中医内科学0604阳痿课件

中医内科学 第六章肾系病证 第一节水肿第二节淋证第三节癃闭第四节阳痿第五节遗精 学习目的掌握肾系病证的发病特点 以及水肿 淋证 癃闭 阳痿 遗精等病的概念 病因病机 诊断及鉴别诊断 辨证论治 学习要点水肿的概念 基本病机 水肿与鼓胀 阳水与阴水的鉴别 分证论治 淋证的概念 基本病机 分证论治 癃闭的概念 基本病机 癃闭与淋证 水肿 关格的鉴别 分证论治 阳痿的概念 分证论治 遗精的分证论治 肾为先天之本 藏真阴而寓真阳 肾藏精 是人体生长 发育 生殖之源 生命活动之根 肾主水 肾中精气的蒸腾气化作用对体内津液的输布 排泄以维持体内水液代谢的平衡具有重要调节作用 肺之通调水道 脾之运化转输水液以及膀胱的气化作用都依赖于肾精的蒸腾气化 若肾中精气的蒸腾气化失司 可导致水液的运化障碍 出现水肿 癃闭等病证 肾与膀胱相通 若肾与膀胱的气化失司 水道不利 可导致小便频急 淋沥不尽 尿道涩痛的淋证 肾开窍于耳 若肾精充足 髓海得养 耳窍得荣 则听觉灵敏 反之 若肾精虚衰 髓海失养 耳窍不荣 则出现耳鸣 耳聋 脾为太阴湿土之脏 喜温燥而恶寒湿 得阳气温煦则运化健旺 胃喜润恶燥 不仅需阳气的温煦 更赖阴液的濡润 胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降 故脾阳 气 易虚 而胃阴易亏 脾的运化水谷精微功能减退 可出现纳呆 便溏 腹胀 倦怠 消瘦等病变 运化水湿功能失调 可产生湿 痰 饮等病理产物 发生泄泻等病症 若胃受纳 腐熟水谷及通降功能失常 不仅影响食欲 还可因胃气壅滞 而发生胃痛 痞满及大便秘结 若胃气失于和降而上逆 可致暖气 恶心 呕吐 呃逆等 小肠司受盛 化物和泌别清浊之职 大肠则有传导之能 二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊 根据肾的生理功能和病机变化特点 将水肿 淋证 癃闭 阳痿 遗精等归属于肾系病证 肾病多虚 常 培其不足 不可伐其有余 肾虚一般分阴虚 阳虚两类 阴虚宜甘润益肾 壮水之主 以制阳光 阳虚宜甘温助阳 益火之源 以消阴翳 此外 肾与其他脏腑的关系也非常密切 肾阴亏虚 水不涵木 肝阳上亢 可致眩晕 肾水不足 阴不济阳 虚火上越 心肾不交 可致心悸 不寐 肾不纳气 气不归原 可致哮喘 肾阳虚衰 火不媛土 可致五更泄泻 肾精亏损 脑髓失充 可致健忘 痴呆 依据其病证整体相关性 分别隶属于各个脏腑系统 临证时应注意脏腑之间的关联 随证处理 第四节阳痿 概述 病因病机 诊断与鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点 名医经验 概述 概念 阳痿是指成年男子性交时阴茎痿软不举 或举而不坚 或坚而不久 无法进行正常性生活的病证 源流 灵枢 邪气脏腑病形 篇称阳痿为 阴痿 素问 痿论 中又称 宗筋弛纵 和 筋痿 内经 认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因 素问 五常政大论 日 气大衰而不起不用 灵枢 经筋 指出 热则筋弛纵不收 阳痿不用 隋代巢元方 诸病源候论 虚劳病诸候下 虚劳阴萎候 认为 劳伤于肾 肾虚不能荣于阴器 故萎弱也 在治疗上亦以温肾壮阳为主 宋代 太平惠民和剂局方 称 阴萎不举 明代 慎斋遗书 始见阳痿病名 此后该病名逐渐被后世医家所沿用 明清时期对阳痿成因的认识更加深入 提出郁火 湿热 情志所伤亦可致阳痿 如王纶 明医杂著 男子阴痿 云 男子阳痿不起 古方多云命门火衰 精气虚冷 固有之矣 然亦有郁火甚而致痿者 景岳全书 杂证谟 阳痿 指出 亦有湿热炽盛 以至宗筋弛纵 沈金鳌 杂病源流犀烛 前阴后阴源流 云 有失志之人 抑郁伤肝 肝木不能疏达 亦致阴痿不起 提出了肝郁致阳痿的学说 西医学中各种功能性及器质性疾病造成的男子阴茎勃起功能障碍 可参照本病辨证论治 病因病机 本病的病因主要有劳伤久病 饮食不节 七情所伤 外邪侵袭 基本病机为脏腑受损 阴阳失调 气血不畅或经络阻滞 导致宗筋失养 一 病因1 情志失调情志不遂 忧思郁怒 致肝失条达 疏泄不利 气机不畅 脉络不张 血液不充 宗筋弛纵 则病阳痿 或猝受惊恐 突遭不测 心肾不交 茎失所主 导致痿软不用 景岳全书 杂证谟 阳痿 说 凡惊恐不释者 亦致阳痿 经日 恐伤肾 即此谓也 又或于阳旺之时 忽有惊恐 则阳道立萎 亦其验也 如忧思气结 伤及脾胃 水谷不化 精微不布 无以 散精于肝 淫气于筋 致宗筋失养 亦可阳痿 2 劳逸失度劳心劳力 操劳太过 以致劳伤心脾 伤精耗气 气血不足 宗筋失荣 故阳痿难举 或过度安逸 多食少劳 多坐少动 气血不运 或身体虚胖 痰湿壅盛 肢体柔弱 脏腑不强 阳事不旺 3 外感湿热生活不洁 湿热内侵 蕴结肝经 下注宗筋 气机受阻 发为阳痿 景岳全书 杂证谟邛日痿 说 有湿热炽盛 以致宗筋弛缓而萎弱者 4 饮食不节饮食不节 损伤脾胃 致脾胃虚弱 运化无力 气血生化不足 不能输布精微以养宗筋 则宗筋不举而痿软 或脾虚失运 酿湿生痰 下注宗筋 气机受阻 痿而不举 5 劳伤久病禀赋不足 或沉湎情色 恣情纵欲 房事不节 或久病及肾 以致肾精亏损 命门火衰 宗筋失于温养则痿软不兴 素问 痿论 说 人房太甚 宗筋弛纵 发为筋痿 或肾阴损伤太过 相火偏亢 火热内生 灼伤宗筋 也可导致阴茎痿软不用 二 病机阳痿的基本病机为肝肾心脾受损 气血阴阳亏虚 或肝郁湿阻 经络失畅导致宗筋不用 宗筋作强有赖于肝 肾 脾精血之濡养 肾藏精 主生殖 为作强之官 肾虚精亏 宗筋失润 或真阳衰微 宗筋失温 则宗筋不振 无以作强 肝藏血 主疏泄 主筋 足厥阴肝经绕阴器而行 肝血不足 宗筋失润 或疏泄失常 气机阻滞 则宗筋所聚不能 痿而不举 脾主运化和散精 脾失运化 气血生化乏源 宗筋失养乃阳事不举 同时 心乃君主之官 情欲萌动 阳事之举 必赖心火之先动 忧虑伤心 心血暗耗 则心难行君主之令 从而阴茎软而不举 故阳痿之病位在宗筋 与脏腑经络 气血阴阳失调皆相关 主要病位在肝 肾 心 脾 病理因素为湿热 气滞 痰瘀 郁阻 病理性质有虚实之分 且多虚实相兼 肝郁不舒 湿热下注属实 多责之于肝 命门火衰 心脾两虚 惊恐伤肾属虚 多与心脾肾有关 若久病不愈 常可因实致虚 或因病致郁 加重病情 如湿热下注 湿阻阳气 可致脾肾阳虚之证 湿热灼伤阴精 或肝郁化火伤及肝肾 而成肝肾阴虚之证 此外 脏腑因功能失调 亦可因虚致实 如脾虚痰湿内生 或久病入络夹瘀 可致脾虚夹湿夹痰 肾虚夹痰夹瘀之证 心 脾 肾虚损之阳痿 常因欲求不遂 抑郁不欢 久之大多兼夹肝郁不舒之实证 以致病情更加错综复杂 本病大多预后良好 恣情纵欲或思虑过度而致命门火衰 气血亏损者 予适当治疗与调养 精血自能恢复 对肝郁 惊恐 湿热而致气机不畅 气机逆乱 经络阻遏者 当各种病理因素去除 病情亦可向愈 但对先天不足 天癸缺失 或久病痰瘀闭阻经络者 则预后较差 诊断 一 诊断1 成年男子性交时 阴茎痿而不举 或举而不坚 或坚而不久 无法进行正常性生活 2 常有性欲下降 神疲乏力 腰酸膝软 畏寒肢冷 夜寐不安 精神苦闷 胆怯多疑 或小便不畅 滴沥不尽等症 3 常有操劳过度 房事不节 久病体弱 情志失调等病史 血液生化和性激素测定 夜间勃起测定 阴茎收缩血压测量 阴茎多普勒超声检查 化学假体试验等检查有助于本病的诊断 二 鉴别诊断早泄早泄是指性交时阴茎能勃起 但因过早达到高潮射精 射精后进入不应期 性交过早结束 自己及伴侣均感到不满意 若早泄日久不愈 可导致阳痿 或二者并存 辨证论治 一 辨证要点阳痿临证首先当辨虚实 标实者需区别气滞 湿热 本虚者应辨气血阴阳亏虚及病变脏器的不同 虚实夹杂者辨其主次 二 治则治法阳痿的治疗宜审证求因 实证者 肝郁宜疏泄 湿热宜清利 血瘀宜活血 惊恐伤肾当益肾宁神 虚证者 心脾两虚当健脾养心 命门火衰当温 肾填精 阴精亏虚当滋阴养筋 三 分证论治1 心脾两虚症状 阳举困难 遇劳加重 兼见心悸眠差 神疲乏力 纳少腹胀 面色萎黄 大便溏薄 舌质淡 或舌边有齿痕 苔薄白 脉细弱 病机析要 心脾两虚 气血乏源 宗筋失养 则阳痿难举 力不从心 心神失养 故心悸眠差 脾虚不运 气血不荣 乃见面色不华 腹胀溏薄 治法 健脾养心 益气起痿 方药 归脾汤 常用党参 黄芪 白术 茯苓 炙甘草健脾益气 酸枣仁 远志养心安神 龙眼肉 当归养血生血 木香行气助运 可加巴戟天 淫羊藿 九香虫 蜂房兴阳起痿 重者另配人参炖服 痰浊壅阻加白僵蚕 地龙 半夏 夜寐不酣加夜交藤 柏子仁 合欢皮 本证多因劳心劳脑 操劳过度 亦可选用妙香散 或服用人参养荣丸 十全大补丸 2 命门火衰症状 阳痿不举 性欲减退 兼见腰膂酸痛 畏寒膝冷 精神委靡 头晕耳呜 尿频清长 甚至五更泄泻 阴器冷缩 舌质淡胖 舌苔白 脉沉迟 病机析要 命门火衰 精气虚冷 宗筋失养 痿而不起 温煦不足 气化不力 畏寒膝冷 精神委靡 尿频清长 阴器冷缩 治法 补肾填精 壮阳起痿 方药 赞育丹 常用肉苁蓉 巴戟天 蛇床子 韭菜子 淫羊藿 仙茅 肉桂 附子 杜仲温肾壮阳 枸杞子 山茱萸 熟地黄滋补肝肾阴精 白术 当归健脾养血以补后天 可加龟 鹿胶等血肉有情之品 阴阳两虚者 可选用还少丹 遗精早泄加金樱子 益智仁 本证多见于年高体衰者 用药注意阴阳相济 所谓 阴得阳助而泉源不竭 尤肾精不足为主而阳虚不甚者更应填精为主 少佐温阳之品 若滥用燥烈之品则更耗真精 3 肝郁气滞症状 临房不举 睡中自举 兼见抑郁烦闷 情怀不悦 胸胁胀满或窜痛 或暖气太息 舌质淡 苔薄白 脉弦或弦细 病机析要 肝郁气滞 血行不畅 宗筋所聚无能 阳痿不举 肝经气机不畅 胸胁胀满不舒 太息则稍舒 暖气乃肝气犯胃 胃气上逆之故 治法 疏肝解郁 行气起痿 方药 柴胡疏肝散 常用柴胡 香附 芍药疏肝解郁 调理气机 陈皮 枳壳行气导滞 川芎理气活血止痛 当归 鸡血藤 白蒺藜养血柔肝 活血通络 疏肝通阳 沙苑子 构杞子滋水涵木 重者可加蜈蚣直人宗筋 常有速效 肝郁脾虚者 可选逍遥散 气滞日久 兼有血瘀 加川芎 丹参 赤芍 本证多见于年轻者及新婚者 须重视心理调理 辅以药物治疗方能取得良好效果 4 湿热下注症状 阳痿不举 阴茎弛长 兼见睾部胀痛 阴囊瘙痒或潮湿多汗 倦怠体困 尿黄溲臭 大便不爽 口黏口苦 舌质红 苔腻黄 脉滑数 病机析要 湿热下注肝经 宗筋经络失畅 阳痿不举 湿性重浊 热灼津伤 气机受阻 乃见前阴胀痛 阴囊潮湿 肢体困重 尿黄 治法 清肝泻热 利湿通阳 方药 龙胆泻肝汤 常用龙胆 黄芩 栀子 柴胡清泻肝经火热 车前子 泽泻清利湿热 当归 生地黄养阴活血 凉血坚阴 阴部潮湿瘙痒加地肤子 苦参 蛇床子燥湿止痒 肝胆湿热较轻者 用三仁汤合程氏萆薜分清饮 5 惊恐伤肾症状 临房不举 时有自举 兼见胆怯多疑 言迟声低 心悸惊惕 夜寐不宁 舌质淡 苔白 脉弦细 病机析要 肾精破散 心气逆乱 气血不达宗筋 阳道即痿 更兼胆怯多疑 临房不安 神志不宁而致阳痿 心虚胆怯 或心肾不交 则心悸惊惕 夜寐不宁 治法 益肾补肝 壮胆宁神 方药 启阳娱心丹 常用菟丝子 当归 白芍补益肝肾 人参 白术 山药 砂仁 甘草健脾益气 远志 茯神 石菖蒲 生枣仁宁心安神 交通心肾 柴胡 橘红疏肝理气 惊惕不安甚者加龙齿 磁石重镇安神 对于本证患者 加强心理辅导 消除疑虑 增强信心尤其重要 6 阴精亏损症状 阳举不坚 中道痿软 兼见易举易泄 时有遗精 腰膝酸软 耳鸣眩晕 足跟疼痛 溲黄便干 重者潮热盗汗 五心烦热 咽干颧红 舌红苔少 甚至有剥苔或舌面龟裂 脉细数 病机析要 阴精亏损 肾精不充 宗筋失养 则阳痿不举 阴虚内热 扰动精室 虽易举而不坚不久 甚至遗精梦泄 腰府不荣 脑海失养 乃见腰腿酸痛 耳鸣头晕 烦热盗汗 治法 滋阴填精 润养宗筋 方药 二地鳖甲煎 常用生地黄 熟地黄 鳖甲滋补肾阴 五味子 枸杞子 菟丝子填补肾精 续断 桑寄生补肾壮腰 牡蛎 金樱子涩精止遗 天花粉养阴生津 茯苓 牡丹皮清泻虚热 丹参养血活血 以促宗筋充盈 虚热较重 加知母 黄柏 眩晕耳鸣 加菊花 钩藤 亦可选用左归饮 预防调护 畅情怀 调饮食 节房劳 适劳逸 勤锻炼 增强体质 提高整体功能 在感到情绪不快 身体不适 过度疲劳 性能力下降时 应暂停性生活一段时间 使性中枢和性器官得以调节和休息 利于情志的调节和疾病的恢复 早诊断 早治疗 切忌讳疾忌医 隐瞒病情 贻误治疗时机 积极治疗全身性疾病和泌尿生殖系疾病 慎用对性功能有抑制作