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第3章常见症状 发热呼吸困难 第1节发热 学习目标1 说出发热的病因2 详述发热的临床表现3 简述问诊要点4 了解发热的发生机制 伴随症状 任何原因使机体产热过多而散热减少 致使体温超过正常范围 称为发热 fever 正常腋下 口腔 直肠内温度分别为 36 37 36 3 37 2 36 5 37 7 正常体温在不同个体之间略有差异 并受机体内外因素影响稍有波动 一般在下午 剧烈运动 进餐后体温可略有升高 但一般不超过 妇女在月经前及妊娠期体温稍高于正常 一 病因与发病机制引起发热的病因很多 临床上大致可分为感染性与非感染性两大类 以感染性发热最为多见 感染性发热 非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收 变态反应 内分泌代谢障碍 体温调节中枢功能失调 皮肤疾病 神经官能症 二 临床表现1 发热的分度 低热 37 3 38 中等度发热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 发热过程一般可分为三个阶段 体温上升期 体温下降期 高温持续期 热型把不同时间测得的体温数值记录在体温单上 并把它们连接起来形成体温曲线 体温曲线的形态称为热型 fevertype 稽留热 体温持续在39 40 左右 一天内波动范围不超过 持续数天或数周 见于肺炎球菌肺炎 伤寒等 弛张热 体温在39 以上 波动较大 一天内体温波动超过 但体温最低时仍高于正常 见于风湿热 严重肺结核 败血症 肝脓肿等 间歇热 发热期与无热期反复交替出现 无热期可持续一天或数天 见于疟疾 急性肾盂肾炎等 波状热 体温逐渐上升到39 以上 数天后又逐渐降至正常水平 持续数天后又复升高 如此反复多次 体温呈波状起伏 常见于布氏杆菌病 不规则热 发热无一定规律 可见于肺结核 风湿热 支气管肺炎等 三 伴随症状 伴寒战 伴结膜充血 伴口唇疱疹 伴出血现象 伴淋巴结肿大 伴肝脾肿大7 伴关节肿痛 伴昏迷 伴皮疹 四 问诊要点 起病情况 包括发病缓急 发热程度 有无寒战及病情演变过程 主要症状 体征与发热的关系 热型 伴随症状与发热的关系 发热与流行病学的关系 当前有无传染病疫情及与传染病患者接触情况 做过哪些检查 结果怎么样 患病后诊治情况及效果 既往史 目前身心状况 小结发热的病因临床上分为感染性和非感染性两大类 根据体温升高程度的不同 可分为低热 中等度发热 高热和超高热 发热的临床经过主要表现为三期 体温上升期 高温持续期和体温下降期 许多发热性疾病有比较特殊的热型 临床常见的热型有稽留热 弛张热 间歇热 波状热 不规则热等 目标检测名词解释 稽留热 弛张热 间歇热 波状热二 填空题 引起感染性发热的病原体有 非感染性发热因素主要有 三 简述题简述发热的问诊要点 第2节呼吸困难 学习目标 说出呼吸困难的概念 简述呼吸困难的病因 详述呼吸困难的临床表现 简述呼吸困难的伴随症状 简述呼吸困难的问诊要点 呼吸困难 dyspnea 是指病人主观感觉空气不足 呼吸费力 客观上表现为用力呼吸 张口抬肩 重者可出现发绀 鼻翼煽动 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与活动 并有呼吸频率 深度 甚至节律的异常改变 一 病因 一 肺源性呼吸困难 1 呼吸道阻塞2 肺部疾病 胸膜与胸廓疾病 呼吸肌功能障碍 二 心源性呼吸困难 见于心功能不全 心包压塞 肺栓塞和原发性肺动脉高压等 三 中毒性呼吸困难 见于糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 一氧化碳中毒等 四 血源性呼吸困难 见于重度贫血 异常血红蛋白血症等 五 神经精神性呼吸困难 见于脑出血 脑炎 脑膜炎 脑肿瘤 脑外伤 癔病等 二 临床表现 一 肺源性呼吸困难是呼吸系统疾病引起的肺通气和 或 换气功能障碍 导致机体缺氧和二氧化碳潴留 根据临床表现和病变部位的不同 临床上分为三种类型 吸气性呼吸困难由于各种原因引起的大气道 喉 气管 大支气管 狭窄或梗阻所致 其特点是吸气困难 吸气时相延长 常伴有高调吸气性哮鸣音 重者呼吸肌高度紧张 胸骨上窝 销骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷称为 三凹征 呼气性呼吸困难由于肺组织弹性减弱及 或 小支气管痉挛狭窄所致 其特点是呼气费力 呼气时相延长 常伴有呼气性哮鸣音 多见于支气管哮喘 喘息型慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿等 混合性呼吸困难多由于肺部广泛病变 使呼吸面积减少 肺泡壁毛细血管床亦减少 肺通气 血流比例失调 从而影响换气功能所致 其特点是吸气 呼气均费力 呼吸浅而快 常见于重症肺气肿 重症肺炎 重症肺结核 大面积肺梗死 大量胸腔积液 气胸等 二 心源性呼吸困难左心衰竭呼吸困难发生的主要原因是肺瘀血和肺泡弹性降低 使肺通气和换气发生障碍 右心衰竭严重时也可引起呼吸困难 其主要原因为体循环瘀血 左心衰竭时呼吸困难最先发生于体力活动时 劳力性呼吸困难 休息时可缓解 随着病情的进展 多表现为夜间阵发性呼吸困难 常于夜间熟睡时因呼吸困难而突然憋醒 被迫坐起 轻者经数分钟或稍长些时间 症状或逐渐减轻 缓解 其发生机制为 睡眠时迷走神经兴奋性增高 冠状动脉收缩 心肌供血减少 细支气管收缩 肺泡通气量减少 平卧位时回心血量增多 肺瘀血加重 膈肌位置抬高 肺活量下降 左心衰竭严重时 可表现为高度气急 发绀明显 躁动不安 大汗淋漓 频繁咳嗽 咳粉红色泡沫样痰 此种呼吸困难称 心源性哮喘 cardiacasthma 心源性呼吸困难的特点是活动时发生或加重 休息时减轻或缓解 平卧时发生或加重 坐位时减轻或缓解 坐位时回心血量减少 在一定程度上可减轻肺瘀血 同时肺肌位置下移 可增加肺活量 所以心功能不全病人常被迫采取端坐位 三 中毒性呼吸困难1 代谢性酸中毒代谢性酸中毒时血中酸性代谢产物增多 刺激颈动脉窦 主动脉体化学感受体或直接兴奋呼吸中枢引起呼吸困难 表现为呼吸深长而规则 称为酸中毒大呼吸 Kussmaul呼吸 见于尿毒症 糖尿病酮症酸中毒等 某些药物及化学物质中毒如吗啡 巴比妥类药物 有机磷农药等中毒时 使呼吸中枢受抑制 可出现呼吸频率 节律的改变 如潮式呼吸 Cheyne Stokes呼吸 或比奥呼吸 Biot呼吸 四 血源性呼吸困难在严重贫血及异常血红蛋白血症 高铁血红蛋白血症 硫化血蛋白血症 时 红细胞携氧量减少 血氧含量降低 致呼吸频率加快 常伴有心率增快 此外大出血和 或 休克时 因缺氧和血压下降 刺激呼吸中枢 也可使呼吸加快 五 神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病因脑水肿 颅内压增高 压迫呼吸中枢 使呼吸中枢受损 表现为呼吸深而慢 常伴有呼吸节律的异常 如脑出血 脑炎 脑肿瘤 脑处伤等 癔病性呼吸困难表现为呼吸浅表 频数 分钟可达60 100次 因过度通气可发生呼吸性碱中毒 还可表现为叹息样呼吸 类似叹气样 但无呼吸困难客观表现 三 伴随症状 伴哮鸣音见于支气管哮喘 心源性哮喘 突发重度呼吸困难 见于急性喉水肿 气管异物 自发性气胸 大面积肺栓塞等 伴发热常见于呼吸系统感染 如肺炎 肺脓肿 胸膜炎等 伴胸痛见于肺炎球菌肺炎 胸膜炎 自发性气胸 急性心肌梗死等 伴咳嗽 咳痰见于慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 支气管扩张症 肺脓肿等 伴昏迷见于脑出血 脑膜炎 肺性脑病 休克性肺炎 尿毒症及急性中毒等 四 问诊要点 发病情况起病缓急 病程长短 病情演变 诱因等 呼吸困难的类型及特征 呼吸困难与活动 体位的关系 伴随症状 小结呼吸困难是病人主观感觉空气不足 呼吸费力 客观上表现为呼吸频率 深度和节律的改变 严重时出现发绀 辅助呼吸肌参与活动 根据病因可分为肺源性 心源性 中毒性 血源性 神经精神性呼吸困难五类 临床上以肺源性和心源性呼吸困难常见 肺源性呼吸困难表现为吸气性 呼气性 混合性呼吸困难 心源性呼吸困难以左心功能不全所致较为严重 主要表现为劳力性