04 普胸外科手术麻醉.ppt

普胸外科手术麻醉 胸外科医生的视角 DepartmentofThoracicSurgeryShanghaiChestHospital Aug 2010 ShanghaiChestHospital 为谁上麻醉 为稻粱谋 为外科医生 为麻醉学 为病人 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 知难而退知难而进知难而退 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估 ASC AHA围术期心脏风险等级 心肌梗塞 充血性心衰 心源性死亡 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估 ASC AHA围术期心脏风险等级 心肌梗塞 充血性心衰 心源性死亡 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估 ASC AHA围术期心脏风险等级 心肌梗塞 充血性心衰 心源性死亡 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估 ASC AHA围术期心脏风险等级 心肌梗塞 充血性心衰 心源性死亡 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估 ASC AHA围术期心脏风险等级 心肌梗塞 充血性心衰 心源性死亡 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 心肺功能及手术风险评估 非心脏胸部手术心血管风险评估 ASC AHA围术期心脏风险等级 心肌梗塞 充血性心衰 心源性死亡 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 心肺功能及手术风险评估 胸部手术呼吸功能评估 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 心肺功能及手术风险评估 胸部手术呼吸功能评估 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症1 Juhl公式 预测术后肺功能 术前肺功能 1 S 5 26 100 S代表切除的支气管肺单位 每个楔形切除的肺组织按1个支气管肺单位计算 左右肺下叶各占5个肺单位 右中叶占2个肺单位 右上叶占3个肺单位 左上叶占4个肺单位2 Markos公式 预测术后肺功能 术前肺功能 1 切除肺组织所占的功能比例 局部肺功能比例由放射性核素肺灌注扫描试验 3 Ali公式 预测术后肺功能 术前的肺功能 1 A B f k A为被切除的肺段数 B为术侧总段数 f为术侧肺灌注占总肺灌注的百分比 k为校正系数1 27 此校正系数是为了排除由于手术早期创伤等所致的降低 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 心肺功能及手术风险评估 胸部手术呼吸功能评估 预测术后肺功能比常规肺功能更好预测术后并发症48例肺切除病人 均因常规肺功能检查发现中等程度肺功能减退 而加行放射性核素肺灌注扫描试验 按Ali公式计算结果 PPOFEV1c 0 8L PPOFEV1 c 60 PPODLCOc 50 三项中 1项都不符合者 术后无一发生心肺并发症 0 符合1项者 35 7 发生术后心肺并发症符合2项以上者 83 3 发生术后心肺并发症 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉前 镇痛方式术后镇痛术中镇痛术前镇痛 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 麻醉深度麻醉医生 外科医生 病人的情况 利己利人 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 麻醉深度指标肌松程度神经反射循环参数靶控 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 呼吸的控制维持生命手术操作 VATSvs 开放手术 保护性肺通气 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 呼吸的控制气道压力与术后急性肺损伤 ALI UniversityHospitalofGeneva 879例肺切除术TotalincidenceofALIwas4 2 n 37 PrimaryALI27例 Mortality26 ALI独立预测因素 highintraoperativeventilatorypressureindex OR 3 5 excessivefluidinfusion OR 2 9 pneumonectomy OR 2 8 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 呼吸的控制保护性肺通气策略 定压通气高频率低容量CPAP iNOS 气管插管到位 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 循环的维持维持生命保护内环境急性肺损伤 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 循环的维持围术期输液量与术后急性肺损伤 ALI MemorialSloan KetteringCancerCenter1 428例肺癌手术术后ALI76例 5 3 死亡率25 ALI独立预测因素increasedperioperativefluidadministration OR1 2 500ml decreasedpostoperativepredictedlungfunction Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 围术期容量管理策略 麻醉诱导期低血压的预防对心肺功能良好的肺切除术老年患者限制液体 小剂量缩血管药物麻醉诱导期扩容不增加肺水肿风险更有利于组织灌注 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 围术期容量管理策略 麻醉诱导期低血压的预防对心肺功能良好的肺切除术患者正常容量 限制容量均能良好维持循环和氧供大容量 循环亢进 肺水肿 氧合功能障碍 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 循环的维持围术期容量管理策略 6 10ml kg hr基础需要量 术中丧失量 第三间隙失水量 循环稳定所需的前负荷 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 需要多少监护仪器 麻醉意外的最常见原因 人为因素仪器故障BrodskyJB StanfordUniversity不是Lackofknowledge而是Failuretoapplyexistingknowledge Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 需要多少监护仪器 Themorethebetter Themoretheworse 分散注意力虚假安全感监护监护仪浪费时间附加风险 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 需要多少监护仪器 TheAustralianIncidentMonitoringStudy2000例麻醉意外监护仪发现50 半数不能依靠监护仪 SpO227 CO224 ECG19 BP12 Circuitpressure8 其它 1 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 观察指标基本生命体征 心律血压呼吸体温 Aug 2010 ShanghaiChestHospital 麻醉中 观察指标必需的仪器设备 按顺序听诊