靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南张笃文课件

靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南 中华医学会麻醉学分会TCI快捷指南专家组2012年3月 执笔者 俞卫锋张富军金善良 专家组 于布为马虹田玉科李文志李天佑赵国栋连庆泉姚尚龙吴新民杨拨贤杨承祥岳云郭曲练刘进钟泰迪陶国才黄文起韩连泉薛张纲李立环祝胜美闵苏 靶浓度控制输注 targetcontrolledinfusion TCI 定义 是以药代动力学为基础 以血浆或效应室的药物浓度为指标 由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制药物输注速度 从而达到需要的麻醉 镇静和镇痛深度的技术 丙泊酚 丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物起效快作用时间短苏醒迅速而安全持续输注后很少蓄积 丙泊酚TCI泵的使用步骤 选正确装载充满丙泊酚的注射器选择丙泊酚TCI模式选择1 或2 的丙泊酚输入病人年龄 岁 体重 kg 和初始血浆靶浓度 mg ml 开始输注 丙泊酚TCI分类 血浆靶浓度 效应室靶浓度的优缺点 血浆靶浓度 血药浓度迅速上升至设定值 效应室与血浆浓度之间的平衡有滞后现象 故麻醉起效时间稍长 但诱导平稳 血浆靶浓度 效应室靶浓度的优缺点 效应室靶浓度 效应室浓度迅速上升至设定值 诱导迅速 但一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值 超射 血药浓度波动大 容易引起高血药浓度所导致的外周血管扩张或低血压等不良反应 推荐 血浆靶浓度输注 靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见 1 ASAI II级成年病人手术麻醉2 ASAIII IV级成年病人手术麻醉3 肥胖病人手术麻醉4 小儿手术麻醉 1 ASAI II级成年病人手术麻醉 丙泊酚TCI麻醉诱导单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度为4 6 g ml复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度为3 3 5 g ml待病人意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至2 5 3 5 g ml 1 ASAI II级成年病人手术麻醉 丙泊酚TCI麻醉维持血浆靶浓度为3 6 g ml根据手术刺激强弱 患者反应等调整靶浓度强刺激时更应该并用阿片类药物以意识丧失时丙泊酚效应室浓度作为苏醒浓度的有效参考指标 1 ASAI II级成年病人手术麻醉复合阿片类药物麻醉所需的靶浓度 表1丙泊酚TCI与阿芬太尼持续输注剂量推荐 此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与阿芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的阿芬太尼效应室浓度 EC50 EC95 为90 130ng ml 1 ASAI II级成年病人手术麻醉复合阿片类药物麻醉所需的靶浓度 表2丙泊酚TCI与舒芬太尼持续输注剂量推荐 此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与舒芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的舒芬太尼效应室浓度 EC50 EC95 为0 14 0 20ng ml1 舒芬太尼需要在手术结束前40分钟停药2 根据国内文献报道 舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注麻醉 当舒芬太尼效应室浓度达0 3 0 5ng ml时启动丙泊酚TCI 丙泊酚起始血浆靶浓度在3 5 g ml 术中两种药物靶浓度根据血压 心率等监测指标进行调节2 4 1 ASAI II级成年病人手术麻醉复合阿片类药物麻醉所需的靶浓度 表3丙泊酚TCI与瑞芬太尼持续输注剂量推荐 此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与瑞芬太尼配伍方案对手术刺激无反应的瑞芬太尼效应室浓度 EC50 EC95 为4 7 8 0ng ml 苏醒期用法用量及苏醒期管理 镇静下拔管 术毕将丙泊酚血浆靶浓度降至1 1 5 g ml拔管时病人必须循环平稳 自主呼吸恢复满意 呼吸道保护性反射恢复并确认肌松作用已经完全逆转拔管后停TCI 注意保持气道通畅 直至病人意识恢复 优点 可减轻剧烈的咳嗽反射 避免过度的交感神经兴奋 2 ASAIII IV级成年病人手术麻醉 血浆靶浓度应该酌减 建议采用 分步TCI 的方法给药 降低初始血浆靶浓度 如1 g ml 每隔1 2分钟增加血浆靶浓度0 5 1 0 g ml 直至病人意识消失后行气管插管 3 肥胖患者手术麻醉 肥胖患者和非肥胖患者丙泊酚的初始分布容积没有差别 在稳态血药浓度下 全身清除率和分布容积与体重相关 分布容积和清除率的同时增加抵销了消除半衰期的延长 故尚没有确切证据表明丙泊酚在肥胖患者体内有蓄积现象 肥胖病人应用丙泊酚TCI时建议输入体重修正值体重修正值 理想体重IBW 0 4 实际体重 IBW 可达到满意的麻醉效果 3 肥胖患者手术麻醉 肥胖患者应关注是否并存心脑血管病 肺功能损害 内分泌及肝肾功能异常 可参照ASAIII IV级成年患者麻醉部分调整丙泊酚的血浆靶浓度 很多肥胖患者伴有气道解剖异常 麻醉诱导前必须详细评估气管插管困难的程度及风险 应备好困难气管插管所需的器具 肥胖患者易发生胃液返流 麻醉诱导及苏醒期做好返流误吸的预防及应对措施 小儿丙泊酚药代动力学与成人差异较大 年龄越小差异越大 小儿患者行靶控输注丙泊酚不宜简单应用成人药动学模型的TCI系统 建议应用小儿药动学模型的TCI系统 不建议在小于3月患儿麻醉中应用靶控输注丙泊酚 在低体重患儿 先天性心脏病患儿 严重系统性疾病患儿中的应用视为相对禁忌 4 小儿手术麻醉 4 小儿手术麻醉 在ASA 级以上小儿的临床麻醉中应用靶控输注丙泊酚时 应特别注意丙泊酚的呼吸抑制和心血管抑制作用 在麻醉诱导或维持时可适当降低目标浓度 在新生儿科长时间应用丙泊酚镇静时 应特别警惕丙泊酚输注综合征的发生 4 小儿手术麻醉 单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度为4 6mg ml 待患儿意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至3 0 3 5mg ml 由于小儿丙泊酚药代动力学个体差异较大 以上方案仅供参考 建议采用麻醉深度监测设备以指导目标浓度的精确调控 丙泊酚的注射痛易导致小儿严重躁动 可在输液通道中加入适量利多卡因或换用肘部大静脉输注以预防和减少躁动的发生 丙泊酚 TCI 全凭静脉麻醉注意事项 一 低血压 对于高龄 体弱或心血管疾病患者采用 分步TCI 的方法给药 保证输液通道的安全有效 诱导过程中应适度补充血容量 根据血压变化适时调整靶浓度 必要时合并使用血管活性药物 丙泊酚 TCI 全凭静脉麻醉有关问题 二 术中知晓关于丙泊酚和阿片类药物的血药浓度范围参见附表 该范围仅提供了初始预测值 需根据药物效应进行调整并确定所需的靶浓度 使中国人群意识消失的丙泊酚效应室半数有效浓度为2 2 g ml 麻醉维持应略高于此浓度 并以意识丧失时的丙泊酚效应室浓度作为有效的参考指标 丙泊酚 TCI 全凭静脉麻醉有关问题 与BIS等麻醉深度监测结合 以保证合适的麻醉深度 如需减浅麻醉深度应先降低阿片类或其他麻醉药物 然后调整丙泊酚TCI浓度 重视复合用药 适当伍用苯二氮卓类药物或吸入麻醉药 丙泊酚 TCI 全凭静脉麻醉有关问题 三 丙泊酚输注综合征 propofolinfusionsyndrome PRIS 定义为 持续输注丙泊酚后 出现不明原因的以代谢性酸中毒 横纹肌溶解 心动过缓 心力衰竭 肾衰竭 高钾血症 高脂血症 心律失常 甚至导致死亡为特征的一组综合症 丙泊酚 TCI 全凭静脉麻醉有关问题 最初被认为仅发生于儿童 现在认为也可能发生于病情危重的成年人 鉴于其复杂性和高病死率 以及丙泊酚目前使用的广泛性 在使用丙泊酚于严重颅脑损伤和癫痫持续状态等危重患者 尤其是上呼吸道感染小儿进行持续镇静治疗时 临床推荐丙泊酚剂量 4mg kg h 还应连续监测患者的生命体征 代谢及生化指标 尽量避免与儿茶酚胺或糖皮质激素同时