第三讲(1)医学伦理学.ppt

第三讲临床医学伦理 一 吴素香 第一节医患关系伦理第二节医际关系伦理第三节临床诊疗伦理第四节临床用药伦理 第一节医患关系伦理 一 怎么样二 为什么三 怎么办 一 怎么样 医患关系的现状 医患关系怎么啦 医院医生依旧在 只是药价改 问君能有几多愁 恰似群羊见着饿狼抖 当今医患关系势若水火 2004年4月15日上午 北京天坛医院急诊科主任于东明正在急诊楼查房 在没有任何防备的情况下 突然遭到一名男子的袭击 原因是凶手男子的母亲 70多岁 患重症糖尿病 几次病危都是在天坛医院急诊科抢救过来的 去年11月又住院 因为多脏器衰竭 心率失常 最终导致心脏停跳 当时家属并没有提出任何异议 行凶者在用刀捅医生时 只说 我母亲是死在你们手里的 倍受广泛关注湖南 患者残杀医者案 2001年8月15日 由长沙市中级法院进行了开庭审理 并当庭作出了宣判 被告人彭世宽犯故意杀人罪一审判处死刑 剥夺政治权利终身 1998年11月 彭世宽被查出患有慢性粒细胞白血病 2000年10月 彭入住湖南中医学院附一医院接受治疗 并自愿接受该院聘任的血液科主任医师王万林主持的 筛选性自体骨髓移植手术 术后 彭世宽认为疗效不好而怀疑医院做的是假骨髓移植手术 多次找医院交涉要求赔偿 其要求未得到满足后 彭世宽又多次到医院滋事吵闹 并扬言要杀人 2001年7月10日 彭世宽尾随王万林医师至医院门诊楼与院宿舍之间的通道后 双手各持一把水果刀趁王不备 朝王猛刺40余刀 致王万林医师当场死亡 医患关系 据四川当地媒体报道 2004年2月11日上午 四川大学华西医院普外科主任李宁教授遭一名中年妇女持刀砍杀 造成李手 前额粉碎性开放性骨折 脑震荡 失血性休克 据调查 李宁曾于2002年7月为该凶手的家属治过病 据警方介绍 伤人者名叫陈文轩 现年 岁 是成都少城中学教师 她丈夫尚承文于去年 月在华西医院接受肝癌手术 但效果不理想 陈认为这是医生对其丈夫救治不力造成的 遂产生杀人动机 2004年8月31日 成都市武侯区法院经过连续三次审理后 终于对此案作出一审宣判 以故意杀人罪 未遂 判处陈文轩有期徒刑8年 2005年8月12日下午3点多 刚50岁的戴春福 福建省的第一个中医学博士 福建中医学院的教授 博士生导师 国务院政府特殊津贴获得者 被他的病人砍了14刀 左胸致心肺破裂大出血 经抢救无效死亡 2006年12月25日 深圳山厦医院由于与患者家属发生一起纠纷 医生护士上班时受到患者家属骚扰 为安全起见 医院给300多名医生护士每人发了一顶钢盔 医院解释是为了安全医院才出此下策 新闻出现后 引起了各方强烈反应 产科护士戴着钢盔抱小孩 医患之间的对立意识 一家门户网站调查显示 有80 的网民对患者杀医生的行为表示支持和同情 而反对和持中立态度的仅各占10 一位网民发帖 患者拿出来的是自己的血汗钱 甚至是借来的钱 到了医院 稀里糊涂的钱就花光了 病还没看好 患者和家属的怨愤到哪儿发泄去呀 但据中国医师协会前两年公布的一项调查显示 60 63 的医师对自己目前的执业环境不满意 有13 28 的医师认为环境极为恶劣 这是一场没有硝烟的战争 2005年中华医院管理学会维权部在全国326所医院对医疗纠纷问题进行了一项调查 结果发现 近年平均每年每家医院发生医疗纠纷66起 发生打砸医院事件542件 打伤医师5人 单起医疗纠纷最高赔付总金额为92万元 平均每起医疗纠纷赔付金额为10 81万元 据有关数据显示 2005年北京医师协会对北京市400多家医院进行过调查 2003 2005年北京市共发生殴打医务人员事件502起 影响医院正常诊疗秩序事件1567起 湖南省卫生厅统计 从2003年1月至2005年7月 全省发生医疗纠纷1110起 发生围攻医院 殴打医务人员事件568起 有398名医务人员被打伤 32人致残 在医院陈尸事件179起 这是一场没有胜利者的战争 结果是 双输 医疗纠纷小则扰乱医疗工作秩序 大则影响医院的名誉 严重的甚至导致医院关闭 如 天津某三甲大医院卷入了医疗纠纷 法院判处院方败诉 做出较大金额赔偿的判决 引来媒体报道与炒作 导致病人日渐减少 医生因此流失 恶性循环 一段时间内医院员工人数降到三百人左右 最后该医院被迫与另一家三甲医院合并 原址土地出售 不再挂该院招牌 人员并入新医院 半年200起暴力事件 平均每天1起有多2006 09 09来源 信息时报 据广东省卫生厅统计 今年上半年广东全省发生了200起暴力索赔医疗纠纷 一起事件的直接经济损失高达200万 在2006年9月8日召开的广东省民营医院发展研讨会上 省卫生厅副厅长廖新波公布了一组调查数据 2006年1至6月 全省各级医疗机构因医疗纠纷引发的患方 暴力索赔 事件共200件 平均每月33件 而5月份更是达到了41起的 高峰 这些索赔金额从1500元到1500万元不等的暴力事件中 22 5 发生在三级医院 51 5 发生在二级医院 廖新波分析 可能有人抱这样的心态 二级医院容易欺负 为了不影响医院发展 会接受花钱买 平安 三级医院有钱 赔得起 不过获赔的可能性要小点 这些暴力索赔个案73 的是住院病人 最高索赔1500万 索赔金额最高的一例发生在2006年4月10日 惠州市中心人民医院一位患者因注射药物后成植物人状态 患方教授聚集200多人在院内游行4小时 提出1500万元的索赔要求 后经当地卫生局 法院 公安等部门介入调解后 以院方无条件答应患者后续治疗费用而 私了 江西男子连闯两医院持剪刀行凶致1死5伤来源 广州日报2008 09 23 2008年9月23日下午2时40分左右 杭州东新路441号长征医疗门诊部内发生持刀行凶案 一名男子窜入门诊部后 用剪刀连刺4名医护人员 造成1死3伤 该男子已被警方与市民合力擒获 该男子姓周 是来自江西的年轻人 初步核实得知 因不满手术效果 之前 即下午2时20分许 他先窜入给他动过手术的拱墅区杭州湾微创医院 持刀刺伤两名医务人员 之后骑上电动车 来到长征医疗门诊部 同样给他动过手术的地方 继续行凶 昨日一天内 周某共造成1死5伤 二 为什么 医患危机的原因 医患危机实质上是一种信任危机 原因是什么 谁是主导方 丈夫拒签字致孕妇死亡案 2007年11月21日下午 李丽云是自己步行进入朝阳医院 门诊大厅挂号之后 先是在呼吸科门诊就诊 呼吸科医生2 50开始对其病情进行记录 诊断为 重症肺炎 心功能不全 肺栓塞 孕36周 然后要把她转到妇产科 妇产科诊断为 孕足月 急性心衰 重症肺炎 认为急需剖腹产手术抢救 可是患者丈夫拒绝在手术同意书上签字 在3个小时的纠纷过程中 医院打电话请示北京市卫生系统的领导 得到的指示为 如果家属不签字 不得手术 晚7点20分 22岁的孕妇抢救无效死亡 肖志军 我们到医院是来看咳嗽的 不是生孩子的 我就是不签字 他们也可以做手术啊 医院无权强制手术 医生已经尽了责任 没有过错 肖志军不签字 医院应该强行做手术 生死关头先救人 先签字 命大 法大 理大 2007年11月21日下午 孕妇李丽云因 感冒 去朝阳医院京西分院就诊 因肖志军拒绝签字 5小时后李丽云及其胎儿死亡 2007年11月28日 北京市卫生局通报 朝阳医院无过失 2008年1月 李小娥夫妇将朝阳医院 肖志军一并告上法庭 朝阳医院愿给10万元予以人道主义的补偿 2008年2月 李小娥夫妇申请尸检 请求鉴定李丽云真正死因 稍后因肖志军失踪 李小娥夫妇撤回对肖志军的起诉 索赔由1000元升至120万元 朝阳医院提出愿意补偿李小娥夫妇5万元 2008年5月 北京明正司法鉴定中心出具尸检报告 称李丽云死于肺病引发的呼吸循环衰竭 2008年7月 李小娥夫妇申请司法鉴定 2009年6月 北京中天司法鉴定中心出具鉴定意见书 称朝阳医院的诊疗行为与李丽云死亡并无明确的因果关系 谁杀死了李丽云 丈夫拒签手术致孕妇死亡案 再调查作者 南方周末记者柴会群发自北京2009 04 2923 38 27 南方周末 本文网址 重庆高龄产妇血崩丈夫认为医院违规不签字2009 8 2811 07 41来源 作者 李东辉 中国重庆市一名37岁高龄产妇 产后发生血崩急需输血 但丈夫却称 输血太贵 并以 哪个女人生娃娃不流血 为由拒绝输血 还在同意书上大大写下 不输血 三个字 院方为保住产妇性命 在家属不同意下仍坚持输血 目前产妇侥幸救回一命 但丈夫仍不愿支付输血费用 民众获悉此事后痛骂 这种先生简直就是人渣 重庆时报 报道 居住在重庆歌乐山37岁高龄产妇谭方菊 上周五深夜因腹痛由先生杨光友陪伴就医 因当时谭妇的子宫口已打开 院方紧急将其送往产房 并在周六清晨5时许顺利产下一子 不料 生产后的谭妇却因子宫无法收缩而大量失血 短时间内出血量高达1000毫升 接近总血液量的4分之1 院方随后向正抱着新生儿的杨男说明情况 并请其签署输血同意书 但杨男驳斥 输血要几百块一包 我哪输得起 并表示自己曾目睹妻子第一胎的生产 流血是正常现象 并大吼 这根本是敲 诈 我 院方虽无奈仍为其输血 终于在产后3个多小时止血 目前产妇仍有严重贫血 生命幸无大碍 一 医疗部门的问题1 医疗体制和医院管理的问题 2 医务人员技术水平的问题 3 医务人员人文素质道德水平的问题 二 患者的问题1 不良的求医行为 患者的无理要求 偏见 隐瞒病史 不遵医嘱 2 患者的需求提高 期望值太高 3 患者或家属的主观臆断 一知半解 道听途说 三 怎么办 如何构建和谐医患关系 感受 滴水之恩涌泉相报 的人间真情 广州中医药大学第一附属医院袁浩教授 19年前 河南农民李敬斋不幸患上股骨头坏死症 老教授袁浩不但亲自主刀为他治病 还悄悄垫付医药费 买好火车票送他回家 19年后 80多岁的袁教授和太太都不幸中风 59岁的李敬斋辞了工 和妻子一起照顾两位老人 像照顾亲生父母一样尽心尽力 他们说 这是我们能做到的最好的感恩方式 敬畏生命敬畏病人敬畏医学 医生和病人是什么关系呢 有人说 把病人当作上帝 我不这样认为 病人也是人 医生也是人 两者要一视同仁 但是病人是医生真正的老师 真正使医生能力提高的是病人 病人是病理现象的展现者 医生的双眼只有在病人面前才能焕发智慧 因此 我们要敬畏生命 生命对每个人都只有一次 我们要敬畏病人 因为他们把这唯一的一次生命交给你 我们要敬畏医学 以为医学是一个未知数最多的瀚海 郎景和 一 把握医患关系的性质和特点 医患关系是一种特殊的人际关系 著名医史学家西格里斯曾经说过 每一个医学行动始终涉及两类两事人 医师和病员 或者更广泛地说 医学团体与社会 医学无非是这两群人之间多方面的关系 医患关系是医疗客体 患者 与医疗主体 医务人员或医疗卫生组织 在医疗活动中的关系 是医疗活动中基本的人际关系 医患关系到底是什么关系 医方 患方 医疗机构 卫生管理部门 病人及其家属 所属单位 社会 狭义 广义 1 医患关系是一种技术关系 技术关系 服务能力即指在医疗活动中 医患关系是一种基于医学目的 依据其对人体疾病发生发展及其诊治规律的认识而实施医学科学技术治疗手段的行为关系 一项调查表明 总误诊率27 8 传染病 30 肿瘤 结核40 仅有感情是不够的 尊重科学是处理医患关系的关键 技术关系是医患关系的基础 医者精湛的医术和患者积极主动的技术配合是医务人员提高医疗质量 取得良好治疗效果的保障 科学来不得虚伪 医术容不得马虎 生命只有一次 没有后悔重来的机会 2 医患关系是法律关系 即医患双方的行为均受法律的保护 约束和调节 双方都必须在法律范围内享受和行使各自的权利与义务 保护医患双方的权益是一个社会文明进步的重要标志 1 医患关系是一种契约 合同 关系 医患关系是建立在平等基础上的契约关系 所谓契约是平等主体意志一致而产生相互间法律关系的一种约定 医患关系不是一般的契约 合同 关系 1 不具备主体平等的特征 2 不存在双方自愿的特征 3 不完全是等价有偿的关系 4 不具有预后可估的特征 医患关系是基于医疗服务的特殊约定的契约关系 1 复杂性 2 不确定性 生命是世界上最复杂最难修复的 机器 按 消法 处理医患关系 2001年浙江省人大颁布的 浙江省实施办法 在第二十五条规定 医疗机构应当尊重患者对自己的病情 诊断 治疗的知情权 患者有权要求查阅复印住院志 医嘱单 检验检查报告 手术及麻醉记录单等资料 因实施保护性治疗措施不宜让患者知情或者患者因故无法行使知情权的 患者家属有权查阅 复印上述资料 2 医患关系是经营者和消费者的关系 把医患关系纳入消费者权益保护的轨道 有关专家认为 这至少在两个方面是创新 第一 立法的创新 体现直面现实 关心社会相对弱势群体 是处理医患关系的最新立法探索 第二 填补了医患关系的法律空档 处理医患关系 几乎等同于医疗机构 司法机关对医疗事故的民事处理 但实际生活中 还有大量医患矛盾 既损害了病人权益 伤害了医患感情 又够不上医疗事故 没有现成规章制度可供处理调节参照 把医患关系纳入 消法 范围 就正好地填补了制度的空档 3 医患关系是一种价值关系 作为一个哲学范畴的价值 是客体满足主体需要的关系 或者说客体对主体的有用性 客体 主体 主体 需要满足 价值关系 医患关系是互为价值的关系 医疗的过程是医患双方互依 互动 互利 互补 互助的过程 如果没有病人 医者的价值无从体现 没有医者 病人的健康难以寻求 这就构成医疗活动不可或缺 相互依存 对立统一的价值关系 伦理价值 技术价值 物质价值 三种价值是对立统一的关系 它们相互区别 相互影响 相互作用 从医务人员来说 价值可分为物质价值 医学价值和伦理价值 物质价值是医务人员及其医院维持自身生存和发展的基础 是进行医疗活动的基本条件 物质关系 经济关系 技术价值层次高于物质价值层次 是伦理价值的基础 伦理价值位于最高层次 是主体价值的一种升华 最能体现医疗主体自我价值 实现其道德理想境界 对其他价值层次具有激励和推动的作用 技术价值 医学价值 最高价值层次 理想境界 从患者来看 价值可分为健康价值 精神价值和社会价值 健康价值 精神价值 社会价值 在频发的医疗纠纷中 因技术原因引起的占不到20 其他80 均缘于服务态度 语言沟通和医德医风等患者不满意的问题 医患关系是一种利益关系 A 经济关系医务人员的工资 奖金医药费 手术费B 精神利益医务人员的精神回报 满足 成就感患者的健康 精神满意度 幸福指数 医者处于主导地位 因而医生的价值取向很重要 只重视物质价值 拜金主义 物质主义 见物不见人 只追求经济利益 只重视技术价值 技术主义 重 术 不重人 忽视对患者的尊重爱护和人文关怀 因而也忽视了伦理价值 追求最高层次即伦理价值 这种主体把病人的利益放在首位 为了病人 技术上精益求精 为了病人 不顾牺牲个人利益 以此去奉献爱心 实现救死扶伤 济世利人 的道德理想 4 医患关系是一种信托关系 伦理关系 一种 建立在信赖基础上的特殊人际关系 信托 是 信任 和 委托 的意思 患者来到医院 把健康和生命托付于医者 医者在在道义上无可选择地接受和承担起这种托付责任 健康所系 性命相托 信任 是构建良好医患关系 提高医疗质量的基本要素 希波克拉底曾经说 一些病人虽然意识到其病况的险恶 却仅仅由于对医生德行的满足而恢复了健康 医患关系是一种多维的特殊的社会关系 价值关系 技术关系 文化关系 伦理关系信托关系 法律关系 如果仅看到一种属性 那么 如果是技术属性 那么就很容易技术至上 而不是生命至上 很容易把生命推给发达的但是冷冰冰的技术设备 如机器人的外科手术做得比人还要漂亮 如果是法律属性 那我们首先要把刚硬的制度放在第一位 生命之气在法律的框架里喘息 法规比生命重要 如果仅仅看到经济属性 那么价值规律就必然支配其中 生命的价值显然退位了 医患关系实质是一种信托 伦理 关系 即在医疗活动中 医患双方都因为和必须遵守一定的道德原则和规范 对于医者来说 高超的医术更多地是体现在爱心 高度责任心 耐心 细心 虚心 尊重和爱护患者的利益 尽职尽责为患者服务 才能保证有良好的医疗质量 真正履行救死扶伤的历史使命 对于患者来说 这种交往更多地源于对医生的信任遵守就医道德 履行道德义务 尊重医生权利 自觉维护医疗的正常秩序 医乃仁术 医学在本质上就是一种道德实践的技术 我之惟一目的 为病家谋利益 这是西医之父希波克拉底在 誓言 中阐明的医学宗旨 仁爱济世 一心赴救 清廉正直 普同一等 历来是古今中外优秀的医家处理医患关系的基本原则 医患关系实质上是一种信托关系 卫生部副部长王陇德曾经在全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议上的讲话中指出 医患关系实质上是一种信托关系 这种信托关系来自医患关系的特点 医生和病人在医学知识和能力上存在不对称 在治疗中病人基于对医生的信任向医生敞开身体 心灵 家庭等私人问题 将健康生死交托给医生 医生要靠自己的专业知识和技能 考虑病人的最佳利益 尽可能医治病人的疾病 减少病人的痛苦 给病人更多的人文关怀和帮助 医生治病的成功也要得到病人的信任 支持和配合 伦理关系是医患关系的本质关系 在古代 医患关系并没有法律约束 而主要是依靠医学伦理道德规范调节 医学源于对生命的关爱 医患关系的基本特征 1 不对称的平等关系 1 地位不对称 2 信息不对称 3 选择不对称 下岗女工陈凤英生前图片 前夫黄荣康一直不相信陈凤英会是先天性心脏病 她在长江上的客船工作 长年跑航运 身体好得很 2003年3月26日 东方医院院长刘中民说 如果不做换心换肺的手术 陈凤英只剩下3个月的生命 可是 直到做手术的9月24日 差不多半年 陈凤英生命并未出现危机 到底陈凤英需不需要做心肺移植手术 东方医院有没有资格做心肺移植手术 手术到底有没有问题 下岗女工陈凤英因听医生说不换心肺活不了3个月 而且又是免费 于2003年9月25日接受了手术 最后死于手术台上 死时49岁 刘中民 教授 主任医师 博导 院长 2 无隐私的陌生人关系 有关心理学研究成果表明 如果医者与患者的感情很密切 很强烈 那么 很容易以情用事 或者优柔寡断 因而产生不良后果 正如医者给自己的亲人治病 往往顾虑重重 举棋不定 以致误诊 古今中外都有名医 把亲人送往他处求医 就是这个缘故 因而 在这个意义上说 医患之间应保持情感中立的陌生人关系 才有利于正确地 客观地诊疗 保证优质的医疗质量 二 构建真诚 信任的医患关系模式 医患关系的基本模式是描述和概括医患关系性质特征的模型 萨斯 荷伦德医患关系模式 美国学者萨斯 Seaz 和荷伦德 Hollender 根据医生和患者的地位 主动性大小 1956年 在 内科学成就 中发表 医患关系的基本模式 1 萨斯 荷伦德模式 1 主动 被动型 父权主义模式 医生处于主动的决定作用的地位 患者处于被动的地位 2 指导 合作型 患者有一定的主动性 但是有条件的 即以主动配合 执行医生的意志为前提 医生仍具有权威性 处于主导地位 3 共同参与型 现代医患关系发展模式 是一种真诚 信任的关系 患者主动参与 合作 有自主权利 医患间有近似相等的权利和地位 2 维奇模式 美国学者罗伯特 维奇RobertVeateh 1 纯技术模式 工程模式 医生 患者 纯生物体 纯科学家 2 权威模式 教士模式 医生是家长 具有决定的权威 患者完全没有自主权 3 契约模式 非法律性的关于医患双方责任与利益的约定关系 共享权利与责任 维奇认为 这是令人满意的模式 较前两个是一大进步 3 布朗斯坦模式国的布朗斯坦 Brunstein 1981年在他的 行为科学在医学中的应用 1 传统模式 医生拥有绝对权威 为患者作出决定 患者服从 执行决定 2 人道模式 医生是教育者 引导者 顾问的角色 患者主动参与 承担责任 三 明确医患双方的权利和义务 1 医生的权利与义务 1 医生的权利A 疾病诊治权B 特殊 合理 的干涉权 以维护病人 他人和社会利益为前提 C 宣告死亡权D 隔离患者权E 在执业活动中 人格尊严 人身安全不受侵犯权 F 工作 学习 参与建议权 2 医生的义务 对患者的义务 A 诊治疾病 解除痛苦 维护健康的义务 基本义务B 解释说明的义务C 医疗保密的义务D 宣传卫生知识的义务 2 患者的权利和义务 1 患者的权利A 基本的健康权和平等医疗权B 疾病认知权C 知情同意权和知情选择权 拒绝治疗权 拒绝同意权 D 保护隐私权E 获得休息权 因病免除一定社会责任权F 要求索赔权 2 患者的义务 A 保持和恢复健康的义务B 积极配合诊疗的义务 如实提供病情信息 遵守医护嘱咐的义务 C 承担医药费用 遵守医院各项规章