慢性肾衰竭患者经皮冠状动脉介入治疗后血管并发症的临床研究.doc

慢性肾衰竭患者经皮冠状动脉介入治疗后血管并发症的临床研究?348?1生第11卷簦期JClinNephrol,August2011,Vo1.11,No.8慢性肾衰竭患者经皮冠状动脉介入治疗后血管并发症的临床研究王廉一李文歌李丽娜马雪静崔建史晓虎【摘要】目的探讨慢性肾衰竭(CI)合并冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后穿刺部位血管并发症的影响因素.方法在2977例接受PCI治疗的冠心病患者中,其中CRF患者53例,肾功能正常患者2924例,比较2组穿刺部位血管并发症的发生率.在CRF患者中,按有,无穿刺部位血管并发症分为2组,比较2组性别,年龄,体质量指数,穿刺人路,冠状动脉受累血管数,植入支架数,接受急诊治疗,心力衰竭,肾衰竭,高血压,糖尿病及外周血管病变等因素.结果CRF患者PCI术后穿刺部位血管并发症发生率高于肾功能正常患者(20.75比1.53,P<O.叭).在CRF患者中,穿刺部位血管并发症的发生主要与患者心功能水平,终末期肾衰竭有关.结论心功能不全,重度肾衰竭是CRF合并冠心病患者PCI治疗后易发生血管并发症的主要原因.【关键词】肾衰竭,慢性;冠心病;手术后并发症VLseularcomplicationsalterpercutaneouscoronaryinterventioninchronicrenalfailurepatientswANGLian-yi,LJWen-ge,LJLi-na,eta1.HeartCenter,FirstHospitalofTsinghuaUniversity,Beijing100016,ChinaAbstractObjectiveToinvestigatethecharacteristicsofvascularcomplicationsafterpercutaneouscoronaryintervention(PCI)inchronicrenalfailure(CRF)patientswithcoronaryarterydisease,MethodsAretrospectivestudywasperformedon2977patientswhoreceivedPCI.Amongthem.53patientswithand2924patientswithoutCRFwerecomparedfortheprevalenceofvascularcomplication.A11patientswithCRFweredividedintotwogroupsregardingtheprevalenceofvascularcomplication.Multi-variableswereinvestigatedtoexploreriskfactorsforvascularcomplications.Re-suitsIncidenceofvascularcomplicationafterPC1wassignificantlyhigherinCRFpatientsthaninthosewithoutCRF(20.75VS.1.53,P<O.o1).TheprevalenceofvascularcomplicationwasrelatedtocardiacfunctionandkidneyfunctioninCRFpatients.ConclusionsCRFpatientsaremorelikelytodevelopvascularcomplicationafterPCI,especiallyinthosewithchronicheartfailureandend-stagerenalfailure.KeywordsKidneyfailure,chronic;Coronaryarterydisease;Postoperativecomplication慢性肾衰竭(CRF)患者多数合并高血压,糖尿病等冠心病危险因素,冠心病的患病率较高,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病的最有效的手段之一.穿刺部位的血管并发症是PCI治疗后常见并发症之一,本研究旨在探讨CRF患者PCI治疗后穿刺部位血管并发症的发生率及其发生的相关因素,为CRF患者的PCI治疗提供临床指导.DOI:10.3969/j.issrL16712390.2011.08.005作者单位:100016北京,清华大学第一附属医院心脏中心(王廉一,李丽娜,马雪静,崔建);中日友好医院肾内科(李文歌,史晓虎)通讯作者:李文歌,E-mail:wengelee2002yahoo.coin资料与方法?论着?一,研究对象与分组收集2003年11月至2010年12月在我院住院接受PCI治疗的2977例冠心病患者的临床资料,其中CRF患者53例,肾功能正常患者2924例.以当次冠状动脉造影及PCI治疗前的血肌酐水平为依据,通过简化肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式,估算肾小球滤过率,将肾功能不全患者分为慢性肾脏病(CKD)34期和CKD5期1,均排除急性肾衰竭.按照是否出现PCI治疗后穿刺部位血管并发症临床肾脏病杂志2011年8月第11卷第8期JClinNephrol,August2011,Vo1.11,No.8(局部出现5cnl以上的血肿;动一静脉内瘘形成;假性动脉瘤形成;穿刺部位动脉血栓性闭塞;动脉夹层形成)将53例患者分为2组.出现并发症者11例为C1组,其中男8例,女3例,年龄5672岁,平均(64.15.7)岁;未出现并发症者42例为C2组,其中男31例,女11例,年龄5276岁,平均(62.17.1)岁.二,方法所有PCI患者按以下方案治疗,手术前口服阿司匹林300nag和硫酸氢氯吡格雷300nag,手术中给予750010000U肝素抗凝,术后口服阿司匹林(100mg/d)和硫酸氢氯吡格雷(75rag/d)抗凝,常规用低分子肝素0.4ml(<60)或0.6ml(>60)皮下注射,每12h1次,共72h.PCI术后常规使用血管封堵器压迫止血.三,观察指标比较2组介入治疗前血小板计数,凝血酶原时间,血浆纤维蛋白原水平,CKD分期,是否接受透析治疗,是否合并其他疾病(心肌梗死,高血压,糖尿病,外周动脉狭窄及闭塞病变,慢陛心功能不全),是否为急诊PCI治疗,冠状动脉病变累及血管数,冠状动脉支架的植人个数,应用鞘管大小以及血管并发症的种类.四,统计学处理采用Stata10.0软件进行统计学分析,计量资料用均数标准差表示,采用studentSt检验,计数资料以例数及百分比表示,采用卡方检验,等级资料进行Wilcoxon秩和检验,P<0.05为有统计学差异.结果一,穿刺部位血管并发症发生情况在2977例PCI患者中,CI患者53例,穿刺路径选择桡动脉和股动脉分别有25例和28例,11例出现血管并发症,发生率为20.75,其中血肿7例,股动脉及桡动脉假l生动脉瘤3例,股动一静脉内瘘1例;肾功能正常患者2924例,穿刺路径选择桡动脉和股动脉分别有1378例和1546例,45例出现血管并发症,发生率为1.53,其中血肿33例,股动脉及桡动脉假性动脉瘤7例,股动一静脉内瘘3例,桡动脉血栓2例.CRF患者血管并发症发生率较肾功能正常患者高(P<0.01).二,2组CI患者各观察指标比较2组CRF患者各观察指标结果见表1.C1组慢性心功能不全和CKD5期患者的例数高于C2组,而CKD34期患者的例数低于组(P<0.05).讨论有文献报道,冠心病患者PCI治疗后出现穿刺部位血管并发症的发生率为1140AE,.对接受PCI治疗的冠心病患者,老年,女l生,低体质量或者过度肥胖,CRF,急诊PCI,低血压,心力衰竭,多支血管复杂病变等是穿刺部位发生血管并发症的危险因素4.在本研究中,我们对比分析了CI患者和同期肾功能正常患者接受PCI治疗后出现局部血管并发症的情况,发现CI患者血管并发症的发生率高于肾功能正常者.进一步对比分析CRF患者出现血管并发症和未出现血管并发症患者情况,发现终末期肾衰竭和心力衰竭是CI患者易出现局部血管并发症的主要相关因素.与肾功能正常冠心病患者相比,冠心病合并CRF患者所涉及的病理改变更深,更广,多伴有高血压,糖尿病,高脂血症,外周动脉狭窄或慢性闭塞以及长期钙磷代谢紊乱等,进一步加重了患者血管病变,导致外周动脉管壁大量粥样硬化斑块形成以及钙化灶等E.因此,在血管穿刺时,血管壁受损,动脉损伤及发生夹层的机率增加.在11例出现血管并发症的CRF患者中,穿刺部位大血肿7例,假性动脉瘤3例,分析可能的原因是,在CRF患者中,虽然血小板计数与肾功能正常患者比较没有显着差别,但由于尿毒症毒素的存在,血小板的功能以及凝血因子多存在异常7,所以这些患者更容易合并出血.对CI患者的超声心动图检查显示,重度肾衰竭患者心脏多存在左心室收缩和舒张功能损害8,因此,伴有CRF的急性心肌梗死患者,易出现心功能不全,从而加剧肝,肾等器官血液灌注不足,影响外周血管充盈,进一步加重凝血障碍.综上所述,对伴有CRF的冠心病患者,在PCI围手术期使用抗凝剂时,一定要注意抗凝剂的剂量和应用间隔,力争做到个体化抗凝,避免因抗凝剂使用不当,增加出血的风险10,本研究中,PCI患者均使用了常规抗凝方法,未根据患者肾功能水平调整抗凝剂的剂量和间隔,肾功能不全患者穿刺部位血管并发症发生率高,可能与此有一定关系.如果出现穿刺部位较大血肿,一定要密切监测,避免并发严重感染或继发神经损伤.在穿刺中若发生血管双层透壁时,动脉压迫止血器一般只能压迫血管前壁,对于后壁的破口效果较差,这时应该考虑人工压迫,必要时在超声引导下压迫,或者凝血酶局部注射等有效治疗手段.?350?临床肾脏病杂志2011年8月第11卷第8期JClinNephrol,August2011,Vo1.II,No.8表12组CRF患者各观察指标比较注:与组相比,aP<O.05参考文献1ZuoL,MaYC,ZhouYH,eta1.ApplicationofglomerularfiltrationrateestimatingequationsinChinesepatientswithchronickidneydisease.AmJKidneyDis,2005,45:463-472.2LeveyAS,AtkinsR,CoreshJ,eta1.Chronickidneydiseaseasaglobalpublichealthproblem:ApproachesandinitiativesapositionstatementfromKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes.KidneyInt,2007,72:247-259.3PiperW,MahnkaD,RyanT,eta1.PrectingvascularcomplicationsinpercutaneousooronaryinterventionAmHeartJ,2003,145:10221029.4AzizEF,SandeepP,ClintonC,eta1.Increasedvascularaccesscomplicationsinpatientswithrenaldysfunctionundergoingpercutaneouscoronaryproceduresusir1garteriotomyclosuredeviceJInvasiveCardiol,2010,22:8-13.5Applegate,SacrintyMT,KutcherMA,eta1.Propensityscoreanalysisofvascularcomplicationsafterdiagnosticcardiaccatheterizationandpercutaneouscoronaryintervention19982003.CatheterCardioVRSCInterv,200fi,67:556-562.6LevinA,u咄evO,BarrettB,eta1.Cardi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