一例鱼胆中毒患者的护理查房课件

一例鱼胆中毒患者的护理查房急救ICU 目的 查房内容 病史汇报 基本资料 患者20床 xxx 住院号02380816 女性 46岁 安庆市望江县人 农民主诉 口服生鱼胆后头晕 恶心 呕吐伴皮肤黄染五天余 诊断 1 鱼胆中毒2 肝功能不全3 肾功能不全4 中度贫血入院时间 2018年1月13日 患者系1月8日口服生鱼胆后出现头晕伴恶心呕吐 呕吐物为胃内容物 入住安庆市立医院后予保肝护胃 预防感染及血液灌流3次等治疗 病程中皮肤逐渐发黄 诊断 肝功能不全 为求进一步治疗于1月13日转至我科 既往史 白内障 病史汇报 病史汇报 入室时一般情况 患者入室时神志清楚 全身皮肤黄染双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏T 37 3 P 83 R 17 BP 119 77 SPO2 98 入室后立即予吸氧 心电监护压疮评分15分 管道滑脱危险评分2分 病史汇报 入室后病情动态 1月13日22 00 医生于床边置入右侧股静脉置管一根 1月14日00 30 开始行血浆置换治疗1月14日18 30 再次行血浆置换治疗生命体征波动在正常范围内T 36 2 37 2P 90 100R 20 24BP 110 140 60 80 病史汇报 辅助检查 病史汇报 辅助检查 肝胆胰 腹腔B超 1 肝胆胰未见明显占位2 胆囊壁增厚 病史汇报 辅助检查 双肾 输尿管 膀胱B超 1 双肾皮质回声增强 双肾弥漫性病变 病史汇报 治疗原则及特殊用药 治疗原则 积极完善相关检查 了解患者病情变化 指导治疗予以抗感染治疗 防止病情加重维持内环境的稳定 防止酸碱电解质紊乱行人工肝支持替代治疗 以血浆置换为主注意监测患者凝血功能 防止出血维持循环稳定 必要时行血液净化治疗主要用药 特殊用药 病史汇报 饮食及心理状态 饮食 软食心理状态 焦虑 护理体检 生命体征 T P 次 分 R 次 分BP mmhg SPO2 心率 次 分微循环 正常 末梢 温暖 神志 清楚瞳孔 等大等圆 直径3mm 光反射灵敏头颅 外观无畸形 无破损鼻部 无鼻中隔弯曲 无破溃 出血口腔粘膜牙齿 正常 无破损 无义齿淋巴结 正常无肿胀 护理体检 双肺听诊 对称 呼吸音清心脏听诊 心律齐 无明显杂音胸廓 外观正常腹部 无压痛 反跳痛 听诊肠鸣音3 5次 分四肢 外观正常皮肤 完整 全身皮肤黄染 护理体检 导管情况 股静脉置管通畅 固定在位 敷料完好输液通道 补液畅 护理诊断护理目标护理措施护理评价 一 电解质酸碱平衡紊乱与呕吐 肝肾功能损害 药物导泻有关 1月13日提 护理目标 纠正水电解质紊乱护理措施 1 遵医嘱予以补充钾钠氯等电解质 保肝药物 注意补液速度 2 遵医嘱行人工肝替代治疗 清除有害物质 补充必需物质 改善内环境 3 准确记录24h出入量变化4 定时行血生化检查 检测患者血电解质水平 以此为依据调节电解质输注种类及量 护理评价 患者水电解质失衡得到纠正 1月14日 16日 18日 19日评价 二 营养失调 低于机体需要量与患者肝肾功能损害导致贫血 导泻有关 1月13日提 护理目标 各项化验指标正常护理措施 1 观察记录24小时出入量 维持水 电解质平衡 2 遵医嘱予肠内营养支持 包括高碳水化合物 低脂 适量蛋白饮食等 2 遵医嘱予行血浆置换治疗 改善肝功能 护理评价 患者血红蛋白 白蛋白等仍偏低 1月15日 17日 19日评价 三 舒适的改变与静脉置管 ICU的紧张气氛 药物导泻有关 1月13日提 护理目标 不适感减轻护理措施 1 加强基础生活护理 口腔护理Q8H 会阴擦洗Bid 床上擦浴Qd 保持床单位清洁 协助患者床上使用便器 2 予患者做心理疏导 告知患者治疗情况及解释在ICU监护的目的及安全性 3 尽量降低机器报警声及其他噪声 予患者提供安静的休息环境提高患者的睡眠质量 4 每天组织患者家属入室探视 提供患者社会支持 护理评价 不适感较前减轻 1月14日 16日 18日评价 四 管道滑脱的危险与留置股静脉置管及患者知识缺乏有关 1月13日提 护理目标 患者住院期间不发生管道滑脱护理措施 1 观察记录静脉置管的位置 刻度 2 妥善固定静脉置管 导管末端平时应予纱布妥善包裹 固定于大腿内侧 以防患者活动时牵拉脱落 及时更换透明敷料 注意导管的缝线有无脱落 3 血浆置换时应妥善固定动脉导管及血液回路于床栏 并预留有效长度 以防牵拉 4 宣教患者留置静脉置管相关注意事项 告知患者管道滑脱的后果 取得患者配合 共同保障引流管固定在位 护理评价 患者未发生管道滑脱 1月13日 15日 17日 19日评价 五 恐惧与焦虑与知识缺乏及担心预后有关 1月13日提 护理目标 患者情绪稳定 焦虑恐惧减轻或消失护理措施 1 予患者宣教疾病相关基本知识 告知患者配合治疗 积极遵医嘱行康复治疗 缩短住院日程 2 行各项操作前向患者做好详细的解释工作 3 予患者宣教血浆置换的相关知识及注意事项 改善患者因知识缺乏导致的焦虑 4 介绍病情治疗的进展 增强病人的信心 5 在病情允许的情况下 积极联系普通病房 予患者转出ICU 护理评价 患者能安静卧床休息 积极配合治疗 1月14日 16日 18日 19日评价 六 有出血的危险与患者肝功能损害导致出凝血时间延长有关 1月13日提 护理目标 患者住院期间凝血项维持在正常范围 护理措施 1 妥善固定股静脉置管 观察穿刺点渗出情况 及时更换透明敷料 2 行各项操作时动作轻柔 防止患者皮肤损伤后出血不止 3 必要时遵医嘱应用止血药物 4 定期监测凝血项的变化 如有异常 及时汇报床位医生 积极处理 护理评价 患者凝血项波动在正常范围内 1月13日 14日 15日 17日 19日评价 七 有皮肤完整性受损的危险与患者卧床 消瘦及皮肤瘙痒有关 1月13日提 护理目标 患者住院期间皮肤完好无破损护理措施 1 予患者应用气垫床 予Q2h翻身 2 保持床单位的清洁 干燥 勤整理床单位 防止局部皮肤受压 3 勤更换衣物 予患者每天行温水擦浴 保持皮肤的清洁 便后及时清洁 避免粪便刺激皮肤 4 嘱患者注意保护皮肤 皮肤瘙痒时不挠抓 护理评价 患者住院期间皮肤完好无破损 1月14日 16日 18日 19日评价 八 有发生急性肾衰的危险与鱼胆中毒素损害肾小管有关 1月13日提 护理目标 患者住院期间不发生肾功能损伤护理措施 1 予密切观察患者尿量 血生化结果及全身各处浮肿情况 如有异常 及时汇报床位医生 必要时遵医嘱行血液净化治疗 2 遵医嘱使用对肾脏损伤较小的药物 以保护肾功能 护理评价 患者住院期间肾功能各项指标均正常 1月14日 16日 18日 19日评价 相关知识 鱼胆 鱼的胆囊 中医认为鱼胆性寒味苦有泻热明目等功效中医常用清热明目喉痹恶疮等病常用量为1 2 4克 但是 鱼胆虽然是一味中药 但药用的鱼胆 蛇胆等都经过精心焙制 与其他中药联合用药 不是直接入药的 所有的鱼胆都不能直接吃 同时胆汁毒素不易被热和乙醇 酒精 所破坏 因此 不论生 熟食或用酒送服 超过2 5 就可中毒 甚至死亡 中毒程度与服用的鱼胆数量及重量直接相关 研究者发现有26种鱼的鱼胆毒性较大 其中鲤科鱼类占了八种 包括生活中常吃的鲫 青鱼 鲢 草鱼 鲤鱼等都属于鲤鱼科 可以认为 鲤科鱼类的鱼胆均是危险的 特别是草鱼 鱼胆较为大 相对毒性也较强 那些鱼的鱼胆有毒呢 草鱼 鲫鱼 青鱼 鲢鱼 鲤鱼 诊断 1 食鱼胆史 早期诊断鱼胆中毒的重要依据 2 食后1 7小时内 突然腹痛 剧烈呕吐 腹泻 3 继则出现急性肾功能衰竭和肝功能等损害 病理生理 致病机制尚不完全明了胆汁毒素的细胞毒性作用 组织器官功能性改变及器质性损伤 组胺类物质的致敏作用 潜伏期一般为1 7小时 最短半小时 最长约14小时鱼胆进入胃肠道后 首先刺激胃肠道并吸收后 毒素先达到肝脏解毒 经肾脏排泄 肾脏浓度最高 胃肠道内存在约3 4天 临床表现以胃肠道反应及肝 肾损伤为主 问题 1 鱼胆中毒的临床表现 2 鱼胆中毒患者的护理要点 临床表现 胃肠道 肝脏 恶心 呕吐 上腹部 脐周疼痛 腹泻 稀水便等临床上易误诊为胆石症等急腹症 应予以注意 肝脏肿大 有触痛 并有黄疽 肝功能异常 严重者有腹水 甚至发生昏迷等 肝脏损害多在1 3天发生 腰痛 肾区叩痛 水肿 少尿 无尿 蛋白尿 严重者可发生尿毒症肾脏损害表现常发生在食用鱼胆1 4天以后 心血管系统 血压升高 多见 降低 神经系统的损害 如头痛 嗜睡 谵语 抽搐昏迷等等 部分患者出现低热 休克 DIC等病理改变 其他 肾脏 治疗进展 本病目前无特效解毒药物 应重在预防 中毒后采取综合治疗 1 催吐 洗胃 72小时以内 导泻 减少毒物吸收 2 应用糖皮质激素 抑制对机体对毒素的敏感性 同时可拮抗组胺类物质的致敏作用 3 加强胃肠道的管理与营养支持 肠内营养 维持正常的胃肠功能 4 防治急性肝 肾功能衰竭 予血液净化治疗 5 相应的对症支持治疗 防治急性肝 肾功能衰竭 防 治 血液灌流联合血液透析或滤过 肾脏的替代疗法 血液灌流利用活性炭或树脂等强吸附物质的吸附原理 吸附血液中过量及有毒溶质 以清除血液中内源性或外源性毒物法 血浆置换联合血液透析或滤过 肾脏的替代疗法 血浆置换经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去 然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等代替品 清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子的方法 优点 1 清除率高 2 人工肝支持 3 可降低血浆中补体 炎性介质等 缺点 1 局限性 技术原因部分医院未开展 2 代价昂贵 常规 新进展 护理要点 一般护理 贯穿整个护理过程 1 给病人创造安静 舒适的休息环境 避免不良刺激 2 做好基础护理 保持床单位整洁 干燥 做好皮肤护理 口腔护理 会阴擦洗 床上擦浴等 3 加强生活护理 饮食 床上排便等 4 心理护理 建立良好的护患关系 使患者树立战胜疾病的信心 积极配合诊疗护理 护理要点 专科护理 针对患者病情进展做好病情观察及相应的护理 1 胃肠道 恶心 呕吐 腹泻 水电解质失衡 及营养支持 肠内 肠外 2 肝 肾损害 各种生化指标的监测 黄疸的程度 凝血功能的监测 肝性昏迷 及尿量 尿色的观察等 血浆置换血液灌流血液透析及滤过护理 3 管道的护理 尿管 胃管 输液管 深静脉置管 4 综合病情观察 结合生命体征 患者主诉 血浆置换的护理 置换前1 患者自身准备 绝对卧床休息 生命体征平稳 2 环境准备 室内清洁整齐 室温22 24 湿度50 60 舒适的体位 3 心理护理 解释血浆置换的目的 作用 取得患者的配合 4 管道的评估 评估管道的通畅程度 穿刺点情况 严格无菌操作 5 血浆分离器及管路的充分肝素化 防止凝血 置换过程中 并发症的预防和护理及分离器 管道的护理 1 过敏反应 寒战 高热 皮疹 甚至过敏性休克 2 低血钙 血流速或分离速度 对症处理 适当的应用葡萄糖酸钙 3 低血压 保证分离及输入血浆的基本恒定减慢血流速或分离速适当补充血容量 4 出血倾向 皮肤黏膜 穿刺点 消化及泌尿系统 5 管路及分离器凝血 充分肝素化 静脉压 动脉压及跨膜压的监测 尽量避免血流的中断 6 低体温 加温 加盖棉被 血浆置换的护理 非置换期1 深静脉置管的护理 严格的无菌操作 防感染 肝素化封管 0 5g L稀释肝素液 置管的固定与维护 管道安全 2 监测生命体征及生化指标的变化 3 心理护理 血浆置换的护理 住院期间 向病人及家属介绍此病的致病因素 发病机理 症状 治疗及预后等 使病人及家属尽快了解鱼胆中毒的相关知识 积极配合治疗护理 出院健康宣教 1 告知患者及家属 以科学的态度对待疾病的治疗 勿轻信