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文档简介

流行性感冒个案调查表 病例编号（年份顺序号） -一、 一般情况1姓名（儿童家长姓名）： （ ）2性别（1男；2女） 3年龄： （岁） 4职业： * 是否孕妇？1是 0否 住址： 市 县(区) 二、 发病情况1发病日期： 年 月 日2发病地点： 市 县(市、区) 3初诊: 年 月 日；确诊: 年 月 日4诊断医院： 5住院: 年 月 日；出院: 年 月 日6转归情况：1.死亡2.痊愈3.其他 三、 临床资料1发热持续 天 最高体温 .2有无如下症状?（1有，0无） 发热 畏寒 乏力 咳嗽 头痛 腰背酸痛 四肢酸痛 咽痛 鼻塞 流鼻涕 打喷嚏 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 如有腹泻，每日 次 3有无以下并发症？（1有， 0无） 肺炎 哮喘 血小板减少性紫癜 Reye，s综合征 流产 死胎 四、流感疫苗接种史 1有无接种？（1有，0无） 2最后一次接种日期： 年 月 日 3疫苗商品名： 厂家： 4接种方式及部位： 5接种地点： 五、实验室检测资料1病毒分离方法：鸡胚 细胞 鉴定：1.甲1 2.甲3 3.乙型 4.其他 5.待定 鉴定时间： 年 月 日2双份血清诊断型别为： 1.甲1型 2.甲3型 3.乙型 4.其他 5.待定 诊断时间： 年 月 日测定抗体所用抗原： 3其他诊断方法和结果： 诊断时间：年 月 日 六、流行病学调查1传染源调查* 病前七日内去过外地？ 1是，2否 接触程度：1.一般 2.密切 * 病前七日内禽、畜接触史？1有 2无 接触地点： ；接触动物名称： ； 接触方式： ； 接触频率：1经常2不经常3 偶尔 动物健康状况？1健康 2患病 病死 2 疫点环境卫生状况 住宅情况 1居民楼 2合住院落 3独立房屋 3集体宿舍 家庭人均居住面积： 平方米 . 开窗通风：1经常 2偶而 3不开 如使用空调， 小时/天 .* 住宅周围卫生：1好 2一般 3差 农贸市场：1有 2无 禽、畜养殖场所：1有 2无 动物品种： 传播途径调查（1是，2否） 与病人同处一室（飞沫、空气） 与病人有较近的接触 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触动物分泌物、排泄物、羽毛等 七、调查者意见： 可能传染源： 可能传播途径： 调查单位： 调查者： 调查时间： 【下载本文档，可以自
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