心律失常急性期处理总原则ppt医学幻灯片课件

律规整的宽QRS心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断有时较为困难 病史 能否提供既往发作情况 是否与此次相同 以往的诊断考虑 12导联心电图和 或食管心电图 主要是寻找室房分离的证据 若心肌梗死在前 宽QRS心动过速在后 几乎100 为室速 不要求作出十分精确的诊断 如果有困难 则以 宽QRS心动过速 诊断即可 处理原则相同 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 有症状的单形宽QRS心动过速 同步电复律 双相波100J 单相波150J开始 也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮 也可使用利多卡因 普鲁卡因胺或索他洛尔 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量 静脉滴注维持 静脉负荷 150mg 用5 葡萄糖稀释 10分钟注入 10 15分钟后可重复150mg 静脉维持 1mg min 维持6小时 随后以0 5mg min维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应 可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异 根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 4天 胺碘酮的应用 如何判定疗效 胺碘酮应用的主要目的是预防发作 因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢 往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用 即使心律失常频繁发作 也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 心律失常急性期处理总原则 房颤规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要 将直接影响急诊处理 Tdp持续发作 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病 由基因突变所致获得性QT延长 有诱发因素 部分也与基因表达有关 hERG基因表达的抑制 危险因素 疾病 心脏病 心肌缺血 心肌梗死 心肌炎 心衰心室周期延长 完全心脏阻滞 严重心动过缓性心律失常 突然发生长间歇代谢性 电解质紊乱 低钾血症 低镁血症 低钙血症 其他疾病 颅高压 脑卒中 脑炎 蜘蛛膜下腔出血 创伤性脑损伤 可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等 可延长QT的药物 可延长QT的药物 长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物静脉补镁静脉补钾心动过缓者可用临时起搏器等待起搏时可用提高心率的药物 如阿托品 异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌 获得性长QT引起TdP 要学会对患者多重危险因素的分析对药物要穷追不舍 病史 医嘱 要具体询问一些有危险的药物 如抗组织胺制剂 喹诺酮类抗菌素等要一一核对医嘱中的药物 查看说明书 凡不清楚的非必须者尽量停用补镁前不需要查血镁 治疗中一般也不需要监测血镁血钾最好补到4 5mmol L以上临时起搏频率要较快 部分可能要超过100次 分 在其他危险因素没有纠正前不要过早降低起搏心率 多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤一般都有诱因 如缺血 缺氧 急性心衰等没有QT延长 患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 多形性室速 QT 400ms 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 利多卡因等 注意观察病情变化 当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 房颤规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速 心律失常急性期处理总原则 心脏骤停的抢救 启动CPR并持续进行 C A B给氧 监测核实心律电击 最大电量 药物 静脉或骨内途径 肾上腺素每3 5分钟一次 顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击 不应受到其他措施的影响 在心脏骤停中 基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的 用药是第二位重要的 外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注 以利药物尽快到达中心循环 室颤 无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮300mg 或5mg kg 快速静注心动过缓和低血压发生率较高利多卡因也可使用 未确定类 若为扭转性室速 考虑使用镁剂 非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁 III LOEA 心肺复苏指南中关于利多卡因的意见 利多卡因使用历史较长 医生较为熟悉 即刻副作用较其他药物相对少见 所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中 无论是短期还是长期 利多卡因的疗效都没有证实利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 IIb LOEB 起始剂量1 1 5mg kg 无效再给0 5 0 75mg kg 最大3mg kg 抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药 不主张续惯用药 不主张联合抗心律失常药 避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后 下一项考虑一般是电转复 抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因 不必特别考虑减少每种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病 患者常有精神