淋巴结复发dtc处理ppt课件

淋巴结复发 持续性的DTC处理 主动监测与手术治疗的利弊论述 定义 局部复发 在甲状腺床或残余的甲状腺组织区域复发 中央区或颈侧方的淋巴结生化性复发 血清TG水平升高 可能有II VII区淋巴结病变持续性病变 在病人没有病变依据之前的结构和生化上的改变 背景 对预后更有意义的观点是转移的淋巴结大于3cm 存在淋巴结外侵 或转移淋巴结数目大于5个DTC中淋巴结转移很常见 死亡很少见 缺少明确的预后提示 导致处理颈淋巴结很矛盾 DTC术后约30 复发 约66 的复发在初始治疗的10年内尽管复发不是致命的 但也是严重的且有时结局差 背景 对于小的 稳定的颈部淋巴结 即使有怀疑恶变的特征 可以观察快速上升的TG具有特异性 而长期存在的 稳定的TG 由于影像学检查更具有加高敏感性 可能不需要立即手术干预 影响转移淋巴结进展的生物因素 原发灶1 病理类型 高柱状 岛状 低分化 与病灶生长速度及侵袭邻近组织相关2 TG倍增时间 标志着肿瘤的致病力及生长率3 病灶不吸碘及不产生TG4 明显的FDG PET阳性5 淋巴结细胞浸润 降低肿瘤进展 比如肿瘤大小和肿瘤分期 原发灶6 分子标记物 BRAF突变与腺外侵袭 淋巴结转移 临床分期有关另BRAF突变的复发PTC病人与放射碘亲和力差相关 RAS突变在滤泡癌中多见 在低分化也有报道 RET PTC重排与淋巴结转移和外侵相关 PAX8 PPAGRG重排与多灶和血管受侵相关 可作为预测侵袭的指标 影响转移淋巴结进展的生物因素 淋巴结1 影像学检查时记录稳定或改变的淋巴结大小2 在影像学上既往手术切除淋巴结的区域 出现结节外侵气管 食管 或颈动脉 表现为组织平面消失病人因素1 影响生活质量和寿命的的疾病2 邻近喉返神经走形区域的复发病灶存在对侧声带麻痹3 高风险的手术并发症 如广泛的颈部手术或颈部外放疗病史 影响转移淋巴结进展的生物因素 如何处理复发 持续性病灶 如何处理复发 持续性病灶 术前评估 详细的病史和查体 复习既往手术记录 确定既往手术发生的并发症 病理报告可提供疾病的严重程度及手术范围 甲状旁腺的保护情况的信息手术的病理切片应该由经验丰富的内分泌病理专家审核详细的脑神经评估包括声带功能 实验室检查包血清钙 完整的甲状旁腺素 TG TGAB TSH超声 超声引导FNA CT MRI PET CT 碘扫阴性和高TG水平的更敏感 特异 PET阳性提示更差的预后 治疗注意 非手术治疗包括无水乙醇注射 外渗引起疼痛 射频消融和激光消融 热损伤 再手术时横断胸骨甲状肌 右侧VI区淋巴结常在VIb区咽旁及咽后淋巴结 少见 囊性 FNA TG清扫中央区的上界为应为甲状腺下动脉和环状软骨水平 保护甲状腺下动脉有利于上位旁腺血运 甲状腺下动脉头侧很少转移 即使有转移 在没有甲状腺的影响下超声可以帮助诊断 如果纤维化和多个阳性淋巴结存在 可能对甲状旁腺识别困难 切除区域淋巴结组织后仔细检查标本中是否存在旁腺组织 如果有旁腺 经术中冰冻病理证实 可移植胸锁乳突肌内只切除临床上确定的病变区域 和邻近的从前未解剖的区域 然而也有认为可切除病灶直接邻近的区域 即使从前解剖过 无论如何 通常手术范围应该是区域清扫而非 摘草莓 方式 以减少以后手术的风险 除非因为瘢痕广泛 治疗注意 再手术喉返神经注意事项 喉返神经监测可为术中保护神经提供帮助若术前声带麻痹 喉返神经与癌症关系密切 行包括神经在内的病灶整块切除若术前声带功能正常 尝试切除病灶同时保护神经 除非明确病灶包绕病侵及神经留有微小的病灶不会降低生存率和增加复发率 所以 病灶的近全切除或把病变从神经上削下来是合理的 再手术时清扫中央区的并发症 甲状旁腺功能减低 暂时性46 3 永久性的0 9 5 喉返神经损伤 暂时性0 22 2 平均3 6 永久性0 6 4 平均1 2 预后 只有生化证据存在的持续性病变长期生存为100 有结构性病变存在生存率为85 有远处转移的生存率小于