（课件）crtd术后感染性心内膜炎并发重型药疹一例

CRT D术后感染性心内膜炎并发重型药疹一例 深圳市第四人民医院程开诚 基本资料 一 许XX 男性 81岁 退体干部主诉 CRT D植入术后7年 起搏器囊袋处肿痛1周 现病史 7年前 06年3月 因 反复气促 心悸 住院治疗 诊断为 高血压病2级短阵室速心功能II III级 于06年3月行CRT D治疗 随访期间心功能改善 室速发作1次 放电治疗终止 5年后 11年4月 因 起搏器电池耗竭 更换起搏器 保留原电极 2个月前 12年12月 起出现间歇性畏寒 持续3 20分钟自行缓解 未就治 1周前感左胸壁起搏器囊袋部肿痛 13年2月27日收住院 基本资料 二 既往史 2型糖尿病2年 控制欠佳 有 骨质疏松症 及 下肢静脉曲张 等病史 曾行CAG排除 冠心 有 磺胺 过敏史 体检 左胸壁起搏器囊袋局部显著隆起 有压痛及液波感 双肺无啰音 白细胞13 8 109 L 中粒77 7 动态心电图为有效起搏心律 多源性室早 短阵室速 入院时影像学资料2013 02 28 心脏彩超AO 45mmLA 40mmIVSd 12mmLVPWd 10mmLVIDd 61mmLVIDs 42mmLVFS 30 LVEF 57 1 左室上后壁基底段向外隆起 运动明显减低 2 左房 左室增大 室间隔稍增厚3 左室舒张功能减低 收缩功能正常 治疗经过 一 2 27 3 08 囊袋感染处理囊袋内抽出约40ml巧克力样粘稠液 涂片见G 球菌 WBC 抗生素治疗 哌拉西林他唑巴坦 据药敏加用莫西沙星 建议取出起搏器 清理囊袋 家属及患者拒绝 囊袋肿胀 波动感消失 此后无复发期间发作畏寒二次 不伴发热WBC 10 3 14 6 109 L Cr 92umol L 囊袋穿刺液培养 治疗经过 二 2 27 3 08 囊袋感染 处理效果良好3 10 3 18 重症感染 心 肾功能衰竭 心电图提示多源室性早搏 确诊IE每天均发生畏寒 伴发热 37 2 38 囊袋稳定一般状况进行性变差 肺部感染 反复左心衰 NT proBNP 9000pg ml WBC进行性升高19 3 23 3 109 L Cr最高时为182umol L多次血培养阴性3 14起换用万古霉素3 18UCG检查提示 二尖瓣后瓣环强光斑及毛耸光带 二尖瓣反流 轻度 考虑赘生物形成 考虑感染性心内膜炎 LVEF 46 诊断感染性心内膜 2013 03 18心脏彩超 起搏器相关感染性心内膜炎 诊断标准 Duke标准 血培养阳性并且电极上存在赘生物就可以诊断为起搏器相关感染性心内膜炎 若采取保守治疗 死亡率高达31 66 即使通过抗生素及移除装置等方法联合治疗 死亡率也高达18 多数回顾性研究支持完全拔除起搏器及导线并联用抗生素 治疗经过 三 2 27 3 08 囊袋感染 处理效果良好3 10 3 18 重症感染 心 肾功能衰竭 确诊IE3 18 4 02 针对IE 使用万古霉素等抗感染治疗畏寒 发热症状逐渐改善 精神状况恢复良好3 24 4 02无畏寒 发热 WBC降至10 4 109 LNT proBNP 1687pg ml Cr 148umol L 治疗经过 四 2 27 3 08 囊袋感染 处理效果良好3 10 3 18 重症感染 心肾功能衰竭 确诊IE3 18 4 02 针对IE 使用万古霉素等治疗 效果良好4 03 4 12 出现重型药疹持续性中高度热 逐日上升 最高39 5 泛发性皮疹 瘙痒 进行性加重 融合成片 口腔溃烂 后期输注万古霉素10分钟后出现大量新发皮疹 先后停用哌拉西林他唑巴坦 万古霉素 换用利奈唑胺 皮疹进一步加重 WBC从10 4 109 L升至24 5 109 L 但多次血培养阴性 诊断 重型药疹 多形红斑型 皮疹 重型药疹 指皮损广泛和伴有全身中毒症状及内脏受累的药疹 常见的有多形红斑型药疹 大疱性表皮松解型药疹 剥脱性皮炎型药疹等3种类型 还有一种近年提出的药物超敏反应综合征 死亡率高达10 20 重症多形红斑型药疹 临床表现 1皮损为水肿性红 丘疹 水疱 大疱 呈多形性损害 2眼 鼻 口腔及外生殖器等黏膜常严重受累 3常伴发热等全身症状诊断 重症药疹目前还没有一个可靠的实验诊断方法 诊断主要靠病史和临床表现 治疗 1立即停用一切可疑致敏药物以及与其结构相似的药物 2及早 足量皮质激素 剂量相当于泼尼松1 0 2 5mg kg d3 5天 对于危重患者 也可以用大剂量甲泼尼龙冲击治疗 3静脉滴注丙种球蛋白400mg kg d 3 5天 4中药治疗 5血浆置换法 治疗转折 4 12停用所有抗生素 4 12甲基强的松龙320mg d 3d 丙球20g d 5d 治疗经过 五 2 27 3 08 囊袋感染 处理效果良好3 10 3 18 重症感染 心肾功能衰竭 确诊IE3 18 4 02 针对IE 使用万古霉素等抗感染治疗 效果良好4 03 4 12 出现重型药疹4 12 5 02 重型药疹的治疗4 12 激素冲击4 13 体温正常 皮疹 瘙痒逐渐改善4 15 激素逐渐减量 治疗经过 六 2 27 3 08 囊袋感染 处理效果良好3 10 3 18 重症感染 心 肾功能衰竭 治疗效果欠佳 确诊IE3 18 4 02 针对IE以万古霉素治疗为主的抗感染治疗 效果良好4 03 4 12 出现重型药疹4 12 5 02 重型药疹的治疗 效果良好 5 03 5 16 IE复发 未用抗生素5 03畏寒复发 间歇性体温升高到38 5 5 06血培养阳性 WBC回升至15 109 L 外周血培养 治疗经过 七 2 27 3 08 囊袋感染 处理效果良好3 10 3 18 重症感染 心 肾功能衰竭 治疗效果欠佳 确诊IE3 18 4 02 针对IE以万古霉素治疗为主的抗感染治疗 效果良好4 03 4 12 出现重型药疹4 12 5 02 重型药疹的治疗 效果良好 4 27 5 02未用抗生素5 03 5 16 IE复发 未用抗生素5 17起 据药敏试验 用莫西沙星治疗 同时泼尼松5 10mg 天维持5 17 6 10无畏寒 发热 无皮疹 一般状况良好 WBC10 109 L6 11 6 20反复发热畏寒 6 18 7 26换用美平 左氧氟沙星 醋酸泼尼松5mg d等治疗 近1个多月时间内 患者无发热 畏寒 精神状况良好 7月26日出院 心脏植入电子装置 CIED 感染 易患因素起搏器更换 CRT或ICD植入 术前未使用抗生素是术后发生CIED感染的独立危险因素 有无严格遵守无菌操作 血肿形成 患者因素 免疫抑制剂 口服抗凝剂 伴发多种疾病 肾功能障碍 糖尿病 心力衰竭 恶性肿瘤等 CIED感染 术前预防最常见的致病菌为葡萄球菌 推荐使用第一代头孢菌素或万古霉素 对于两者都过敏的患者 可以使用达托霉素和利奈唑胺 2010年AHA专家共识 预防性使用针对葡萄球菌的抗生素 头孢唑啉应该在术前1h静脉应用 如果使用万古霉素 则应在术前2h静脉应用 手术措施无菌操作 大小适中的囊袋 避免囊袋血肿 缩短手术时间 术后局部压迫 规范换药 延长起搏器使用寿命 CIED感染治疗建议 2010AHA I类 有起搏系统感染 瓣膜或电极导线引起的心内膜炎 败血症 的证据 必须完全取出装置及电极导线 证据等级 A 有起搏系统囊袋感染 脓肿 装置腐蚀 皮肤粘连 非静脉系统的慢性渗出窦道 的证据 必须完全取出装置及电极导线 证据等线 B 即使没有明确的电极导线或装置感染 但有心内膜炎 必须完全取出装置及电极导线 证据等级 B 金黄色葡萄球菌导致的败血症 必须完全取出装置及电极导线 证据等级 B 感染性心内膜炎患者移除心脏装置将提高1年生存率2012JAMA 这一研究自2000年7月始至2006年8月结束 在28个国家的61个医学中心同时展开 试验纳入的受试者为符合修正版DUKE心内膜炎标准的成年患者 试验主要研究指标为住院率及1年生存率 177例CDIE患者中 移除心脏装置的患者1年内死亡率为28 141 19 9 而没移除心脏装置的患者1年内死亡率为13 34 38 2 CIED感染患者按照推荐疗法治疗后 长期死亡率与无CIED感染者接近2012Heart 一项对51例CIED感染患者回顾性研究显示 对患者进行长达3个月或更长时间抗生素治疗 41例患者中仅有3例患者 7 3 感染复发 另有3例患者因药物不良反应而终止抗生素治疗 Badd