可弯曲支气管镜麻醉与镇静.ppt

Loading 可弯曲支气管镜麻醉与镇静 第一一三医院呼吸与重症医学科李永华 Diagram 无应激freestress 微创手术 介入治疗 追求四无 无痛freepain 无风险freerisk 无后遗症freeresiduals 主要内容 常用镇静药物镇静评估镇静监护 Diagram 局部麻醉 2 利多卡因溶液作咽部或鼻腔喷雾麻醉 2 利多卡因超声雾化吸入然后经纤支镜滴入 经环甲膜穿刺注入2 利多卡因5ml左右 局部麻醉 局部麻醉 局部麻醉 局部麻醉 局部麻醉 环甲膜穿刺术 局部麻醉 局部麻醉 Diagram 诊断性可弯曲支气管镜应用指南 2008年版 以下简称指南 在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的 纤维支气管镜 可弯曲支气管镜 临床应用指南 草案 的基础上进行了修订及增补 支气管镜下的治疗领域涉及范围广 技术要求相对复杂 故此指南未涉及相关内容 BlockDiagram 指南 局部麻醉 行鼻部麻醉时 2 利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾 B 行咽喉部麻醉时 2 一4 的利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受 C 经支气管镜注入利多卡因时 应尽量减少其用量 成人利多卡因的总用量应限制在8 2mg kg B 一般应在2h后才可进食 饮水 以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸 C 主要内容 常用镇静药物镇静评估镇静监护 规范的镇静方案或医疗行为 充分评估患者的镇静需求 熟悉镇静药物的应用方法或方案 对镇静目标和镇静效果进行评估 规范化镇静 减轻应激反应 Addyourtext 缓解紧张焦虑及躁动 Addyourtext 提高诊疗操作的耐受能力 安全舒适 常用镇静药物 Diagram 选择性阻断脑干网状上行激活系统 拟似或促进GABA作用 加强大脑皮质的抑制过程 镇静药物机制 作用在脑干的蓝斑处大量的a2AR受体 产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果 Diagram 理想镇静药物 半衰期短 无蓄积镇静作用强 起效快剂量 效应可预测 作用时间短停药后能迅速恢复 代谢方式不依赖肝肾功能无药物蓄积作用 对呼吸 循环影响小 一定的镇痛作用 BlockDiagram RelatedDocuments 苯二氮卓类 产生剂量相关的催眠抗焦虑和顺行性遗忘作用 无镇痛作用 存在较大的个体差异 RelatedDocuments 苯二氮卓类 负荷剂量可引起血压下降 药物蓄积或诱导耐药产生 反常的精神作用 咪唑安定 midazolam 常用苯二氮卓类药 氯羟安定 lorazepam 安定 diazepam 咪唑安定 Midazolam 8 氮 6 2 氟苯 1 甲基 4H 咪座 1 5 a 1 4 苯丙二氮卓 Diagram 咪唑安定 1982年用于临床 1973年首先合成 半衰期短 1 5 2 5小时 适于手术和ICU镇静 咪唑安定 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 小剂量即可产生 咪唑安定 易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用 效果更好 显著降低费用 咪唑安定 咪唑安定 异丙酚 最佳组合 协同作用 费用减低 减少异丙酚用量50 安全性更高 用法 咪唑0 1mg Kg诱导 1分半钟后异丙酚1 2mg Kg静推 之后咪唑0 1mg Kg hr 异丙酚1 2mg Kg hr同时维持静点 Diagram 药品名称 右美托咪定 dexmedetomidine DEX 是一种新型高选择性a2肾上腺素能受体激动剂 具有镇静 镇痛和抗焦虑作用 通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管 脏器的a2肾上腺素能受体 降低交感神经活性 国际麻醉学与复苏杂志 2007 06 540 543 最安全的镇静药 作用在脑干的蓝斑处大量的a2AR受体产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果作用在脊髓水平a2AR受体 产生镇痛的作用 通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管 脏器的a2AR 降低交感神经活性 35 右美托咪定 临床常见不良反应 减少或停止本品输注 加快补液 抬高下肢 使用升压药 阿托品治疗 右美托咪定 临床常见不良反应 降低负荷输注速度 通常不需要治疗 发生在给负荷剂量期间 右美托咪定慎用于 1 2 3 4 5 高龄病人 小儿 缺乏研究资料 低血容量 传导障碍 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 肝肾功能不全 糖尿病或慢性高血压 ClicktoeditMastertitlestyle 对急性躁动病人可以使用咪唑安定 安定或丙泊酚来获得快速的镇静 C级 需要快速苏醒的镇静 可选择丙泊酚 B级 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 A级 推荐意见 镇静监测 三种镇静评分表 1级病人焦虑 烦躁不安 2级病人合作 清醒入睡 3级病人仅对指令有反应 4级病人入睡 轻叩眉间反应敏捷 5级病人入睡 轻叩眉间反应迟钝 6级深睡或麻醉状态 BritishJournalofIntensiveCare 1992 516 肌肉运动评分法 MAAS OAA S评分标准 Clicktoedittitlestyle 低血压认知功能受损免疫抑制 心动过缓循环抑制呼吸抑制 静脉充血医疗费用上升 将 波段的相位锁定 将能量从 能量中减除 并表示为0 30Hz波段双波谱密度的比率 最后得出的一个量化指标 0 100 计算各个频率段波幅的平方和 即能量 以0 30Hz为横坐标 以脑电功率为纵坐标 构成每单元的脑电功率谱 双频指数 属于频域分析 通过快速傅立叶转换技术将脑电波分解为多个不同频率 波幅和位相的标准正弦波 BIS值代表状态85 100正常状态65 85镇静状态40 65麻醉状态 40呈现爆发抑制0完全无脑电活动状态 大脑皮层抑制 双频指数 病人状态指数 PatientStateIndex PSI BIS与PSI读数的意义 BIS与PSI读数的意义 一研究中 病人进入无反应状态的BIS为66 PSI为55 而进入有反应状态的BIS为79 PSI为77 两者均有很大的差异 结论示PSI与BIS对于个体意识状态的监测均有不足 PSI目前还是临床上较新的镇静深度监测方法 虽然PSI与BIS均自脑电图中采集信号进行分析 但就已有的文献来看 PSI在临床监测中较BIS更稳定 而有关PSI的优缺点 还有待进一步的研究 听觉诱发电位指数 AuditoryEvokedPotentialIndex AEPindex ClicktoeditMastertitlestyle 应个体化制定病人的镇静目标 及时评估镇静效果 C级 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估 B级 在有条件的情况下可采用客观的评估方法 E级 推荐意见 镇静治疗对病人各器官功能的影响是医生必须重视的问题之一 镇静治疗中器官功能的监测与保护 实施镇静 镇痛治疗过程中应对病人进行严密监测 达到最好的个体化治疗效果 最小的毒副作用和最佳的效价比 Clicktoedittitlestyle 呼吸功能影响