2014糖尿病肾病的血糖控制课件

糖尿病肾病血糖控制 内容 内容 糖尿病肾病流行病学 1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33 40 2型患者糖尿病肾病患病率在20 左右 中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区 24000余例住院糖尿病患者早期肾病18 0 肾脏病变总计33 6 引起终末期肾衰原发疾病的发病率 0 40 80 120 160 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 肾小球肾炎 高血压 糖尿病 年 UnitedStatesRenalDataSystem USRDS 2000AnnualDataReport 发生率 百万人 透析患者的病因 糖尿病 50 1 高血压 27 肾小球肾炎 13 其他 10 UnitedStatesRenalDataSystem Annualdatareport 2000 患者数 预计 95 CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2 99 8 243 524 281 355 520 240 患者数 千 糖尿病是终末期肾病的主要原因 需要透析治疗的原发疾病比例 中国 糖尿病肾病 34 39 高血压肾病 24 51 慢性肾炎 24 5 多囊肾 4 34 中国慢性病预防与控制 2004 12 70 ESRD患者存活率比较 单纯ESRD与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的Kaplan Meier存活率比较 Nodiabetes Diabetes PHROLOGY2008 13 124 127 内容 糖尿病肾病分期 期 肾小球高灌注 高滤过和肾脏肥大期GFR增高 肾活检无明显组织病理损害 期 正常白蛋白尿期尿蛋白排泄率 UAE 20ug min或 30mg 24h GFR增高或正常 肾小球基底膜 GBM 开始增厚和系膜基质增加 期 早期DN 微量白蛋白尿期UAE 20ug min或 30mg 24h GFR大致正常 GBM增厚和系膜基质增加明显 部分小球结节性硬化 期 临床DN 大量白蛋白尿期UAE 200ug min或 0 5g 24h GFR明显下降 结节性肾小球硬化 毛细血管腔闭塞 肾小球动脉硬化 玻璃样变 肾小球部分荒废 V期 ESRD期 尿毒症期 GFR呈进行性下降 晚期 10ml min 大量蛋白尿 肾小球广泛硬化 荒废 尿白蛋白排泄异常的定义 由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性 因此 至少需要有两次样本结果异常 首选晨尿 两次检查之间间隔3 6月 才能认为患者已经跨过上述某个阈值 留样前24小时内曾进行体力活动 感染 发热 充血性心力衰竭 显著高血糖 怀孕 显著高血压 尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值 糖尿病肾脏疾病 DKD DKD定义包含尿白蛋白排泄率增加 1 微量白蛋白尿 肾功能稳定 2 大量白蛋白尿 与肾小球滤过率 GFR 进行性下降 血压升高和肾衰风险升高相关 箭头代表各阶段之间的转换 向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间 指向 死亡 的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性 糖尿病肾病的发展过程 如果我们改变不了结果 让我们努力改变进程 内容 美国糖尿病协会 ADA 2010年糖尿病标准化诊断治疗指南 良好的血糖控制能够减少肾脏病的危险 延缓肾脏病的进展 A 良好的血压控制能够减少肾脏病的危险 延缓肾脏病的进展 A 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的治疗 除妊娠期外 ACEI或ARBs用于治疗微量和大量白蛋白尿 A 建议糖尿病及早期CKD患者的蛋白质摄入在0 8 1 0g kg d 接近0 8g kg d的蛋白质摄入有助于改善晚期CKD患者的肾功能指标 如白蛋白排泄率 GFR B 限制蛋白摄入特别推荐用于经优化降压和降糖治疗和使用ACEI ARB后肾功能持续恶化的患者 糖尿病肾脏疾病的治疗 血糖控制血压控制饮食治疗纠正脂代谢紊乱透析治疗肾脏移植 内容 ADVANCE研究 主要微血管事件 严格血糖控制使糖尿病肾病明显获益 良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展 糖尿病肾病需要强化控制血糖 早期良好血糖控制对防治微血管病变有后续作用 血糖控制可改善ESRD预后 降低死亡率 在肾功能正常时 所有的口服降糖药尚可应用 轻 中度肾功能不全时 可根据情况选择胰岛素 首选 及较少经肾脏排泄的药物 终末肾衰竭期特别是中后期的患者 应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗 糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善 糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择 口服降糖药肾脏方面禁忌证 慢性肾病口服降糖药的使用 CKD1 3期口服降糖药使用不受影响CKD4 5期胰岛素促泌剂 注意低血糖风险使用肾脏排泄少或排泄不受肌酐清除率影响的药物 小剂量逐渐增加 瑞格列奈 格列奎酮主要经肾脏排泄的药物容易蓄积 可能增加低血糖风险 CKD3 4期慎用 CKD5期避免使用 格列苯脲避免使用二甲双胍 肌酐 133umol L 禁忌噻唑烷酮 肾脏损害者常伴随水肿 有充血性心衰的潜在危险 需慎用糖苷酶抑制剂 CKD3 4期慎用 CKD5期避免使用 肌酐 180umol L 糖尿病肾病患者的胰岛素治疗 正常人的胰岛素代谢 Fig 1胰岛素和C肽的代谢清除图解内源性胰岛素主要在肝脏降解 而肾脏在降解C肽和外源性胰岛素方面作用更大 Diabetes ObesityandMetabolism 10 2008 811 823 慢性肾病患者与非肾病个体相比胰岛素的降解和清除发生变化胰岛素敏感性发生变化胰岛素的代谢效应降低透析后胰岛素敏感性的改变短效和长效胰岛素的选择问题胰岛素类似物的使用问题 糖尿病肾病患者胰岛素的使用 当GFR 20ml min时胰岛素清除明显减少 其在肝脏及肌肉的分解也会减少胰岛素半衰期延长 低血糖风险增加美国内科医师学会推荐 当GFR在50 10ml min时 胰岛素剂量应该减少25 当GFR小于 10ml min时 胰岛素剂量应该减少50 肾功能衰竭时胰岛素清除减少 大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏 体内胰岛素降解减少 胰岛素需减量 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗 需加大胰岛素用量 应密切监测病人血糖变化 及时调节剂量 肾功能不全病人需调整胰岛素用量 胰岛素治疗原则 选择个体化治疗方案 而非统一固定模式 给予合适剂量的胰岛素 提供符合生理模式治疗 基础 餐时胰岛素 预混胰岛素 根据个体对治疗反应经常进行监测和调整 内容 胰岛素种类及作用时间 生理胰岛素曲线 可溶人胰岛素 人胰岛素30R 超短效胰岛素类似物 可溶性人胰岛素 30R不能完全满足胰岛素的需要 中效胰岛素 NPH 长效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物 超短效胰岛素 各种胰岛素制剂作用曲线 Thr Asp Pro Arg Arg Gly 门冬胰岛素 门冬氨酸取代人胰岛素B链28位脯氨酸 赖脯胰岛素 B链28位的脯氨酸和29位的赖氨酸互换 甘精胰岛素 A链21位用甘氨酸取代了天门冬氨酸 B链30位增加了2个精氨酸 地特胰岛素 14碳的脂肪酸 肉豆蔻酸 连接到B链29位的赖氨酸残基上并去掉B链30位的苏氨酸 十四烷酸 人工合成的人胰岛素及其类似物 ImpactofDiabeticNephropathyonPharmacodynamicandPharmacokineticPropertiesofInsulininType1DiabeticPatients 目的 研究肾病患者中Lispro的药代学和药效学研究方法 双盲 自身交叉研究技术 正常葡萄糖钳夹技术对象 12例1型糖尿病肾病个体尿蛋白 0 5g 24h 血Cr 1 5mg dl年龄20 50岁 HbA1c 10 对照 12例无肾病的1型糖尿病个体 肾功能不全时 人胰岛素和Lispro的清除率均降低30 40 人胰岛素或Lispro的水平升高人胰岛素的促代谢效应明显减弱 Lispro的促代谢效应降低不显著为胰岛素剂量的选择和调整提供参考 研究结论 肾功能不全不影响Aspart的药代参数 BrJClinPhamacol2005Nov 60 5 469 76 肾功能normal mild moderate severe 肾功能不全不影响Aspart的药代参数 BrJClinPhamacol2005Nov 60 5 469 76 Detemir说明书 药代学 PK 和药效学 PD 在慢性肾功能不全时没有改变Glargine说明书 PK和PD在慢性肾功能不全时是否有改变尚无研究 长效胰岛素类似物与肾病 肾脏是清除外源性胰岛素的最主要器官 慢性肾功能不全导致胰岛素清除减少 血中浓度升高 但胰岛素效应减弱 慢性肾功能不全对门冬胰岛素 超短效类似物 和地特胰岛素 长效类似物 的PK和PD无影响 慢性肾病减少