 腹腔镜检查适用于有游离腹水患者 腹膜广泛粘连者禁忌 粟粒样或干酪样黄白色结节 五 辅助检查 9 CT检查回盲瓣增厚 回肠末段扩张 肿大的腹腔淋巴结 肠管粘连 肠壁增厚 腹部包块 有时淋巴结有钙化 五 辅助检查 10 腹水检查草黄色渗出液 比重 1 018 蛋白定量 30g L 白细胞计数在500 106 L以上 以淋巴细胞为主 腹水中腺苷脱氨酶 adenosinedeaminase ADA 活性升高 五 辅助检查 回盲部粘膜水肿与溃疡 回肠末端溃疡 增生与水肿 染色 六 诊断病史 症状 肠镜 化验或病理染色直接查见细菌或细菌培养阳性 或者有干酪坏死病灶的存在 诊断依据 1 青壮年患者有结核病史 特别是开放性肺结核患者出现消化道症状 2 有腹痛 腹泻 便秘等消化道症状及发热 盗汗等结核全身症状 3 腹部检查有右下腹压痛 局部肿块 或有不全性肠梗阻表现 4 腹膜结核时 腹壁柔韧感 腹水 腹块 腹水为渗出性 淋巴结细胞为主 腺苷脱氨酶 ADA 升高 T淋巴细胞释放 5 钡剂胃肠检查有肠蠕动增快 肠激惹征象 肠壁不规则锯齿样改变或不全性肠梗阻之表现 或者有肠粘连 散在钙化点 诊断依据 6 结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结核之论断 7 涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性 或PCR检测结核DNA阳性 8 PPD TB Ab 9 对不典型病例诊断有困难时可行抗结核治疗试验 给以充分的抗结核治疗4周观察治疗效果 诊断依据 1 Crohn病2 结肠癌3 阿米巴性结肠炎4 腹型恶性淋巴瘤5 溃疡性结肠炎 七 鉴别诊断 1 Crohn病 1 Crohn病病程更长 病程中有缓解和复发交替出现 发热 盗汗等症状不如肠结核明显 2 无肠外结核的表现 结核菌素试验呈阴性 3 X线检查病变以回肠末端为主 有多段肠曲受累时病变之间肠曲正常 4 肠梗阻 粪瘘等并发症比肠结核更为常见 5 结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡 或者见铺路石样改变 病变之间粘膜正常 本病可见非干酪性的肉芽肿 结核杆菌阴性 6 抗结核治疗无效 回盲部糜烂 溃疡 水肿及息肉形成 经手术标本病理证实为克隆恩病 纵形溃疡和铺路石样改变 以及糜烂水肿等 2 溃疡性结肠炎 1 没有结核中毒症状 结核菌素试验呈阴性 2 粘液血便 脓血便极为常见 3 X线检查病变以左半结肠为主 但全结肠受累也很常见 4 肠梗阻 粪瘘等并发症比肠结核更为少见 5 结肠镜下粘膜改变主要为糜烂 溃疡和假息肉 溃疡较表浅和细小 6 抗结核治疗无效 溃疡性结肠炎 3 结肠癌 1 多见于40岁以上的中老年人 无肠外结核证据 95 累及左半结肠 尤其是乙状结肠和直肠 2 病程进展快 有明显消瘦及进行性贫血 但无结核中毒症状 3 腹块表面呈结节感 质地较硬 4 X线检查病变如果在回盲部 不累及回肠 病变范围较局限 主要为充盈缺损 肠梗阻更为常见 且出现较早 5 肠镜检查可发现肿瘤 组织活检可以确诊 结肠癌 4 阿米巴性结肠炎 1 有阿米巴病史 粪便为暗红色果酱样 含粘液及血 粪便中可找到阿米巴滋养体及包囊 2 X线检查无肠结核征象 3 肠镜检查可发现粘膜充血水肿 阿米巴性溃疡的特点是口小底大的烧瓶状溃疡 溃疡常呈卵圆形 底部覆盖以坏死组织 肠分泌物中可查见阿米巴滋养体 4 抗阿米巴治疗有效 阿米巴肠炎 5 腹型恶性淋巴瘤 1 本病以慢性腹泻为主要症状 很少有便秘 因此与溃疡型肠结核应注意区别 2 常伴有肝脾肿大 并同时伴有腹腔淋巴结肿大 肿大的淋巴结中无干酪坏死及钙化灶发生 3 骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断 R S细胞 4 结肠镜下观察及活组织检查可以区别 5 抗结核治疗无效 腹型恶性淋巴瘤 腹型恶性淋巴瘤 以腹水为主与以下疾病鉴别 腹腔恶性肿瘤转移肝硬化腹水结缔组织病Budd Chiari综合征缩窄性心包炎Meigs综合征 八 并发症1 肠梗阻2 肠穿孔3 艾滋病 感染HIV 可导致隐源性结核感染的恶化或再感染而发生活动性结核病 反之结核菌可促进HIV病毒增殖 加速AIDS病的发展 九 治疗 1 一般治疗休息 营养2 抗结核治疗3 对症治疗腹痛 腹泻 腹水 贫血 4 手术治疗 梗阻 穿孔 异烟肼300mg d口服 利福平0 45 0 6g d口