常见心律失常的诊治课件

常见心律失常的诊治 上海交通大学医学院附属仁济医院刘建平 心律失常的分类 1 按解剖部位分 窦性心律失常 房性心律失常 房室交界性心律失常 室性心律失常2 按发病原理分类 激动起源异常 激动传导异常 激动形成合并传导异常 并行心律 隐匿性传导 差异性传导 人工心脏起搏器引起的心律失常3 按室率快慢为基础的分类 临床较实用 缓慢性心律失常和快速性心律失常 常见心律失常的治疗概况 1 缓慢性心律失常 药物治疗有阿托品 肾上腺素 异丙肾上腺素等 非药物治疗主要是起搏器安置术2 快速性心律失常 药物治疗有四大类 非药物治疗也有电复律 起搏器 ICD 心律失常药物的分类 类 钠通道阻滞剂 a 奎尼丁为代表 b 利多卡因 慢心律为代表 c 心律平 莫雷西嗪为代表 类 阻滞剂以倍他乐克 比索洛尔为代表 类 胺碘酮 索他洛尔 类 异搏定 恬尔心其它未分类 腺苷 地高辛等 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常窦性心动过速 在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗 如心衰 感染发热 缺氧等 而不是强行减慢心率 房性心动过速 主要指持续 无休止发作和某些频繁的短阵发作 折返性者可以终止发作 自律性增高者 如慢性持续性房速 急诊以减慢心室率为主 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速 一般均可以终止发作 射频消融 c类和 类抗心律失常药 预激并发房室正路逆传型应禁用洋地黄和异搏定 对合并心绞痛 心衰 晕厥或休克等严重症状者应立即电复律 心房颤动或心房扑动伴快速心室率 阵发房颤最好能终止发作 大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标 但若伴有预激 肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者 即使是阵发房颤 房扑 也应紧急终止 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 室性心动过速 不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察 持续室速 不论是否合并其他情况 都应该进行急诊处理 心室颤动 必须按照心肺复苏的原则进行抢救 及早电除颤 某些室性早搏 并非所有室早都需急诊处理 只是合并于心肌缺血 急性或严重心功能不全 或某些特殊情况 如低血钾 洋地黄中毒 QT延长综合征 可诱发严重心律失常等 才应该急诊治疗 而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常 有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍 终止心律失常成了首要和立即的任务 有些心律失常没有可寻找的病因 如室上性心动过速 唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学状态 有些心律失常不容易立刻终止 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化 减慢心室率可使病人情况好转 如快速房颤 房扑 治疗方法循证医学评价 类 非常好 有明确的证据证实安全有效 明确推荐采用 a类 可接受 安全 有用 有好至很好的证据支持应用 b类 可接受 有用 有一般至好的证据支持使用 未确定类 处于初步研究阶段 现有证据不足以进行分类 目前无益无害 有希望但需进一步证实 不推荐使用 类 不可接受 无益 可能有害 心律失常处理程序 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激 无心功能受损者可首选钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 和腺苷 也可选用 阻滞剂 普罗帕酮 a 地高辛 b 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功 房室结阻滞剂无效时 可考虑使用普鲁卡因胺 a 胺碘酮 a 氟卡胺 a 索他洛尔 a 心功能受损时 选用地高辛 b 胺碘酮 b 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤 房扑 血流动力学不稳定的快速房颤 房扑 不论持续时间长短 均应立即电转复 控制心室率 血流动力学稳定的快速房颤 房扑 不论持续时间长短 均需用药物控制室率 心功能正常者可用 阻滞剂 钙拮抗剂 地高辛 b 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 心功能受损 LVEF 40 时可考虑地高辛 b 胺碘酮 b 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤 房扑 预激伴房颤 房扑一般应立即电转复 若考虑药物治疗时 心功能正常者 普罗帕酮 b 索他洛尔 b 普鲁卡因胺 b 胺碘酮 b 氟卡胺 b 心功能受损者只能选择胺碘酮 b 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤 房扑 转复窦律 房颤持续24小时以上需抗凝 电转复效果最确实 成功率高 副作用小 心功能正常者也可试用静脉药物转复 伊步利特 a 氟卡胺 a 普罗帕酮 a 普鲁卡因胺 a 胺碘酮 a 索他洛尔 b 顿服普罗帕酮600mg 国外文献报道 心功能受损时选用静脉胺碘酮 b 目前新开发的 类药物许多有转复房颤的作用 如多非利特 dofetilide 替他沙米 Tedisamil 等 室上性心律失常的急诊药物治疗 房性心动过速 刺激迷走神经 腺苷可用于阻滞房室结传导 一般仅用于明确房速的诊断 考虑为折返性者应试图终止发作 心功能好可选用 阻滞剂 b 钙拮抗剂 b 地高辛 未确定类 其他可选用药为胺碘酮 b 静脉氟卡胺 b 静脉普罗帕酮 b 心功能受损时可用地尔硫 b 胺碘酮 b 地高辛 未确定类 室上性心律失常的急诊药物治疗 房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效 部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病 有明显的心脏扩大和心功能不全 按心功能不全进行综合治疗 对心律失常只可用药控制心室率 如地高辛 胺碘酮等 日后口服胺碘酮可转复窦律 并可使扩大的心脏明显回缩 根治需进行射频消融 室性心律失常的治疗 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 首先需要明确诊断 病史 12导联心电图 食管心电图若肯定为室速 利多卡因虽可应用 放在胺碘酮 普鲁卡因胺或索他洛尔之后 肯定为室上速并差传 可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺 胺碘酮 有心功能损害时只可使用胺碘酮索他洛尔 普罗帕酮 氟卡胺仅可用于室上速注意促心律失常作用 稳定的单形或多形室速处理程序 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的室速 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺 a 索他洛尔 a 胺碘酮 b 和 阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复 室性心律失常的治疗 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 未确定类 临时起搏 未确定类 异丙肾上腺素 未确定类 利多卡因 未确定类 室性心律失常的治疗 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 b 利多卡因 b 普鲁卡因胺 b 索它洛尔 b 阻滞剂 未确定类 苯妥英钠 未确定类 室性心律失常的治疗 室颤 无脉搏的室速 首先进行3次除颤 类 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗 包括肾上腺素 气管插管等 抗心律失常药首选胺碘酮 b 利多卡因和镁剂也可使用 未确定类 室颤 无脉搏室速处理程序 抗心律失常药物的急诊应用 抗心律失常药 胺碘酮 适应症 除颤后的室颤 室速 b 血流动力学稳定的室速 多形性室速 未明确诊断的QRS心动过速 b 控制快速房颤 房扑 房速的室率 b 特别适用于有心功能受损的病人 抗心律失常药 胺碘酮 促心律失常作用少负荷量150mg 10分钟内注入 需要时以后还可再用 室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg 分 6小时后减至0 5mg 分每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓 抗心律失常药 普鲁卡因胺 适应症 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常 a 控制快速房颤的室率 b 未明确诊断的宽QRS心动过速剂量 20mg 分至心律失常消失 低血压或QRS增宽50 或总量达17mg kg 紧急情况下可50mg kg至最大剂量 应密切监测心电图和血药浓度 特别是用药超过24小时者 抗心律失常药 索他洛尔 适应症 室性和室上性心律失常剂量 1 1 5mg kg静注 10mg 分注意心动过缓 低血压和促心律失常作用 特别是扭转性室速心功能不好时慎用 抗心律失常药 利多卡因 适应症 可用于治疗室早 室速和室颤 特别适用于心肌梗塞病人 室颤 无脉搏室速除颤后 未确定类 控制有血流动力学影响的室早 未确定类 血流动力学稳定的室速 b 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持 未确定类 抗心律失常药 利多卡因 心脏停搏时 只可静推 剂量1 0 1 5mg kg 无效3 5分钟可重复 总量 3mg kg负荷量后可用1 4mg 分静滴24小时后应减量 以减少毒副作用心功能不好 70岁以上老年人 肝功能异常者应减量 抗心律失常药 阻滞剂 适应症 急性冠状动脉综合征 类 用法 阿替洛尔 5mg静注 5分钟内 10分钟后可再给5mg 然后口服 美托洛尔 5mg静注 5分钟内 可间隔5分钟连续给3次 共15mg 然后口服 抗心律失常药 阻滞剂 艾司洛尔 可用于控制房颤和房扑的室率 类 异位性房早 b 不适当窦速 b 扭转性室速 安装起搏器后 b 0 5mg kg静注 1分钟 继以50 g kg 分钟静脉维持 4分钟后无效可重复负荷量 然后维持量加至100 g kg 分钟 以此类推 最大维持量300 g kg 分钟 可连续用药48小时 抗心律失常药 溴苄胺 作用复杂 有低血压等副作用现有更安全有效的药物目前已无厂家生产2000年心肺复苏指南中取消了本药镁剂 只可用于低血镁和扭转性室速不推荐AMI后常规预防性应用剂量 1 2g加入50 100ml5 GS静滴 抗心律失常药 腺苷 用于终止交界区参与的室上速对其他室上性心律失常无效 但可减慢交界区的传导 有助于诊断不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速起始剂量6mg 1 3秒内注入 无效1 2分钟后可给2mg副作用多见但短暂 抗心律失常药 氟卡胺 静脉制剂可用于终止房颤 房扑及室上速 避免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide 用于急性终止房颤 房扑 特别是改善电转复的效果剂量 1mg静注 10分钟 间隔10分钟可重复需持续心电监测4 6小时 防止扭转性室速 抗心律失常药 钙拮抗剂 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗帕酮 口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常 终止阵发房颤 静脉用于终止室上性心律失常有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用 应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人 氨碘酮电生理特性 频率依赖性的钠通道阻滞作用非竞争性的b肾上腺素能抑制作用钾通道阻滞作用钙通道阻滞作用静脉应用早期主要表现为I II IV类抗心律失常药物的作用 III类药物的作用出现较晚 氨碘酮电生理特性 传导系统收缩纤维窦结房室结H P 心房心室自律性 传导 兴奋性收缩性 氨碘酮血流动力学作用 降低外周阻力 血管舒张作用有报道认为有微弱的正性肌力作用 适应症 反复发作的持续室速或室颤 利多卡因无效严重的室上性心律失常 如其他药物无效的快速房颤 房扑伴预激综合征伴房颤 房扑快速再负荷 口服有效 但因剂量太小而复发者胺碘酮静脉注射液 用于需要快速反应或口服不允许的情况下 用法和用量 负荷量 3 5mg kg静注 注射时间 5分钟 以后根据需要 每10 15分钟可重复静注1 5 3mg kg维持量 1 0 1 5mg 分静点 6 12小时 以后逐渐减量 静脉用药同时可开始口服 静脉用药最好不要超过3 4天 注意事项 不同病人用量 反应均不同 要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确 最好用输液泵注意避免静脉炎 最好用中心静脉给药再负荷时仍可采用前述给药方法 但剂量应偏小静脉用药时间过长 也会出现口服给药的效应 注意事项 每日记录静脉 口服和总药量 一般第一天静脉用量1000 1500mg 个别病人可超过2000mg 剂量过小 疗效要受到影响 第一天以后剂量要逐渐减少每日至少做一次心电图 记录心率 PR QRS QT QTc等参数 关于室早 室早是我们日常医疗中常见的心律失常 对于无器质性心脏病者而且24小时动态心电图未见成对室早 短阵室速 无晕厥症状者 单个的室早可以不用药物治疗 或仅给予 受体阻滞剂 如症状明显影响生活质量可用心律平 莫雷西秦等 c类或氨碘酮 类抗心律失常药物对虽然未查见器质性心脏病 24小时动态心电图也未见恶性心律失常 但有晕厥的患者一定要仔细检查 找出原因 关于室早 有器质性心脏病病人的VPB NSVT不是引起猝死或使死亡增加的直接原因 而只是基础心脏病的临床表现 使用I类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗不但不会改善预后 反而使其预后恶化 心律失常抑制试验 cardiacarrhythmiasuppressiontrial CAST 的结果表明 接受I类抗心律失常药物治疗的心肌梗死后的频发VPB NSVT病人猝死增加3倍 总死亡率增加2 5倍 关于室早 冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的VPB NSVT 其猝死的危险增大 最有效的治疗是处理心肌缺血 包括药物和非药物措施 倘若进行有效的再灌注治疗 心肌缺血得以纠正后心律失常仍然存在 则应注意心功能状态 若左心室射血分数 40 可不需进一步治疗 若 40 则应行电生理检查 如果能诱发出SVT 则植入ICD 若未诱发出SVT 药物治疗即可 受体阻滞剂和ACEI能降低总死亡率 在无禁忌证时应使用胺碘酮也是安全有效的药物 关于室早 心功能不全伴有VPB 轻度心功能不全伴VPB NSVT的治疗重点在于改善心功能 抗心律失常治疗同无器质性心脏病病人 严重心功能不全伴VPB NSVT为排除缺血性心脏病 胺碘酮治疗可改善病人的长期预后 静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias 胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压 心动过缓的较多 但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究 ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动 胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮 短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料 似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 目前胺碘酮在心肺复苏中的位置 2000年国际心肺复苏指南中推荐