急性阑尾炎医学幻灯片课件

急性阑尾炎 制作者 胡越陈瑶瑶王钰薛珍妮 目录 概念 病因与病理临床表现 辅助检查治疗护理诊断及措施和健康教育 概述 急性阑尾炎是外科常见病 居各种急腹症的首位 其病因有三 1 阑尾管腔阻塞是最常见原因 管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生 2 细菌入侵由于阑尾管腔阻塞 细菌繁殖 分泌内毒素和外毒素 损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡 细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层 致病菌多为肠道内的各种格兰阴性菌和厌氧菌 3 其他阑尾先天畸形 如阑尾过长 过度扭曲 管腔细小 血运不佳等都是急性炎症的病因 临床病理分型 急性阑尾炎的可分为四个类型 急性单纯性阑尾炎轻型阑尾炎或病变早期 病变多只限于黏膜和黏膜下层 阑尾外观轻度肿胀 浆膜充血并失去正常光泽 表面有少量纤维素性渗出物 临床症状和体征均较轻 急性化脓性阑尾炎亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎 常由单纯性阑尾炎发展而来 阑尾肿胀明显 浆膜高度充血 表面覆以纤维性渗出物 阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液 形成局限性腹膜炎 临床症状和体征较重 临床病理分型 坏疽性及穿孔性阑尾炎是一种重型的阑尾炎 阑尾管腔坏死或部分坏死 成暗紫色或黑色 阑尾腔内积脓 压力升高 阑尾壁血液循环障碍 穿孔部位多在阑尾根部和尖端 穿孔如未被包裹 感染继续扩散 则可引起急性弥漫性腹膜炎 阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓性坏死或穿孔 如此过程进展较慢 大网膜可移至右下腹部 将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性肿块或阑尾周围脓肿 急性阑尾炎的转归有以下几种 炎症消退一部分阑尾炎及时经药物治疗后炎症消退 大部分将转成慢性阑尾炎 易复发 炎症局限化化脓 坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连 炎症局限 形成阑尾周围脓肿 需用大量抗生素或中药治疗 治愈缓慢 炎症扩散阑尾炎症重 发展快 手术不及时 又未能被大网膜包裹局限 炎症扩散 发展为弥漫性腹膜炎 化脓性门静脉炎 感染性休克等 临床表现 1 腹痛典型表现是右下腹疼痛 始于上腹部逐渐转移向脐周 位置不固定 之后疼痛转移并局限于右下腹 呈持续性 转移性右下腹疼痛过程长短取决于病变程度和阑尾的位置 2小时到一日不等70 80 病人有此特点 部分也可在发病初表现为右下腹疼痛 1 不同位置阑尾炎疼痛特点 盲肠后位阑尾表现为右侧腰部疼痛 盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区 肝下区阑尾可引起右上腹痛 极少数左下腹部阑尾炎表现为左下腹疼痛 临床表现 2 不同类型阑尾炎疼痛特点 单纯性阑尾炎仅有轻度隐痛 化脓性阑尾炎表现为阵发性胀痛和剧痛 坏疽型阑尾炎呈持续性剧烈腹痛 穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减 腹痛可暂时减轻 但出现腹膜炎后腹痛又持续性加剧 2 胃肠道症状早期可有轻度厌食 恶心或呕吐 有些病人可发生腹泻 如盆位性阑尾炎时 炎症刺激直肠和膀胱 引起排便次数增多 里急后重等症状 弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻而表现为腹胀 排气排便减少 临床表现 3 全身表现早期出现乏力 炎症重时出现中毒症状 可表现心率增快 体温升高可达38摄氏度左右 穿孔出现腹膜炎者 出现寒战体温明显升高达39 40摄氏度 若发生门静脉炎可出现寒战 高热和轻度黄疸 体征 1 右下腹压痛在腹痛转移到右下腹时就已存在 是急性阑尾炎最常见的体征 压痛点始终固定在一个点 通常为麦氏点 2 腹膜刺激症包括腹肌紧张 压痛 反跳痛和肠鸣音减弱或消失等 是一种防御性反应 常表示阑尾炎加重 有渗出 化脓 坏疽或穿孔等病理改变 但小儿 老人 孕妇 肥胖 虚弱者或盲肠后位阑尾炎时 腹膜刺激症不明显 体征 3 右下腹包块查体时如在右下腹扪及压痛性包块 边界不清 固定 可考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿形成 4 特殊体征结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 直肠指诊 辅助检查 01 实验室检查 03 腹腔镜检查 02 影像学检查 处理原则 一旦确诊 绝大多数急性阑尾炎应早期手术治疗1 手术治疗根据急性阑尾炎的临床类型 选择不同手术方法 1 急性单纯性阑尾炎 行阑尾切除术 切口一期缝合 有条件可采用腹腔镜阑尾切除术 2 急性化脓性或坏疽性阑尾炎 行阑尾切除术 若腹腔有脓液 应仔细清除 用纱布蘸净脓液后关闭腹膜 3 穿孔性阑尾炎 手术切除阑尾 术中注意保护切口 清除腹腔脓液或冲洗腹腔后 冲洗切口 一期缝合 根据情况放置腹腔引流管 处理原则 4 阑尾周围脓肿 若病情稳定 先行非手术治疗或在超声引导下穿刺抽脓或置管引流 待肿块缩小局限 体温正常 三个月后再行手术切除 若脓肿扩大无局限行B超检查确定切口部位 再行手术切开引流 以引流为主如阑尾显露方便 也应切除阑尾 否则待伤口愈合 3个月再行阑尾切除术 2 非手术治疗适用于不同意手术的单纯性阑尾炎 或急性阑尾炎诊断尚未确定 病程超过72小时 炎性肿块或阑尾周围脓肿已形成等有手术禁忌者 治疗措施为有选择有生素和补液治疗等 护理评估 一 术前评估1 健康史 1 一般情况 病人年龄 性别 女性病人月经史 生育史评估饮食习惯等 2 现病史 有无腹痛 及其伴随症状 评估腹痛的特点 部位 程度 性质 疼痛持续时间以及腹痛的诱因等 3 既往史 有无急性阑尾炎发作 胃十二指肠溃疡穿孔 右肾与右输尿管结石 急性胆囊炎或妇科疾病史 老年人有无心血管 肺部疾病 有无糖尿病 肾功能不全的病史等 护理评估 2 身体状况 1 局部 腹部压痛部位 麦氏点有无固定压痛 有无腹膜刺激征 直肠指诊有无直肠前壁触痛或触及肿块等 2 全身 有无乏力 发热 恶心 呕吐等症状 有无腹泻 里急后重等 3 辅助检查 评估血白细胞计数和中性粒细胞比例 了解腹部立位X线检查是否提示盲肠扩张及CT或B超有无提示阑尾肿大或脓肿形成等 护理评估 3 心理 社会状况了解病人及家属对急性腹痛及阑尾炎的认知 对手术的认知程度及心理承受能力 妊娠期病人及家属对胎儿风险的认知 心理承受能力及其应对方法 二 术后评估评估病人麻醉和手术方式 术中情况 原发病变 若有留置引流管的病人 了解引流管放置位置 是否通畅及其作用 评估引流管流液的色 量 性状等 评估术后切口愈合情况 是否发生并发症等 护理诊断 措施和健康教育 护理诊断 1 急性疼痛与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关 2 潜在并发症腹腔脓肿 门静脉炎 出血 切口感染 阑尾残株及粘连性肠梗阻等 护理措施 一 非手术治疗的护理 术前护理1 病情观察严密监测病人生命体征 观察病人腹部症状及体征 尤其是腹痛变化情况 非手术治疗期间 出现右下腹腹痛加剧 发热 血白细胞计数和中心粒细胞比例上升 做好急诊手术准备 护理诊断 措施和健康教育 2 体位舒适体位 如 半卧位 3 避免肠内压力增加予以禁食 胃肠减压 肠外营养 禁服泻药及灌肠 4 控制感染遵医嘱服用抗生素 脓肿穿刺抽液 5 镇痛遵医嘱予解痉或止痛药 护理诊断 措施和健康教育 6 并发症的观察和护理 1 腹腔脓肿 是阑尾炎未经有效治疗的结果 以阑尾周围脓肿最常见 临床表现有压痛性肿块 麻痹性肠梗阻所致的腹胀 也可出现直肠 膀胱刺激症状及全身中毒症状等 可B超引导下穿刺抽脓 冲洗或置管引流 必要时做好急诊手术的准备 2 门静脉炎 少见 7 拟急诊手术应紧急作好备皮 配血 输液等术前准备 护理诊断 措施和健康教育 二 术后护理1 密切观察病情变化定时监测生命体征并准确记录注意观察病人腹部体征的变化 2 体位全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后 血压脉搏平稳后取半卧位 3 腹腔引流管的护理一般一周左右拔除 稳妥固定 防扭曲 受压 常从近端至远端挤压引流管 观察并记录引流液的颜色 性状及量 4 饮食肠蠕动恢复前禁食 肛门排气后经口进食 护理诊断 措施和健康教育 5 遵医嘱应用抗生素6 活动鼓励病人早期床上翻身 活动肢体 待麻醉反应消失后即下床活动 7 并发症的观察和护理 1 出血 立即输血 补液 紧急手术止血 2 切口感染 最常见的并发症 多见化脓性或穿孔性阑尾炎 表现为术后3天左右体温升高 切口局部胀痛或跳痛 红肿 压痛 甚至出现波动等 感染伤口先行试穿抽出脓液 或在波动处拆除缝线或敞开引流 排出脓液 定期换药 护理诊断 措施和健康教育 3 粘连性肠梗阻 不完全梗阻者胃肠减压 完全肠梗阻者手术治疗 4 阑尾残株炎 X线钡剂检查可明确诊断 症状较重者