2011青岛雾化激素专家共识解读雾化吸入糖皮质激素在儿科的应用ppt课件

雾化吸入糖皮质激素在儿科的应用 南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科赵德育 哮喘病理生理 哮喘病理生理 上皮炎症反应连锁循环 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 正常 哮喘 COPD 厚度 M Jeffery 1999 网状基底膜 常见吸入激素药物 干粉剂 普米克都保 舒利迭 信必可都保 气雾剂 普米克气雾剂 辅舒酮气雾剂 雾化剂 普米克令舒 不同年龄儿童吸入装置的选择 雾化吸入糖皮质激素在儿科的应用 主要内容 影响雾化吸入疗效的主要因素ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿科门诊的应用 影响雾化吸入取得良好疗效的三大因素 药物须能很快进入局部细胞内 须有局部强抗炎力雾化装置能产生足够量达下呼吸道3 5 mm颗粒能吸入足够的通气量及呼吸模式 药物 水溶性 不能进入局部细胞膜与皮质激素受体结合细胞膜 脂质双层膜皮质激素受体 在胞浆内脂溶性 无法雾化 须既水溶又一定脂溶性 布地奈德具有中度的亲脂性 吸入药物在气道中的转运 传统的雾化吸入治疗方法 地塞米松是水溶性高 脂溶性小 全身性激素 雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短 而气道上皮细胞中含丰富的11 羟基类固醇脱氢酶 地塞米松迅速失活 肺组织摄取极少 地塞米松也可被超声波或加热破坏 结构发生改变 失去药理作用 故地塞米松局部吸入不起作用 传统的雾化吸入治疗方法 庆大霉素 雾化吸入 气道上皮药物浓度过低 不能抗感染 细菌长期处于亚抑菌状态 产生耐药 刺激气道上皮炎症反应 糜蛋白酶没有雾化剂型 该药对视网膜毒性较强 雾化时容易接触眼睛造成损伤 现在的雾化药物 糖皮质激素 普米克令舒 2受体激动剂 如博利康尼 沙丁胺醇雾化溶液等 祛痰药 糖皮质激素是治疗气道炎性疾病的基础用药 糖皮质激素多途径多环节控制气道炎性疾病 普米克令舒 是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖皮质激素 SzeflerSJ LyzellE FitzpatrickS etal Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation worldwideexperience AnnAllergyAsthmaImmunol 2004 93 1 83 90 FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素 布地奈德 普米克 令舒 二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德 X X X 以地塞米松的强度为1 局部抗炎强度为地塞米松的980倍 普米克令舒 局部抗炎作用强 普米克令舒 唯一孕期B类吸入性糖皮质激素 DepartmentofHealthandHumanServices FDA CDER CBER2002 FDA孕期用药分类 B 动物生殖实验阴性 无充分的临床研究资料C 动物生殖实验阳性 无充分的临床研究资料 孕期妇女使用具有潜在的风险 装置因素主观人为因素 医生和病人 影响雾化吸入疗效的主要因素 雾化吸入激素治疗哮喘及相关喘息性疾病的要求 雾滴颗粒大小 2 5 m 不能加热 压缩雾化的工作原理 气道毛细血管扩张 渗透性增加 腺体分泌增多 气道平滑肌痉挛 装置因素 主观人为因素 医生和病人 影响雾化吸入疗效的主要因素 吸入途径 经鼻或口 呼吸方式 气道口径和阻力 儿童经鼻或口吸入布地奈德的体内沉积量 Nikander 1994 肺内实际沉积率 经鼻 5years 10years 15years 30 20 10 0 经口 装置因素主观人为因素 医生和病人 影响雾化吸入疗效的主要因素 吸入途径经鼻或口 呼吸方式 气道口径和阻力 典型呼吸模式 Collisetal 1990 6004002000200400600 流量 ml 秒 成人 儿童 婴儿 Airentrainment 吸气 呼气 Ti Ttot 每次吸气吸入部分 每次呼吸雾化器产出部分 婴儿和幼童的呼吸波形 Nikander 1997 50 0 50 30 0 30 30 0 40 Time seconds 12years 2years 20months crying sobbing Flow l min 吸入药物肺部沉积模式 0 20 40 60 80 进入到病人剂量的 成人 儿童 肺 口咽部 肺部沉积率婴儿 1 儿童 5 6 成人 10 15 装置因素主观人为因素 医生和病人 影响雾化吸入疗效的主要因素 吸入途径经鼻或口 呼吸方式 气道口径和阻力 EffectofBronchialObstructiononDepositionofInhaledAerosolTherapyinPatientswithAsthma LaubeBLetal AmRevRespirDis1986 133 740 743 Noobstruction FEV183 predictedUniformdistributionofradiolabelshowingwell definedlungmargins indicatingsmallairwaydeposition Obstruction FEV136 predictedUnevendistributionofradiolabelwithpredominanthotspotsinlargeairways 主要内容 影响雾化吸入疗效的主要因素ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿科门诊的应用 ICS作用途径 基因 经典 途径非基因 非经典 途径 ICS快速起效的分子生物学机制 糖皮质激素 GCS 的抗炎作用机制 皮质激素受体 热休克蛋白90 核膜 mRNA nGRE GRE 激素反应靶基因 X 细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶 2 COX 2 磷脂酶A2NK2 受体内皮素 1 脂皮素 1 受体内核酶中性肽链内切酶 GCS GRE糖皮质激素反应分子 BarnesPJ AmRevRespirDis1990 非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理 SongIH ButtgereitF Non genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments MolCellEndocrinol 2006 246 1 2 142 6MendesES PereiraA DantalI etal Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids EurRespirJ 2003 21 6 989 93 足量 的原因 糖皮质激素膜受体的特点 细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体 故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效 Powell etal 1999Endocrine 两种糖皮质激素受体特性比较 分布成熟细胞未成熟细胞 定位细胞浆细胞膜 分子量70 97KD97 150KD 数量75 90 10 25 解离常数 19 5nM239nM Scatchard分析 地塞米松 解离常数 KD 最大效应一半时的剂量 1 KD 亲和力 细胞浆激素受体细胞膜激素受体 主要内容 影响雾化吸入疗效的主要因素ICS快速起效的分子生物学机制雾化吸入布地奈德在儿科的应用 2011年01期糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识申昆玲李云珠李昌崇刘恩梅陈育智陈志敏俞善昌洪建国赵德育盛锦云鲍一笑 摘要 吸入型糖皮质激素 以下简称ICS 是目前治疗慢性气道炎症最有效的药物 近30年来 随着ICS在儿科的临床应用和普及 支气管哮喘等疾病的防治获得了极大的成效 目前 ICS的不同剂型 如压力定量气雾剂 pMDI 干粉剂 DPI 和雾化混悬液 在临床应用中 均已显示出良好 作者单位 首都医科大学附属北京儿童医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 温州医学院附属育英儿童医院 重庆医科大学附属儿童医院 首都儿科研究所附属儿童医院 浙江大学医学院附属儿童医院 上海交通大学附属第一人民医院 南京医科大学附属南京儿童医院 苏州大学附属儿童医院 上海交通大学医学院附属新华医院 关键词 吸入糖皮质激素布地奈德雾化吸入治疗混悬液雾化吸入疗法儿科应用气道炎症急性喉气管支气管炎咳嗽变异性哮喘不良反应 40 布地奈德 高气道选择性的吸入糖皮质激素特点 局部抗炎作用强 全身副作用小全身生物利用度低 11 半衰期短 2 8小时肝脏首过代谢率高 药物在半小时内迅速灭活 雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围 支气管哮喘咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽毛细支气管炎支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良其他 雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作的疗效 雾化吸入布地奈德 1mg 剂 具有快速平喘作用 且与全身用激素协同作用 随机 双盲试验 n 25 5 15y 急诊就诊 甲基强的松1mg kg 肌肉注射 沙丁胺醇雾化3次 1mg kg 次 然后随机分组 分别给予雾化吸入布地奈德和安慰剂治疗 JinvestAsergolCanimmunol 2005 15 3 197 200 雾化吸入布地奈德快速控制哮喘急性发作 患儿有明显呼吸困难 氧饱和度 90 雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法 喘息或咳嗽 伴严重呼吸窘迫不能讲话衰竭状态 意识模糊发绀 三凹征呼吸浅弱 喘鸣音消失呼吸频率及心率明显增快SaO2 90 PEF 33 正常预计值对 2激动剂无反应 有潜在生命危险急性发作 PeterJBarnes 有潜在生命危险急性发作强调全身使用激素 雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎 毛细支气管炎 好发于2岁以下婴幼儿临床表现主要为咳嗽 喘憋 缺氧 肺部广泛闻及哮鸣音 对阿根廷四个城市的1278名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查 病毒感染患儿中RSV感染最为常见 CarballalGetal JMedVirol2001 64 167 174 RSV 毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因 毛细支气管炎的治疗 支持 改善通气 供氧 抗气道炎症反应 防治并存症及并发症 如果需要 治疗开始第1h内可给三次 以后按需可4 6或8h再重复 逐渐减量 每1 3月调整一次治疗方案 寻找其最小有效剂量作为维持量 一般不小于布地奈德混悬液0 25mg d 疗程个体化 根据是否为高危患儿和病情稳定情况 因人而异 可酌情给3 6 9或12个月 雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎的用法 雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎的疗效 两组主要症状 体征持续时间及住院时间比较 d s 张丁录 实用心脑肺血管病杂志 2007 15 7 521 522 雾化吸入布地奈德及特布他林治疗毛细支气管炎 显著改善患者症状 缩短住院时间 46例毛支患儿 34天至22个月 随机分为两组对照组 抗病毒 吸氧 止咳 化痰 镇静 氨茶碱平喘等综合性治疗观察组 对照组处理 布地奈德 0 5mg 特布他林溶液 2 5mg 雾化吸入bid 5 7天 两组疗效比较 张丁录 实用心脑肺血管病杂志 2007 15 7 521 522 雾化吸入布地奈德及特布他林治疗毛细支气管炎 疗效显著优于对照组 观察组治愈率91 3 对照组60 9 两组疗效有显著统计学差异 P 0 01 0 5 10 15 20 25 30 35 40 A组 B组 C组 对症治疗布地奈德布地奈德 0 5mg tid 7d 0 5mg bid 2m 37 18 12 雾化吸入布地奈德对毛支炎患儿2年后哮喘发生的影响 Kajosaarietal PediatricAllergyandImmunology2000 11 3 198 202 2年随访 Atopy physiciandianosedeczema atleastoneSPTpositivecombinedwithfoodallergyordryandscalyskin 糖皮质激素雾化吸入疗法在急性喉气管支气管炎 croup 中的应用 急性喉气管支气管炎 Croup 1 3 1 DennyFW MurphyTF ClydeWA etal Croup an11 yearstudyinapediatricpractice Pediatrics 1983 71 6 871 6 2 HenricksonKJ KuhnSM SavatskiLL Epidemiologyandcostofinfectionwithhumanparainfluenzavirustypes1and2inyoungchildren ClinInfectDis 1994 18 5 770 9 3 MarxA TorokTJ HolmanRC etal Pediatrichospitalizationsforcroup laryngotracheobronchitis biennialincreasesassociatedwithhumanparainfluenzavirus1epidemics JInfectDis 1997 176 6 1423 7 引起儿童上气道梗阻最常见原因6月 6岁儿童最易发生临床表现为声嘶 犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难约1 5 5 的患儿需住院治疗 1 KairysSW OlmsteadEM O ConnorGT Steroidtreatmentoflaryngotracheitis ameta analysisoftheevidencefromrandomizedtrials Pediatrics 1989 83 5 683 93 2 GeelhoedGC TurnerJ MacdonaldWB Efficacyofasmallsingledoseoforaldexamethasoneforoutpatientcroup adoubleblindplacebocontrolledclinicaltrial BMJ 1996 313 7050 140 2 急性喉气管支气管炎的治疗 除抗感染治疗外 糖皮质激素对症治疗是Croup患儿的主要治疗方法全身型糖皮质激素和吸入型糖皮质激素都可用于Croup的治疗1 2建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬液治疗 可减轻炎症的程度和细胞损伤 雾化吸入布地奈德混悬液治疗Croup的用法 初始剂量单剂吸入 2mg 次多剂吸入 1mg 次 2 3次 d疗程约3 5d 雾化吸入布地奈德治疗Croup的疗效 CetinkayaF etal IntJPediatrOforhinolaryngol 2004 68 453 456 3个治疗组的第24 48 72小时的症状评分都显著低于安慰剂组 P 0 000 但治疗三组间无显著差异 P 0 05 雾化组 单次500ug布地奈德雾化吸入 注射组 单剂肌注地塞米松0 6mg kg 最多8mg 口服组 单剂口服地塞米松0 6mg kg 最多8mg 安慰剂组 维生素 生理盐水 雾化吸入布地奈德显著降低急性Croup患儿症状评分 症状评分 RobertsGW MasterVV StaugasRE etal Repeateddoseinhaledbudesonideversusplacebointhetreatmentofcroup J Paediatr ChildHealth 1999 35 170 174 与安慰剂相比 布地奈德混悬液组更快获得临床改善 症状评分下降 2 P 0 013 logrank检验 雾化吸入布地奈德使中重度Croup患儿更快获得临床改善 KlassenTP etal NEnglJMed 1994 331 5 285 9 雾化吸入布地奈德显著缩短轻中度Croup患儿留院观察时间 支气管肺发育不良 BPD 早产儿RDS治疗过程中由于支气管 肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病 1 RamanathanR Optimalventilatorystrategiesandsurfactanttoprotectthepretermlungs Neonatology 2008 93 4 302 8 支气管肺发育不良的治疗原则 雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD的用法 NykanenP RaivioT HeinonenK etal Circulatingglucocorticoidbioactivityandserumcortisolconcentrationsinprematureinfants theinfluenceofexogenousglucocorticoidsandclinicalfactors EurJEndocrinol 2007 156 5 577 83 雾化吸入剂量为0 5 2mg d疗程为10 30d或更久 布地奈德混悬液预防BPD的疗效 YehTF etal Earlyintratrachealinstillationofbudesonideusingsurfactantasavehicletopreventchroniclungdiseaseinpreterminfants apilotstudy Pediatrics 2008 121 5 e1310 8 P 0 001 患儿拔管百分比 n 60 n 56 布地奈德 表面活性剂更显著增加拔管患儿百分比 YehTF etal Earlyintratrachealinstillationofbudesonideusingsurfactantasavehicletopreventchroniclungdiseaseinpreterminfants apilotstudy Pediatrics 2008 121 5 e1310 8 布地奈德 表面活性剂更显著减少死亡或发展为慢性肺疾病的患儿比例 YehTF etal Earlyintratrachealinstillationofbudesonideusingsurfactantasavehicletopreventchroniclungdiseaseinpreterminfants apilotstudy Pediatrics 2008 121 5 e1310 8 布地奈德 表面活性剂更显著增加无慢性肺疾病的患儿比例 布地奈德 表面活性剂治疗对早产儿的影响 YehTF etal Earlyintratrachealinstillationofbudesonideusingsurfactantasavehicletopreventchroniclungdiseaseinpreterminfants apilotstudy Pediatrics 2008 121 5 e1310 8 结论这项先导性研究显示出生后早期以表面活性剂作为载体气管内滴入布地奈德可显著改善早产儿死亡或发展为慢性肺疾病的结果 并且不引起直接不良反应 雾化吸入糖皮质激素预防气管插管引起的喉头水肿 喉头水肿是患儿气管插管的常见并发症1 1 张远清 何颜霞 林荣枢 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿 实用医学杂志 2006 23 2787 8 2 刘萍 雾化吸入疗法在婴幼儿气管插管后的应用 全国儿科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编 2007 术后24小时内易发生2发生率为3 40 2主要表现为术后声音嘶哑 吞咽咽喉部疼痛及咽部紧缩感2 雾化吸入布地奈德是气管插管导致的喉头水肿的主要治疗方法之一1 1 刘萍 雾化吸入疗法在婴幼儿气管插管后的应用 全国儿科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编 2007 2 张远清 何颜霞 林荣枢 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿 实用医学杂志 2006 23 2787 8 张远清 何颜霞 林荣枢 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿 实用医学杂志 2006 23 2787 8 雾化吸入布地奈德在气管拔管前后的用法 一般气管拔管前后使用ICS3 5d 雾化吸入布地奈德治疗气管拔管前后的疗效 张远清 何颜霞 林荣枢 普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿 实用医学杂志 2006 23 2787 8 雾化吸入布地奈德治疗小儿气管插管导致的喉头水肿症状消退及缓解时间与传统治疗相当 雾化吸入布地奈德在支原体肺炎治疗中作用 致病特点 肺炎支原体 粘附于气道上皮 粘附装置 细胞毒反应 上皮损伤坏死 P1蛋白 过氧化氢 临床特点 刺激性干咳 持续数周至数月 一类无细胞壁 可独立生活的最小原核细胞微生物 微生物学特点 肺炎支原体的特点 在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时 给予雾化吸入ICS 可1 3 1 ChuHW CampbellJA HarbeckRJ etal Effectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationin