肌松药医学课件.ppt

肌松药的临床应用 肌松药的历史 1516年 PeterMartyrd Anghera记载了箭毒 1811年 Bancraft等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死 1857 1866年 Bernard证明箭毒作用于运动神经系统 1937年 Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩 肌松药是全麻中最重要的辅助用药 1 麻醉诱导时 有利于作气管内插管 2 麻醉期间可使病人在浅麻醉下保持良好肌松 有利于手术操作 避免深麻醉对病人的不良影响 3 和其它全麻药合用时 可减少其它麻醉药的剂量 概述 肌松药的作用原理及分类肌松药的作用原理 去极化肌松药 分子结构与乙酰胆碱相似 与运动终板上的胆碱能受体结合 引起运动终板持续性去极化 使运动终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应 临床特点 持续性去极化 肌颤 双相阻滞 非去极化肌松药 竞争性阻滞乙酰胆碱与胆碱能受体结合 使肌肉松驰 临床特点 占据受体 无肌颤 抗胆碱酯酶药可拮抗 肌松药的临床药理 分类按阻滞性质 去极化阻滞 琥珀胆碱 和非去极化阻滞 按化学结构 对非去极化肌松药 甾类和苄异喹晽类 按起效时间 超短时 短时 中时和长时效肌松药 使用肌松药的适应证 气管内插管的麻醉诱导全麻期间维持良好肌松危重病人行机械通气时辅助低温麻醉防止寒颤控制肌肉痉挛 肌松药的临床使用原则 肌松药无镇痛和麻醉作用 临床上不能单独使用 必须合用全麻药加强呼吸管理 必须有作辅助呼吸或控制呼吸的条件合理选用肌松药合理掌握用药剂量 以最小有效剂量为原则掌握肌松的规律 加强术中监测 肌松药的不良反应 心血管系统神经节阻滞 低血压 筒箭毒组胺释放 低血压 呼吸道分泌物加 支气管收缩 心动过速 阿曲库胺心脏毒碱样受体阻滞 心率增快抗迷走作用 只限于心脏 肠道 血管在高浓度时出现 三碘季胺酚去极化肌松药兴奋胆碱受体作用 包括兴奋交感神经节 付交感神经节 N RCNS 影响轻微 小剂量睡眠 大量兴奋 影响肌松药作用的因素 影响肌松药的药代动力学 分布容积的改变 血浆蛋白 细胞外液量消除因素改变 肾功能不良 肝功能不良 非典型假性胆碱脂酶水 电解质酸碱平衡 低温年龄神经肌肉疾病 1 重症肌无力 去极化肌松药不敏感 非去极化肌松药十分敏感 2 肌强直综合症 去极化肌松药十分敏感 非去极化肌松药反应正常 但易发生呼吸抑制 3 肌无力综合症 去极化肌松药十分敏感 非去极化肌松药十分敏感 4 家族性周期性麻痹的病人 低钾血症 避免使用肌松药 高钾血症 禁用司可林 5 上或下运动神经元损害的疾病去极化肌松药敏感 可造成严重的高钾血症 非去极化肌松药敏感 作用增强 影响肌松药作用的因素 影响肌松药的药效动力学 假性胆碱脂酶异常 1 数量减少2 活性降低3 质量改变正常的假性胆碱脂酶 人群中占有96 非典型假性胆碱脂酶 不能分解司可林 药物相互作用 吸入全麻药 在达到一定的麻醉深度时即可产生肌松作用 增强肌松药作用最强的 异氟醚安氟醚增强肌松药作用最弱的 笑气局麻药 增强肌松药的作用 抗心律失常药 增强肌松药的作用 抗生素 大多数都能增强肌松药的作用 多粘菌素阻滞神经肌肉接头作用是抗生素中最强的一种 对抗生素增强肌松药作用所致的阻滞延长 最好是人工通气让其自然恢复 其它 抗惊厥药 精神病药 镁剂 钙剂 肌松药的联合使用 琥珀胆碱 特点 起效迅速 至今还没有药物可以取代 缺点 无满意的拮抗药 反复静注易产生II相阻滞 引起肌纤维成束收缩 术后高眼压 颅内压 胃内压和肌痛 在烧伤 严重软组织损伤 去神经支配 严重感染和破伤风等病人中 使用琥珀胆碱易引起高血钾 甚至心脏骤停 维库溴铵 药代和药效 对心血管系统影响小 几乎没有副作用 目前最常用 可安全用于肾功能衰竭病人 主要在肝脏代谢和排泄 阿曲库铵及顺式阿曲库铵 特点 属于苄异喹啉类 在体内代谢和消除 不依赖肝肾功能 通过hofmann消除 罗库溴铵 潘库溴铵和派库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵和瑞库溴铵 阿曲库铵 顺式阿曲库铵和美维松 联合使用肌松药 联合使用肌松药的原则 先使用短时效肌松药 后使用长时效肌松药非去极化肌松药复合使用的临床意义 协同作用 使肌松药作用明显增加 减少肌松药用量 降低不良反应 减少组胺释放和心血管系统的影响 加快药物起效时间 降低病人的医疗费用 因有些肌松药合用 可降低用药量 肌松药的拮抗 拮抗非去极化肌松药 量 效关系 用抗胆碱脂酶药来拮抗非去极化肌松药的作用时 其拮抗曲线呈 S 型抗胆碱脂酶药的极限药量 新斯的明0 07mg kg吡啶斯的明0 28mg kg腾喜龙 依酚氯胺 1mg kgOrg25969 与肌松药形成化学螯合 1 1 与抗胆碱能药合用 必需合用阿托品0 01 0 02mg kg 次最大量1 2mg格隆溴胺0 2mg新斯的明1mg 钾通道阻滞剂 4 氨基吡啶延长神经的去极化作用 增加神经内钙离子浓度 增加乙酰胆碱释放和延长释放时间 拮抗时机 肌张力没有恢复前 不能使用拮抗药 肌松药作用开始消退 自主呼吸出现 用药后一般需等待15 30分钟 才能达到最大拮抗效果 拮抗药物的选择 注意各个药物的起效时间 极限药量 老年人应用抗胆碱脂酶药应谨慎 拮抗去极化肌松药 I相阻滞 司可林最初引起的终板持续性的去极化阻滞 去极化阻滞 II相阻滞 持续 大量 长时间的使用司可林引起神经肌肉阻滞的性质从去极化变为非去极化阻滞 双相阻滞或脱敏感阻滞 I相阻滞 无拮抗药处理 人工通气让其自然恢复 II相阻滞 用抗胆碱脂酶药拮抗非典型假性胆碱酯酶 新鲜血 胆碱酯酶 神经肌肉传递功能的监测 神经肌肉传递功能的监测 目的 合理使用肌松药正确使用拮抗药最可靠 最安全 最佳的方法 神经刺激器临床主要用于麻醉期间的病人 术后未清醒的病人 单刺激 特点 需对照值刺激条件不变 常用0 1Hz监测肌松药的起效时间 恢复时间 作用强度 灵敏度差 监测范围有限 临床应用 肌颤抑制 90 气管内插管腹部手术肌颤恢复到25 拮抗非去极化肌松药的作用 可使用拮抗剂 强直刺激 特点 20 50Hz 持续刺激 肌肉强直收缩 频率越大 时间越长 肌肉发生易化和衰减的现象也越明显 易化和衰减现象可鉴别肌松药的阻滞性质和程度 去极化阻滞 无易化及衰减 非去极化阻滞 有易化及衰减 强直刺激的临床应用 鉴别阻滞性质及程度强直刺激后有无易化及衰减 评定术后残余肌松作用强直刺激用50Hz 5 无衰减现象 随意肌张力恢复的指标 四个成串刺激 TOF 定义 4个刺激频率为2Hz间隔0 5S的单刺激组成一串刺激优点 不需对照值 可用于清醒的病人特点 神经肌肉传递功能正常时 未用肌松药时 四个肌颤高度正常并相等 T1 T2 T3 T4 TOF 特点 去极化肌松药无衰减现象 T4 T1 0 9或 1脱敏感阻滞时 T4 T1比值变小 出现衰减现象 T4 T1 0 7可能发生II相阻滞 T4 T1 0 5确诊发生II相阻滞 TOF 特点 非去极化肌松药有衰减现象 T4 T1 1随着阻滞加深 T4 T3 T2 T1依次消失 随着阻滞消退 T1 T2 T3 T4依次出现 特点 非去极化肌松药T4消失 相当于单刺激肌颤抑制75 T3消失 相当于单刺激肌颤抑制80 T2消失 相当于单刺激肌颤抑制90 T1消失 相当于单刺激肌颤抑制100 TOF的临床应用 麻醉期间 保持T1 T2可满足腹部外科手术的肌松要求 使用拮抗药的时机T1 T2恢复 可使用拮抗剂T1 T2 T3 T4均恢复 使用拮抗剂 一般在10分钟内肌张力可充分恢复 评定术后残余肌松的作用 T4 T1 0 6 抬头试验可达3 T4 T1 0 75 抬头试验可达5 临床提示 肌张力已充分恢复 可以气管内拔管 目前认为 T4 T1 0 9 咽肌的正常功能仍未恢复 对缺氧的调节功能还是不足 强直刺激后单刺激的肌颤计数 PTC 强直刺激 50Hz 持续5 后 间隔3 再给予1Hz单刺激 非去极化肌松药完全抑制了肌颤 可用PTC来进一步估计阻滞的程度 PTC 0 完全抑制了膈肌的活动 PTC 2 3