乳腺增生与癌前期课件

复旦大学华山医院外科 解读 乳腺增生与癌前期 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 命名 乳腺增生症的 同义 名颇多中文检索关键词为 乳腺纤维性囊肿病 简称乳腺病fibrocysticdiseaseofbreast FC 乳腺结构不良 dysplasiaofbreast外科教科书 乳腺囊性增生症 简称乳腺增生症最为突出的临床表现乳痛来命名 乳痛症口语化的名称 乳腺小叶增生 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 对乳腺纤维性囊肿病的认识和处理有两极分化的状况 部分医生认为 并非疾病 而是一种生理状态反之少部分医生认为 是一种需要积极干预的疾病 给予长期治疗乃至手术治疗 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 病因雌激素过高 雌激素水平值过高生理性病理性暂时性持续性 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 雌激素过高外源性 药物 滋补品 食品 添加剂 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 卵泡期雌激素水平不足 不能很好刺激垂体分泌LH FSH黄体期黄体生成不足孕激素过低雌激素相对过高 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 雌激素过高 小叶增生 上皮增生间质水肿 复旧不全 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 激素受体分布异常对激素敏感性增高必需脂肪酸水平低 造成激素受体异常敏感性增加 夸大局部反应泌乳素的轻度升高 溢液 甲状腺激素水平的轻度减退 而非完全甲减 怕冷 复旦大学华山医院外科 存在问题 激素理论尚缺乏大规模临床实验研究来支撑采血的时间点也难以科学规范乳腺增生症目前尚缺乏诊断标准真正能做病理活检的又是少数因而无法验证这些理论 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 肝气郁积不通则痛情绪 社会 家庭 工作神经 内分泌系统 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 冲任失调卵泡期功能不足黄体期功能不足 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 其他因素过紧胸罩等 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 病理 小叶增多 导管扩张或囊性扩张 纤维增生 上皮增生或不典型增生 复旦大学华山医院外科 不典型增生 复旦大学华山医院外科 正常 增生 不典型增生 原位癌 浸润癌 转移 复旦大学华山医院外科 定义 一组跨度较大的疾病总称一种从生理向病理过渡的状态不典型增生以前它属于一组非炎症 非肿瘤性病变是一种增生过渡而复旧不全的结构不良出现不典型增生直至原位癌乃至微浸润时定义为 严重 的乳腺增生即癌前期病变 按肿瘤性对待 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 乳腺囊性增生症 乳痛 对称与非对称周期与非周期性整个乳房与某个象限溢液 淡黄色 少见 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 乳腺囊性增生症 结节 对称与非对称周期与非周期性整个乳房与某个象限质中 无明确边界B超 钼靶摄片 除外肿瘤 检出癌前期 复旦大学华山医院外科 癌前期病变的检出 钼靶摄片高频超声核磁共振乳管镜定位穿刺活检 复旦大学华山医院外科 隐匿性上皮高度增生 纤维腺瘤 复旦大学华山医院外科 癌前期病变 复旦大学华山医院外科 纤维腺瘤伴增生 复旦大学华山医院外科 纤维腺瘤伴增生 C 复旦大学华山医院外科 高度增生 不典型增生 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 治疗 卫生宣教合理饮食 解除恐惧合适胸罩 调整形态避免滥用滋补品化妆品 复旦大学华山医院外科 中医中药 疼痛 月经量少 怕热 烦燥 面赤且色素沉着 疏肝理气 逍遥丸 平消胶囊结节 软坚散结 平消胶囊 小金丹怕冷 腰酸 面色无华 调理冲任 金匮肾气丸组合药物 乳癖消中药外用 磁疗理疗 复旦大学华山医院外科 治疗时限 3 6月为宜不主张长期使用所谓的 治愈 乳腺增生症 防止 其发展 预防 在此基础上发生良恶性肿瘤没有基础理论和循证医学依据症状明显而上述药物无效者雌激素受体拮抗剂或雄激素制剂短期应用 复旦大学华山医院外科 乳腺纤维性囊肿病 乳腺囊性增生症 西医抑制雌激素受体 三苯氧胺5mgBid法乐通30mgqd补充孕激素 雄激素 甲基睾丸素5mgBid手术 严格掌握指征 复旦大学华山医院外科 手术问题 普通乳腺增生症属弥漫性增生性病变并非肿瘤 不需手术手术无法解决其临床症状和恐癌心里部分医生或患者采取或接受了手术 病灶 切除 双侧外上象限切除 皮下乳腺切除术手术 指征 局部增生 严重 经药物治疗 无效 某些局部增生明显而容易 癌变 就如背着两枚 定时炸弹 不能除外 已经癌变 复旦大学华山医院外科 似乎在个案上也得到 验证 但仍缺乏大规模严格的循证医学证据即使是在一些有限的研究中也检出一定比例的癌前期乃至乳腺癌但比例还是较低的由此作为一种手术指征来推广尚不够充分 复旦大学华山医院外科 术前考虑 即使活检阳性者 也许在影像学已会有阳性发现必须强调充分利用目前已有的先进检查手段捕捉到癌前期或早期乳腺癌的蛛丝马迹不是仅靠 体征 医生主观臆断或患者 要求 临床和影像学检查提示可疑病灶或与癌难以鉴别粗针穿刺活检仍无法解决问题时 我们不排斥开放手术活检 复旦大学华山医院外科 复旦大学华山医院外科 癌前病变的定义Precursorlesions 形态学上有一定程度异常或增生活跃经随访有一部分病例可发展成为癌的乳腺增生性病变 复旦大学华山医院外科 传统 导管上皮非典型增生 ADH 小叶非典型增生 ALH 长期信奉乳腺癌的线性进展 复旦大学华山医院外科 WHO2003目录 InvasivebreastcancinomaPrecursorlesionsBenignepitheliallesionMyoepitheliallesionsMesenchymaltumoursFibroepithelialtumoursTumoursofthenippleMalignantlymphomaandmetastatictumoursTumoursofmalebreast 复旦大学华山医院外科 Precursorlesions LobularneoplasiaIntraductalproliferativelesionsMicroinvasivecarcinomaIntraductalpapillaryneoplasms 复旦大学华山医院外科 WHO乳腺肿瘤分类 2003 1 上皮性肿瘤1 1浸润性导管癌 非特异性 8500 31 2浸润性小叶癌8520 31 3小管癌1 4浸润性筛孔癌1 5髓样癌1 6粘液癌1 7神经内分泌肿瘤1 8浸润性乳头状癌1 9浸润性细乳头状癌1 10大汗腺癌1 11化生癌1 12富脂癌1 13分泌性癌1 14嗜酸性细胞癌1 15腺样囊腺癌1 16腺泡细胞癌1 17富糖元透明细胞癌1 18皮脂腺癌1 19炎性癌 0 良性 1 交界或生物行为不明 2 原位癌和DIN3 3 恶性 复旦大学华山医院外科 1 20小叶肿瘤1 20 1小叶原位癌8520 21 21导管增生性病变1 21 1普通导管增生1 21 2平坦型上皮非典型1 21 3非典型导管增生1 21 4导管原位癌8500 21 22微浸润性癌1 23导管内乳头状瘤1 23 1中央型 01 23 2外周型 01 23 3非典型1 23 4导管内乳头状癌 21 23 5囊内乳头状癌 2 复旦大学华山医院外科 1 24良性上皮增生2肌上皮病变3间叶肿瘤4纤维上皮性肿瘤4 1纤维腺瘤9010 04 2叶状肿瘤4 2 1良性9020 04 2 2交界性9020 14 2 3恶性9020 35乳头肿瘤5 1乳头腺瘤5 2汗腺瘤样腺瘤5 3乳头paget病8540 3 复旦大学华山医院外科 6恶性淋巴瘤和转移性肿瘤7转移性肿瘤8男性乳腺肿瘤8 1男性乳腺发育8 2男性乳腺癌 复旦大学华山医院外科 变迁 2003年9月 事隔22年排序 原来 第一 二位是 导管内癌 小叶原位癌现在 浸润癌 癌前期癌前期 小叶性肿瘤 导管内增生病变 微浸润导管癌 乳管内乳头状肿瘤 编号 线性发展 不能完全这样认为级联关系 更不能理解为像凝血过程 中间阶段可以停止也不都是必经所有阶段 复旦大学华山医院外科 小叶肿瘤 瘤变Lobularneoplasia LN 小叶肿瘤lobularneoplasia 小叶原位癌LCIS定义 病变发生局限于TDLU 75 病例有终末导管的Paget样侵犯 低倍镜下见小叶结构保存 1个或几个腺泡有不同程度扩张 其内充填以单形性粘附松散的不典型上皮增生细胞 细胞体积小 一致圆形核 核仁不明显 染色质均匀分布 胞质少 境界欠清 基底膜完整 坏死 钙化罕见 核分裂偶见 复旦大学华山医院外科 传统 小叶不典型增生ALH小叶性上皮内肿瘤 瘤变L I N1 2 3小叶原位癌LCIS 复旦大学华山医院外科 Lobular intraepithelial neoplasia L I N1E LNL I N2E LCISL I N3LCIS腺泡扩张 中心坏死多形性 印戒细胞LN的分级尚待认证 复旦大学华山医院外科 病理 早期小叶肿瘤LN1 E LN E cadherin brown CK purple 复旦大学华山医院外科 LN2E LCIS 复旦大学华山医院外科 LN3LCIS 复旦大学华山医院外科 LCISTis N0 M0 在人群中发病率不知晓钼靶提示的活检占2 3 占其中恶性的9 8 双侧性 多中心性与ALH相似有时与DCIS也难以鉴别 复旦大学华山医院外科 LCIS自然病程 各家报道不一16 3年18 5年3 3 15年21 双侧风险均等长期随访表明患者乳癌危险性增大5 9 9倍有家族史者13 8倍NSABPP 112 99 1000TAM5 69 1000年发病率1 高危因素乳腺浸润性导管癌或小叶癌的危险因素并非必然若发展为浸润癌组织学特点良好 预后相对好 复旦大学华山医院外科 LCIS的治疗 首选观察TAM ER 60 90 双 单 侧单切 皮下 重建可治愈 比例在下降用于有明确家族史 BRCA1 2突变LN3即多形性LCIS虽然更易发展 但治疗无独立建议局部广泛切除不推荐放疗 化疗不适合 复旦大学华山医院外科 导管内增生性病变Intraductalproliferativelesions 发生于TDLU 多样性病变可仅累及高倍视野下少数几个导管至整个切片中几乎所有导管肌上皮和上皮细胞均增生在导管内形成微乳头或有纤维血管中心柱的乳头 或飘带状和架桥结构增生上皮可形成带状突起 凸入腔内或充塞于整个小管形成实性结节局限于小叶导管系统 复旦大学华山医院外科 导管内增生性肿瘤 瘤变DIN UDHUDH平坦型不典型性DIN1AADHDIN1BDCIS 低级别DIN1CDCIS 中级别DIN2DCIS 高级别DIN3 复旦大学华山医院外科 UDH 与ADH DCIS无相似点罕有坏死未将其作为前趋良性导管内病变 非肿瘤性 危险性轻微增加RR1 5 2 02 6 14年后 复旦大学华山医院外科 UDH CK 复旦大学华山医院外科 乳头状瘤病 UDH 乳头状瘤病 papillomatosis 上皮病 epitheliosis 多发性乳头状瘤UDH 复旦大学华山医院外科 DIN1A 平坦型不典型性 DIN1A 新类型3 5层轻度不典型细胞常有微小钙化UDH与ADH之间肿瘤性癌前期监控治疗 TAM 复旦大学华山医院外科 DIN1A flatductalatipia 单层或3 5层轻度不典型增生常用微钙化 复旦大学华山医院外科 DIN1B ADH 与低级别DCIS DIN1C 相似量化指标未能形成共识定义为肿瘤性导管内病变强烈支持是前趋RR4 0 5 03 7 22 8 3年后监控治疗 TAM 降低浸润癌发生75 复旦大学华山医院外科 DIN1B ADH 与DIN1C区别量化未达成共识强烈提示癌前期 复旦大学华山医院外科 ADH与DCIS ADH鉴别诊断的难点在与核异型不明显的低级别DCIS 筛状型和微乳头型 诊断DCIS与ADH有难度时诊断ADH符合低级别DCIS细胞特征和组织结构但范围不够 诊断重度ADH过份强调DCIS与重度ADH的鉴别意义不大ADH分级可重复性差 主观性小范围轻度ADH似与乳腺癌关系不大 复旦大学华山医院外科 乳腺 导管 原位癌DCISTis N0 M0 1908年Bloodgood见到 粉刺样癌 预后佳1932年Broder首先提出乳腺原位癌定义 上皮异常增生但不超过基底膜 复旦大学华山医院外科 DCIS DIN1C 2 3 DCIS异质性低级别vs中级别vs高级别DIN1CvsDIN2vsDIN3RR8 10 复旦大学华山医院外科 DIN1C 低级别DCIS DIN1C无坏死粉刺现在诊断不写 癌 复旦大学华山医院外科 DIN2 DCIS中级别 有坏死 钙化 复旦大学华山医院外科 DIN3 高级别DCIS大量坏死碎屑粉刺 复旦大学华山医院外科 DCIS的临床特征 1960年首次提出中位年龄45 65岁 有年轻化的趋势以往多由体检发现 50y钼靶发现占15 25 触诊6cm 钼靶 1cmDCIS LCIS2 3 1 3 6 4 1尸检 0 2 18 自然病程尚难确定 1 3发展为浸润癌 复旦大学华山医院外科 DCIS 触诊 25 伴有浸润 10 淋巴结转移钼靶 微小钙化中35 为恶性病变恶性中90 为原位病变 其中80 DCIS超声 MRI定位技术 钼靶 超声 MRI活检 FNAC不适合SCNBMammotome切除活检 Hookwire 切缘1cm 复旦大学华山医院外科 DCIS多中心性 病灶位于不同象限 占18 60 30 40 NSABPB 60不支持多中心性 复旦大学华山医院外科 DCIS多灶性 同一象限 同一TDLU来源 导管内播散支持保乳 复旦大学华山医院外科 DCIS双侧性 10 15 低于LCIS对侧隐匿不影响预后 复旦大学华山医院外科 DCIS分型 粉刺与非粉刺 块状型筛孔型乳头型微小乳头型 多中心性粉刺型 肿瘤大 核分级高 多中心性微浸润 易复发 缓解期短 侵袭性癌基因高表达 复旦大学华山医院外科 VanNays分级 DCIS1级 低核分级不伴有粉刺样坏死DCIS2级 低核分级伴有粉刺样坏死DCIS3级 高核分级伴或不伴有粉刺样坏死 复旦大学华山医院外科 VanNays预后指数 VNPI VNPI A B CA 肿瘤大小 1 41mmB 切缘 1 10mm2 1 9mm3 1mmC VanNays分级 1 一级2 二级3 三级VNPI 3分最佳 9分最差 复旦大学华山医院外科 预后及处理诊断DIN就必须要强调其日后发生浸润性乳癌危险性增大处理原则根据以下情况综合考虑 乳癌家族史 年龄 临床检查 乳房X检查及镜下情况 复旦大学华山医院外科 局部治疗 VNPI3 4 局部切除 低风险 老年 VNPI8 9 乳房切除 乳房重建VNPI5 7 医师与患者沟通 局部切除 放疗局部切除 放疗 乳房 一线方案占54 复旦大学华山医院外科 切缘阳性是否再切 LCIS否UDH否DIN1a否DIN1b否DIN1c是DIN2是DIN3是 复旦大学华山医院外科 DCIS的淋巴结处理 淋巴结阳性率1 2 钼靶发现的为0 SLNB和ALND不考虑 3cm 核分级高 粉刺型 全乳切除者以及微浸润SLNB或ALND 复旦大学华山医院外科 DCIS TAM ER 30 40 多为非粉刺型NSABPB 24 TAM5年同侧 对侧浸润 非浸润癌复发率降低NSABPP 1 TAM5年高危人群乳腺癌发病率下降49 复旦大学华山医院外科 EIC EIC局部广泛切除 放疗与EIC阴性结果一致EIC不是保乳的绝对反指征 复旦大学华山医院外科 DCIS 化疗 灶性浸润 超出原位的概念 病灶大 复旦大学华山医院外科 DCIS局部复发的治疗 复发一半仍为DCIS 若以往为保乳 放疗首选乳房切除若以往为肿块型可再次局切 需确认切缘若以往为全乳切除可再局部广泛切 放疗 复旦大学华山医院外科 DCIS伴微浸润Microinvasivecarcinoma 微浸润 定位于 2在主要为非浸润性癌的背景上 在间质内出现1个或多个明确分离的镜下浸润灶 与原来出芽有所不同 肌上丧失单个浸润病灶25mm 微浸润发生率29 微小 的 浸润癌 本质是浸润癌 3 包括灶性浸润 局部浸润 T1mic1 5 10mm 复旦大学华山医院外科 微浸润癌 actin 复旦大学华山医院外科 DCIS伴微浸润的处理 国外参照DCIS的原则结合具体情况适当放松若符合保乳 可扩大切 前哨化疗可以考虑 复旦大学华山医院外科 导管内乳头状肿瘤IntraductalPapillaryneoplasms 临床40 50y单发或多发 也可累及双侧乳房 肿块多位于乳晕周围 挤压时乳头有血性分泌病理大体特点 导管扩张 腔内有血性或浅黄色液体腔内有带蒂新生物 米粒至绿豆大 灰白色微体特点 良性增生性导管上皮以纤维血管为中心组成乳头结构乳头状瘤可发生梗死预后及处理局部切除 多发性者有复发恶变倾向 复旦大学华山医院外科 导管内乳头状肿瘤IntraductalPapillaryneoplasms 复旦大学华山医院外科 导管内乳头状肿瘤IntraductalPapillaryneoplasms 中央型 0外周型 0非典型导管内乳头状癌 2囊内乳头状癌 2 复旦大学华山医院外科 导管内乳头状瘤 中央型 外周型 显微镜下 复旦大学华山医院外科 不典型乳头状瘤 复旦大学华山医院外科 导管内乳头状癌 复旦大学华山医院外科 导管内 囊内乳头状癌的处理 结合乳管镜 超声 钼靶参照原位癌 复旦大学华山医院外科 化学预防重要概念 重点不在于肿瘤的治疗而在致癌过程乳腺癌前病变 不典型增生原位癌 复旦大学华山医院外科 高危正常人群化学预防癌前期病变小叶原位癌 LCIS 导管原位癌 DCIS 基本肿瘤新辅助治疗手术切除后辅助治疗转移性补救治疗 雌激素受体调节剂在不同阶段乳腺癌的作用 复旦大学华山医院外科 Malignantlesion invasivecancer浸润性肿癌 化学预防用化学药物在致癌前或浸润前干预防止肿瘤发生和发展启动促进进展浸润癌前病变 复旦大学华山医院外科 乳腺癌危险性的分析与评估 BRCA 1或BRCA 2的预测与检测 检测的局限性 费用 社会影响BRCA 1突变可能性 10 两个或更多乳腺癌 卵巢癌一级或二级家族年龄 50 复旦大学华山医院外科 乳腺癌危险性的分析与评估 Gail模型 初潮 初产 活检次数 不典型增生或LCIS和乳腺癌一级亲属人数 1 66 局限性 复旦大学华山医院外科 乳腺癌的预防 BRCA1 BRCA2的治疗 干预益处风险钼靶 自检非创伤 在这部分人群未降低发病率 死亡率 临床检查MRI可能有阳性发现钼靶对年轻女性敏感性低预防性BRCA1突变人群乳腺癌绝经早 骨质疏松卵巢切除发病率下