缺血性卒中TIA分层管理.ppt

缺血性卒中 TIA分层管理 神内三2008 12 分层管理的目的 卒中危险分层是合理使用预防干预手段的基础 治疗阈值 不同程度的卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同 低危人群 通过医学教育使其保持健康状态可能足以预防卒中发生中危人群 需要生活方式干预或使用低强度的药物治疗 高危人群 使用高强度的药物治疗 才能降低患者卒中的风险 房颤缺血性卒中风险评估 CHADS2 CHADS2 近期充血性心力衰竭CHF1分高血压HP1分年龄 75岁AGE1分糖尿病DM1分脑卒中 TIA 系统性栓塞事件2分Stroke CHADS2 CHADS2 低危 0分中危 1 2分高危 3分CHADS2 1分华法令 房颤患者抗凝治疗指南 ACCP7 年龄危险因素建议75岁所有病人华法令 Chest2004 126 429 456 房颤抗凝治疗ACC AHA ESC2001版2006更新 华法令抗凝强度INR2 3 房扑同房颤 华法令卒中史 TIA 全身栓塞 2个以下因素 75岁 高血压 心衰 LVEF 35 糖尿病 阿司匹林325mg或华法令以下任意一个因素 65岁 女性 高血压 心衰 LVEF 35 糖尿病 CAG Circulation 2006 114 700 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 阵发性 持续性或永久性AF 判断卒中 血栓风险 中危年龄 65岁 无高危因素年龄 75岁 伴高血压 糖尿病或血管性疾病 低危年龄 65岁 无中危或高危因素 华法令抗凝治疗 考虑抗凝治疗或阿司匹林 如果无禁忌症 阿司匹林75 300mg d 华法令禁忌症 有 无 华法令治疗 INR2 5 2 0 3 0 当个体危险因素变化时 重新进行危险分层 1 2 高危缺血性卒中 TIA或血栓性事件史年龄 75岁 伴高血压 糖尿病或血管性疾病瓣膜病 心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据 非房颤缺血性卒中风险评估 theEssenStrokeRiskScore ESRS ESRS 危险因素或疾病分数年龄65 75岁1年龄 75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病 除外心肌梗死和房颤 1周围血管病1吸烟 正在吸烟或戒烟 5年 1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1总分0 9 ESRS 稳定的卒中 TIA0 2分低危门诊病人 3 6分中危 6分高危卒中急性期病人 3分低危 3分高危 ESRS ESRS是比较氯吡格雷和阿司匹林对心脑血管病患者预防缺血性卒中的CAPRIE研究所设计的 验证了ESRS在既往有缺血性卒中或TIA的门诊病人的有效性 ESRS ESRS 一年再发卒中的发生率 或联合心血管事件 随ESRS评分的增高而稳定增高 从ESRE0分时发生率1 82 2 41 增高到ESRS6分时发生率6 84 11 48 ESRS 在既往有缺血性卒中或TIA的门诊病人 ESRS可能很准确地对再发卒中和主要血管事件进行危险分层 对于高ESRS者 应该选择性地给予强化二级预防措施 ESRS ESRS和ABI对急性缺血性卒中病人的预测价值 德国85个神经卒中中心住院的急性缺血性卒中患者852例 显示结果急性缺血性卒中高危患者 ESRS 3分或病理性ABI 具有更高的再发卒中和心血管死亡事件 也有更高趋势的再发卒中事件 TIA风险评估 ABCD2 TIA风险评估的发展 卒中预后评估工具 SPI 1991 卒中预后评估工具 SPI 2000 加利福尼亚评分 CaliforniaScores 2000 ABCD评分 ABCDScores 2005 ABCD2评分 ABCD2Scores 2007 ABCD2 选取美国和英国多中心的2893例TIA患者 随机将其分为4个独立组 来比较加利福尼亚和ABCD2两种卒中预测法的有效性 结果显示 ABCD2显著提高对卒中危险的预测价值 Lancet 2007Jan27 369 9558 283 92 Links ABCD2 文章研究了TIA后2天内发生卒中的比率低危0 3分1 0 中危4 5分4 1 高危6 7分8 1 Lancet 2007Jan27 369 9558 283 92 Links ABCD2 比较加利福尼亚 ABCD和ABCD2评分系统对TIA后2d 7d 90d天发生卒中的危险概率ABCD2是最有效的评分预测系统HankeyCJ TheABCD CaliforniaandunifiedABCD2riskscorespredictedstrokewithin2 7 90daysafterTIA EBM 2007 12 88 ABCD2 项目评估标准分数年龄 A 60岁1分血压 B 140 90mmHg1分临床 C 一侧肢体无力2分不伴一侧无力的1分构音障碍持续时间 D1 60分钟2分10 59分钟1分糖尿病 D2 有1分总分0 7分 ABCD2 危险分层 低危0 3分中危4 5分高危6 7分备注 近期 3天 发生TIA患者的风险评估 如果稳定期 用ESRS评分 他汀类药物的分层 NCEP指南的发展史 ATPIII更新 FraminghamMRFITLRC CPPTCoronaryDrugProjectHelsinkiHeartStudyCLAS angio 1993 2001 HPSALLHAT LLTASCOT LLAPROSPERPROVEIT 1988 2004 NCEPATPII JAMA 1993 269 3015 3023NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497NCEPATPIII Circulation 2004 110 227 239 ATPIII 危险因素 吸烟高血压 BP 140 90mmHg或正在使用抗高血压药物 低HDL C 40mg dL 早发冠心病家族史 男性首发 55岁 女性 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 危险因素10年冠心病危险评估冠心病及 或冠心病等危症 20 2个以上危险因素10 20 0 1个危险因素 10 NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497 ATPIII 5 ATPIII 5 极高危病人 心血管疾病 1 多重危险因素 特别是糖尿病 2 严重及未得到很好控制的危险因素 特别是长期吸烟 3 代谢综合征的多重危险因素 特别是高甘油三酯 200mg dL 非 HDL C 130mg dL 伴有HDL C 40mg dL 4 急性冠脉综合征病人 中国血脂异常防治指南的危险分层 中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期390 419 中国血脂异常防治指南的危险分层 极高危病人 缺血性心血管疾病 CHD 1 急性冠脉综合征2 糖尿病 抗血小板的分层治疗 发生严重血管事件的风险 危险因素 无症状患者 一级 预防 处方 昂贵 药物的临界线 高危 4 每年 中危 2 4 每年 低危 2 每年 仅改变生活方式的临界线 2 4 动脉硬化血栓形成的危险 每年 有症状患者 二级 预防 哪种抗血小板治疗 危险因素 无症状患者 一级 预防 处方 昂贵 药物的临界线 中危 2 4 每年 2 4 动脉硬化血栓形成的危险 每年 有症状患者 二级 预防 阿司匹林卒中 MI PAD ATT 2002 无症状高危 ATT 2002 哪种抗血小板治疗 危险因素 无症状患者 一级 预防 处方 昂贵 药物的临界线 中危 2 4 每年 2 4 动脉硬化血栓形成的危险 每年 有症状患者 二级 预防 阿司匹林卒中 MI PAD ATT 2002 无症状高危 ATT 2002 氯吡格雷卒中 MI PAD CAPRIE 1998 氯吡格雷 阿司匹林ACS 支架 CURE CLA