老年AKI的治疗策略.ppt

老年AKI的治疗策略 老年人 theelderly 主观概念实足年龄不一定反映出生理和健康状态医学文献年龄限定不完全统一发展中国家或地区 60岁以上发达国家或地区 65岁以上 人口老龄化的挑战 不同年龄组急性肾衰竭的发病率 HegartyJetal QJM2005 98 661 666 AKI的病理生理改变 细胞水平 ARF的RIFLE分级诊断标准2002 SCreat serumcreatinine UO urineoutput BellomoR Criticalcareclinics2005 21 2 223 237 3个级别 危险损伤衰竭 2个预后级别 肾功能丧失终末期肾病 老年AKI的危险因素 年龄相关系统退行性改变 肾脏血管的改变 肾小管功能的减退以及损伤后修复能力下降等潜在脱水状态 对容量丢失耐受性差脓毒血症 炎症反应放大 感染易感性增加以及潜在感染灶可能性大并发疾病 如慢性肾脏病 糖尿病 高血压 动脉粥样硬化 心功能不全 老年AKI的危险因素 心肾综合征 心脏和肾脏的病理生理改变可相互影响药物治疗相关毒性 NSAID 肾毒性抗生素 ACEI 袢利尿剂造影剂肾损伤 如心导管植入术的放射性造影剂手术相关因素 手术期的病理生理改变及医源性事件 老年AKI病因分类 老年AKI的诊断 是否存在AKI的危险因素有无血容量不足 使用肾毒性药物等诱因病因不明确的患者需通过影像学检查了解肾脏大小 形态 有无尿路结石及梗阻 老年男性患者需行直肠指诊和前列腺超声检查 老年患者应注意肿瘤的排查临床高度怀疑合并系统性疾病 如小血管炎 急进性肾炎等 可行肾穿刺活检以明确诊断 老年AKI诊断存在的问题 肌酐水平增高的变化不显著且远滞后于肾小球滤过率的下降患者极少每天检测血肌酐水平变化尿量缺乏可信的监测装置难以区分肾前性 肾实质性因素 同一致病因素可导致不同类型的AKI 估计GFR ml min 估计GFR 血清肌酐 血清肌酐 mmol L 年龄 KampmannJetal ActaMedScand1974 196 517 20 老年AKI的治疗 老年患者肾脏功能常恢复缓慢或不能完全恢复一旦AKI诊断建立 阻止肾功能的进一步减退以及避免其它肾损伤因素是治疗的关键年龄本身不是影响预后的主要因素 不应该因高龄影响治疗方案的选择 老年AKI的透析指征 老年AKI患者 当少尿或无尿2天以上 伴下列情况之一时应考虑急诊透析 血清钾 6 5mmol L血肌酐 530 mol L或血尿素氮 28mmol L水钠潴留明显 如水肿 高血压 心功能衰竭 肺水肿等代谢性酸中毒 CO2AP 13 5mmol L出现尿毒症其它症状 老年AKI血液净化治疗 开始血液净化前应明确的问题血液净化模式血管途径抗凝方法肾脏替代治疗的剂量 老年AKI血液净化方法的选择 血液透析 HD 血液滤过 HF 腹膜透析 CAPD 无需抗凝 更适用于出血或有出血倾向以及伴心脑血管疾病的患者 透析方式 间断性 心血管稳定性差 耗氧量增加 易导致失衡综合征持续性 可以床边缓慢超滤 弥补了间断性透析的某些不足 已广泛用于重症及老年患者AKI的治疗新兴混合模式 持续缓慢低效透析 SLED CRRT的常用治疗模式 老年AKI的CRRT治疗 简便 对血液动力学影响小 失衡综合征发生风险减少可予静脉高营养治疗由于持续性抗凝药物的使用出血风险性增加 成本昂贵尚缺乏针对老年人群CRRT治疗的研究 老年AKI血液透析常见并发症 透析相关低血压高血压心绞痛心律失常出血神经系统并发症反应性精神异常 并发症的预防 对于血容量不足的患者 透析时应用生理盐水预充透析管路及透析器开始透析时给予预防性吸氧血流速度应逐渐增加至250ml min超滤不得过多 过快超滤率 500ml h严格控制液体入量 两次透析间期体重增加不超过2kg减少患者心理负担 MODSE的概念 老年多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly MODSE 是指老年人在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上 由某种因素激发 在短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时发生功能不全或衰竭的临床综合征 MODSE的危险因素 高龄 70岁慢性器官功能不全慢性支气管炎合并肺部感染营养状况不良免疫功能低下不合理用药及药物不良反应寒冷 AKI和MODSE AKI可诱发MODSEMODSE肾损害主要表现AKI肾灌注不足及毒素和炎性介质引起组织损伤肾功障碍MODSE出现急性肾衰竭时病死率显著增高 为90 5 MODSE伴发AKI的病因 肾前性因素 63 脱水 出血 感染 心衰 休克的低血容量 手术相关14 肾实质性因素 缺血 栓塞 肾毒性药物22 等导致肾实质炎症 坏死肾后性因素 结石 外压 膀胱尿储留等致尿路或肾内梗阻 少 密切监测尿量 血压 血尿素氮 肌酐 电解质 尿酸等尿量逐日减少常是老年慢性肾功衰竭先兆老年人肾衰前多发生心肺功能不全利尿药须在纠正低血容量后使用限液及胰岛素 葡萄糖 碳酸氢钠治疗高钾输入必要氨基酸可提高存活率 MODSE伴发AKI的诊断和治疗 少尿 无尿超过24 48小时 具备下列条件之一考虑采取肾脏替代治疗 1 尿素氮 28 56mmol L或每天上升9mmol L以上2 血肌酐 530 4 mol L3 血清钾 6mmol L4 严重代谢性酸中毒HCO3 10mmol L5 有液体储留或充血性心衰表现 MODSE肾脏替代治疗指征 MODSE伴AKI的肾脏替代治疗 稳定