呼吸机相关肺炎的护理 ppt课件

HAP VAP防治问题 山东大学齐鲁医院ICU吴大玮 HAP流行病学 患病率 病原学 死亡率发病机理目前对某些可修正的危险因素的处理和认识 一般预防 降低口咽部和上消化道定植 经口腔与经鼻腔插管 体位 保护胃粘膜策略比较 血糖的控制 危重病人贫血应该何时输血 诊断抗菌药物治疗 经验性初始抗菌治疗的建议 药物和剂量 对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 HAP抗菌治疗的疗程 联合用药的认识 HAP流行病学 患病率 患病率5 10例 100O住院患者 接受气管插管和机械通气的患者为非插管通气患者的6 20倍 平均每个患者增加住院时间7to9days 增加费用 40 000占ICU感染的25 导致的抗菌素应用占ICU的50 9 27 插管病人发生VAP ICU病人的HAP近90 发生于机械通气过程中 由于病原学诊断手段 定性 半定量 定量培养 和肺炎定义 肺炎 感染性气管支气管炎 不同 VAP的确切患病率不易确定 AJRCCM 2005 171 388 416 机械通气早期 VAP的危险性最高 据估计 在前5d内 VAP的发生率每天增加3 5 10d每天2 10d后每天1 半数VAP发生在机械通气4天内 插管本身是VAP重要因素 无创通气可降低VAP 病原学 早发与晚发HAP 肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素人院4d内发生的HAP和VAP 即早发HAP和VAP 多由对抗菌药较敏感的细菌引起 患者预后较好 入院5d后发生的HAP和VAP 即晚发HAP和VAP 多由MDR病原菌引起 患者病死率高 早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药 或发病前90d内曾住院 则有较大可能为定植菌或MDR病啄菌感染 其处理与晚发病例相同 AJRCCM 2005 171 388 416 HAP病原 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 老年人 HCAP病原学特点 老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人 尤其是医疗保健相关性肺炎104例年龄75以上严重HCAP 29 金葡菌 15 肠道G 9 肺炎链球菌 4 假单胞菌52例70岁以上HCAP 对72h抗生素治疗无反应者 用侵入性方法分离病原菌 33 MRSA 24 肠杆菌 14 假单胞菌属 ElSolh AJRCCM2001 163 645ElSolh AJRCCM2002 166 1038 1043 ActivityofDailyLiving ADL 评分与老年HAP病原 ElSolhAA AmJRespirCritCareMed2001 163 645 651 死亡率 HAP可能高达30to70 但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身 死亡率增加的因素 菌血症特别是铜绿假单胞菌 不动杆菌 内科病人 无效抗菌素治疗 Kollef M H etal Chest2005 128 3854 3862 MeanmortalityratesinpatientswithCAP HCAP HAP andVAP 不同类型肺炎发生率 MarinH KollefetalCHEST2005 128 3854 3862 发病机理 发病机理 ATS 2005 HAP感染源来自医疗设备 环境 通常在患者 患者和患者 医务人员中传播 吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径 直接吸入污染气溶胶中病原体 静脉置管感染 细菌从胃肠道移位是少见的致病机制 气管插管内侧的细菌形成生物膜 造成远端气道的栓塞 在VAP发病中起重要作用 胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地 但它们的重要性尚有争议 AJRCCM 2005 171 388 416 对某些可修正的危险因素的处理和认识 1 一般预防 合适的手卫生 医护人员在护理 检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达10 10CFU cm 员工的教育 习惯性的用乙醇酒精消毒手 严格实施正确的洗手规则 可减少医院感染20 30 是控制医院感染最简单 最有效 最方便 最经济方法护士 床位现对固定每日更换工作服 AJRCCM 2005 171 388 416 2 降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生为减少与中心静脉导管有关合并症的危险 肠内营养优于静脉营养 预防肠粘膜绒毛的萎缩返流 因为后者可以增加细菌移位的危险 选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract SDD 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 AJRCCM 2005 171 388 416 VAP发病率RR 0 52 0 24 1 13 经口腔6 9 51 经鼻腔11 17 149 经口腔与经鼻腔插管 3 防止口咽部分泌物吸入 导管气囊压力不低于20cmH2O 20 30cmH2O AJRCCM 2005 171 388 416 半卧位病人应该保持半卧位 30 40 而不是仰卧位 尤其是接受肠道喂养时 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠 空肠管 使用特殊的ETT管 能进行声门下吸引 约56 气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在 大多在3 15ml左右 仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23 半卧5 VAP预防措施 体位 Lancet1999 354 1851 58 临床对照研究证明 对机械通气患者分别采取仰卧位与半卧位时 VAP发病率分别是23 和5 可以认为 对接受机械通气患者采取半卧位 是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法 导管气囊压力 导管气囊压力持续低于20cmH2O是VAP发生的独立危险因素 RR 4 23 95 CI 1 12to15 92 RelloJ AmJRespirCritCareMed1996 154 111 115 声门下吸引气管导管 ETTwithCASS 普通气管导管 声门下吸引气管导管 CASSinthePreventionofVAP MV时间 48h患者的临床结果 EmilioBouza CHEST2008 134 938 946 4 保护胃粘膜策略比较 尽可能肠内营养使用硫糖铝 胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症预防胃腔细菌定植 预防应急性溃疡使用不会导致胃液PH升高的药物 5 危重病人血糖的控制 维持正常 维持高于正常 重症患者强化胰岛素治疗结果 VandenBergheGetal NEnglJMed2001 345 1359 1367 VandenBergheGetal NEnglJMed2001 345 1359 1367 IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients Mortality intensiveinsulintherapy 维持血糖80 110mg dl conventionaltreatment 血糖 215mg时用胰岛素维持在180 200mg dl P 0 005 P 0 04 6 危重病人贫血应该何时输血 HebertPetal NEnglJMed1999 340 409 417 838重症病人 随机分组418例限制性输血组Hb 7g dl时输RBC保持至7 9g dl 420例充分输血组 Hb 10g dl即输血 保持在10 0to12 0g dl 总体Survivalinthe30Days 较轻症患者生存率 HebertPetal NEnglJMed1999 340 409 417 限制输血组 充分输血组 55岁以下生存率 HebertPetal NEnglJMed1999 340 409 417 7 每日间断停用麻醉镇静剂 可以增加拔管成功率 缩短机械通气时间 从而减少VAP危险性 有报道 每日唤醒组与持续镇静组患者相比 机械通气时间分别是7 3天和4 9天 p 0 004 8 呼吸机管道的更换 经常更换呼吸机回路不能预防VAP 反而增加费用 目前认为呼吸机管道以2 7天更换言之次为宜 注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器 常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集 污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播 造成耐药细菌感染的爆发流行 因此应及时清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理 科室内部建立机械通气管理团队 制订合适的一套VAP预防标准方案 该团队的职责是制订本科室的一套VAP预防标准方案 ventilatorbundle 明确目标 进行教育和培训 监督审查医护人员执行VAP预防措施的情况 美国的一项ventilatorbundle包括4项措施 床头抬高30 45度 每日镇静剂间断停用每日评估拔管可能性 预防消化性溃疡和 深静脉血栓形成 已经获得明显的效果 抗菌药物治疗 AJRCCM 2005 171 388 416 Majorpointsandrecommendationsforinitialantibiotictherapy 根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素治疗 危险因素包括5天以上的住院时间 从护理院入院 近期的长程抗生素治疗 药物的选择应基于当地细菌学 药价 药源 healthcare relatedpneumonia应按耐药菌治疗 无论入院时间不恰当治疗 不敏感 死亡增加和住院时间延长的的主要危险因素 初始治疗应尽快 延迟给药增加VAP死亡率 AJRCCM 2005 171 388 416 无MDR危险因素早发HAP AJRCCM 2005 171 388 416 晚发患者或有MDR危险因素者经验性初始抗菌治疗 AJRCCM 2005 171 388 416 晚发或有MDR危险因素成年患者经验性初始抗菌治疗剂量 AJRCCM 2005 171 388 416 HAP初始抗生素治疗的建议 对多重耐药病原体危险因素包括入院时间 5天 入住护理院 近期使用抗生素根据当地微生物学 成本 药源等用药初始治疗不当 病原体对应用的抗生素不敏感 是高死亡率和住院时间的延长的主要危险因素 细菌耐药是初始治疗不当的主要原因应该尽快给与初始抗生素治疗 延迟治疗增加死亡率重视当地细菌耐药的流行病学资料 AJRCCM 2005 171 388 416 治疗的重要原则 合适的药物 足够的剂量 合适 药物敏感 足够正确的用药途径PK PD AJRCCM 2005 171 388 416 对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价 Administrationofantimicrobialsviatherespiratorytractforthetreatmentofpatientswithnosocomialpneumonia ameta analysis Conclusions Thelimitedavailableevidenceseemsnottoprecludeabenefitfromtheadministrationofantimicrobialagentsviatherespiratorytractfortreatingnosocomialpneumonia E Ioannidou J Antimicrob Chemother 19 2007 小结 HAP死亡率高 医疗费用和资源占用量大 早发和晚发HAP危险因素 病原学 预后显著不同 治疗策略不同 H