肺栓塞医学课件.ppt

肺栓塞 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 2010年 1 基本概念2 临床表现及辅助检查3 诊断与评估4 治疗5 预防 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 常见栓子 血栓栓塞 最常见 脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞肿瘤栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 占肺栓塞的绝大多数 是最常见的肺栓塞类型 通常所称的PE即指PTE 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 是引起PTE的主要血栓来源 DVT多发于下肢或者骨盆深静脉 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支 PTE常为DVT的合并症 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联 是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现 因此统称为VTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 为肺栓塞后 如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 临床表现 症状 缺乏特异性主要取决于栓子的大小 数量 栓塞的部位及患者是否存在心 肺等器官的基础疾病 较小栓子可能无任何临床症状 较大栓子可引起呼吸困难 紫绀 昏厥 猝死等 有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 肺梗死三联征 表现为 胸痛 为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 咯血 呼吸困难 体征 呼吸系统 呼吸频率 20次 分 干湿啰音 循环系统 心率加快 超过90次 分 血压下降及发绀 右心负荷增加 颈静脉充盈或异常搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进 三尖瓣区收缩期杂音 右心衰体征下肢周径较对侧增加超过1cm 或下肢静脉曲张 1 心电图 大多数病例表现有非特异性心电图异常 V1 V4导联T波改变和ST段异常I导联S波加深 III导联出现Q波及T波倒置完全或不完全右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位 2 胸部X线 多有异常表现 但缺乏特异性 肺血管纹理变细 稀疏或消失肺野透亮度增加尖端指向肺门的锲形阴影 肺不张右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段隆起以及右心室增大患侧膈肌抬高 或少中量胸腔积液 3 动脉血气分析 诊断APTE的筛选性指标特点为低氧血症 低碳酸血症 肺泡动脉血氧分压差 P A a O2 增大及呼吸性碱中毒 约20 确诊为APTE的患者血气分析结果正常 4 血浆D 二聚体 纤维蛋白溶解后的特异性降解产物 血栓 手术 外伤和急性心肌梗死时均可出现纤溶过程特异度低 40 43 但敏感度高达92 100 血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除APT 若低于500 g L可排除APTE 高度可疑APTE的患者 需进行CT肺动脉造影等重要评价检查 5 超声心动图 直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓 但阳性率低 间接征象多是右心负荷过重的表现 如右心室壁局部运动幅度降低 右心室和 或 右心房扩大 三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常 肺动脉干增宽等 6 CT肺动脉造影 CTPA CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术 敏感性为90 特异性为78 100 其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差 低危患者如果CT结果正常 即可排除高危的患者 CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞 如CT显示段或段以上血栓 能确诊PTE 但对可疑亚段或以远血栓 则需进一步结合下肢静脉超声 肺动脉造影等检查明确诊断 5 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的 金标准 其敏感性为98 特异性为95 98 直接征象 肺动脉内造影剂充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象 肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 在其他检查难以肯定诊断时 如无禁忌证 应果断进行造影检查 6 下肢深静脉检查 90 PTE患者栓子来源于下肢DVT 70 PTE患者合并DVT 对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成 加压静脉超声成像 compressionvenousultrasonography CUS 检查 即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象 CUS诊断近端血栓的敏感性为90 特异性为95 评估 大面积肺栓塞 massivepulmonaryembolism 是指肺栓塞2个肺叶或以上 或小于2个肺叶伴血压下降 体循环收缩压 90mmHg 或下降超过40mmHg 5分钟 非大面积PTE 不符合大面积PTE 无右心功能减退表现肺栓塞次大面积肺栓塞 submassivepulmonaryembolism 是指肺栓塞导致右室功能减退 评估 一 一般处理 绝对卧床 保持大便通畅 适当镇静 止痛呼吸支持 吸氧 机械通气循环支持 对于出现右心功能不全 心排血量下降 但血压尚正常的病例 可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 若出现血压下降 可增大剂量或使用其它血管加压药物 如间羟胺 肾上腺素等 二 溶栓治疗 主要适用于 大面积PTE 血流动力学不稳定 对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓 溶栓治疗宜高度个体化 溶栓的时间窗一般定为14天以内 但鉴于可能存在血栓的动态形成过程 对溶栓的时间窗不作严格规定 1 适应证 1 2个肺叶以上的大块PTE者 2 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要流动力学有改变者 3 并发休克和体循环低灌注 如低血压 乳酸酸中毒和 或 心排量下降 者 4 原有心肺疾病的次大块引起循环衰竭者 5 有呼吸窘迫症状 包括呼吸频率增加 动脉血氧饱和度下降等 的PTE患者 6 栓后出现窦性心动过速的患者 2 禁忌证 1 绝对禁忌证 活动性内出血 有自发性颅内出血或有出血性卒中病史 2 相对禁忌证 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血件卒中 10d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的蓖度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 ll0mmHg 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100X109 L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能小全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病 动脉瘤 左心房血栓 年龄 75岁 临床常用溶栓药物及用法 临床上常用的溶栓物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA推荐优先选用 溶栓效果相仿 临床上可根据条件选用 rtPA可能对血栓有较快的溶解作用尿激酶治疗APTE的用法为 20000IU kg 2h静脉滴注 rtPA50 100mg持续静脉滴注无需负荷量 溶栓时间窗 APTE起病48h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效 对于有症状的APTE患者在6 14d内行溶栓治疗仍有一定作用 溶栓治疗结束后 应每2 4h测定一次凝血酶原时间 PT 或活化部分凝血激酶时间 APTT 当其水平低于正常值的2倍时 即应重新开始规范的肝素治疗 溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察 评估溶栓疗效 三 抗凝治疗 临床疑诊PTE时 即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗 治疗前应测定基础APTT PT及血常规 禁忌证 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压等 对于确诊的PTE病例 大部分禁忌证属相对禁忌证 肝素的推荐用法 予2000 5000IU或按80IU kg h 静注 继之以18IU kg h 持续静滴 需检测凝血象及血小板 血小板计数 100 109 L 应停用肝素 一般在停用肝素后10天内血小板开始逐渐恢复 低分子肝素 LMWH 的推荐用法 低分子肝素引起出血和HIT的发生率低 根据体重给药 每日1 2次 皮下注射 疗程长于7天时 须开始每隔2 3天检查血小板计数 肾功能不全慎用或减量应用 至少应用5天 直到临床情况平稳 对大面积PTE 肝素须用至约10天或更长 华法林 在肝素 低分子肝素开始应用后的第1 3天内加用口服抗凝剂华法林 初始剂量为3 0 5 0mg d 由于华法林需要数天才能发挥全部作用 因此与肝素需至少重叠应用4天 当连续2天测定的国际标准化比率 INR 达到2 5 2 0 3 0 时 或PT延长至1 5 2 5倍时 即可停止使用肝素 低分子肝素 单独口服华法林治疗 应根据INR或PT调节华法林的剂量 在达到治疗水平前 应每日测定INR 每周监测2 3次 以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少 若行长期治疗 约每4周测定INR并调整华法林剂量1次 抗凝治疗的持续时间因人而异 一般口服华法林的疗程至少为3个月 四 介入治疗 适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并以下者 溶栓和抗凝治疗禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效 缺乏手术条件 可以使用导管