精品神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识课件

神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识耿德勤 徐州医学院附属医院神经科 目的和意义 常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中认知功能障碍帕金森病多发性硬化癫痫原发性头痛共病使得疾病迁延不愈 显著地增加了疾病的负担旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的认识和处理 体现 以人为本 的医学宗旨 更好地实践生物 心理 社会的医学模式 概要 流行病学神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经科抑郁 焦虑状态常见的躯体化表现头痛和焦虑抑郁的关系抑郁和焦虑状态的初查和识别抑郁症的治疗目标神经科抑郁焦虑障碍的治疗抗抑郁剂的药物相互作用 流行病学 流行病学 脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍1 6各研究报道的卒中后抑郁 PSD 发病率和患病率变异很大有研究认为卒中后1个月是发病的高峰 但也有研究认为卒中后3 6月是发病高峰社区研究 PSD在卒中急性期为33 慢性期为34 医院研究 PSD在卒中急性期为36 恢复期为32 慢性期为34 我国研究发现 PSD在卒中后1月为39 3 6个月为53 1年为24 1 BenedettiF BernasconiA PontiggiaA Depressionandneurologicaldisorders CurrOpinPsychiatry 2006 19 14 18 2 TuckerGJ Neurologicaldisordersanddepression SeminarsClinicalNeuropsychiatry 2002 7 213 220 3 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders anupdate CurrOpinPsychiatry 2006 19 294 298 4 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders Parkinson sdisease multiplesclerosis andstroke JNeurolNeurosurgPsychiatry 2005 76 48 52 5 PohjasvaaraT LeppavuoriA SiiraI etal Frequencyandclinicaldeterminantsofpoststrokedepression Stroke 1998 29 2311 2317 6 HackettML YapaC ParagV etal Frequencyofdepressionafterstroke Asystematicreviewofobservationalstudies Stroke 2005 36 1330 1340 流行病学 认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍1 3抑郁障碍多见于痴呆前期或早期 有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素有抑郁的轻度认知障碍 MCI 者向老年性痴呆 AD 的转化率是无抑郁者的2倍AD伴发抑郁的患病率可达75 一般约为30 50 血管性痴呆 VaD 或血管性认知损害 VCI 者的抑郁症状的发生率约为40 60 MCI的抑郁累计患病率约为26 1 HoltzerR ScarmeasN WegesinDJ etal JAmGeriatrSoc 2005 53 2083 2089 2 ModregoPJ Ferr ndezJ ArchNeurol 2004 61 1290 1293 3 PotterGG SteffensDC Contributionofdepression Neurologist 2007 13 105 117 流行病学 帕金森病 PD 伴抑郁焦虑障碍1 7PD患者的抑郁障碍患病率为8 76 平均25 40 约40 患者有焦虑障碍有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现 1 BenedettiF BernasconiA PontiggiaA Depressionandneurologicaldisorders CurrOpinPsychiatry 2006 19 14 18 2 TuckerGJ Neurologicaldisordersanddepression SeminarsClinicalNeuropsychiatry 2002 7 213 220 3 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders anupdate CurrOpinPsychiatry 2006 19 294 298 4 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders Parkinson sdisease multiplesclerosis andstroke JNeurolNeurosurgPsychiatry 2005 76 48 52 5 RingHA Serra MestresJ Neuropsychiatryofthebasalganglia JNeurolNeurosurgPsychiatry 2002 72 12 21 6 OkunMS WattsRL DepressionassociatedwithParkinson sdisease Neurology 2002 58 Suppl1 S63 S70 7 EhrtU AarslandD PsychiatricaspectsofParkinson sdisease CurrOpinPsychiatry 2005 18 335 341 流行病学 多发性硬化 MS 伴抑郁焦虑障碍1 7终身患病率近50 是普通人群的3倍社区问卷调查研究发现41 患者有抑郁 其中29 为中 重度抑郁对3000例16岁以上MS患者的死因调查显示 15 的患者死于自杀流行病学调查结果显示35 7 的患者合并各种焦虑 其中18 6 为广泛性焦虑 10 为惊恐发作 1 BenedettiF BernasconiA PontiggiaA Depressionandneurologicaldisorders CurrOpinPsychiatry 2006 19 14 18 2 TuckerGJ Neurologicaldisordersanddepression SeminarsClinicalNeuropsychiatry 2002 7 213 220 3 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders anupdate CurrOpinPsychiatry 2006 19 294 298 4 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders Parkinson sdisease multiplesclerosis andstroke JNeurolNeurosurgPsychiatry 2005 76 48 52 5 KesslerRC BerglundP DemlerO etal Theepidemiologyofmajordepressivedisorder JAMA2003 289 3095 3105 6 JanssensAC BuljevacD vanDoornPA Predictionofanxietyanddistressfollowingdiagnosis MultScler 2006 12 794 801 7 SiegertRJ AbernethyDA Depressioninmultiplesclerosis areview JNeurolNeurosurgPsychiatry 2005 76 469 475 流行病学 癫痫伴抑郁焦虑障碍1 6抑郁症的患病率为50 55 住院患者中 控制良好者的抑郁发病率为10 患病率为20 控制不良者则分别为20 和60 癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10 25 1 BenedettiF BernasconiA PontiggiaA Depressionandneurologicaldisorders CurrOpinPsychiatry 2006 19 14 18 2 TuckerGJ Neurologicaldisordersanddepression SeminarsClinicalNeuropsychiatry 2002 7 213 220 3 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders anupdate CurrOpinPsychiatry 2006 19 294 298 4 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders Parkinson sdisease multiplesclerosis andstroke JNeurolNeurosurgPsychiatry 2005 76 48 52 5 LambertM RobertsonM Depressioninepilepsy etiology phenomenologyandtreatment Epilepsia 1999 40 suppl10 S21 S47 6 GaitatzisA TrimbleMR SanderJW Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy ActaNeurologicaScandinavica 2004 110 207 220 流行病学 原发性头痛伴抑郁焦虑障碍1 2原发性头痛门诊患者调查发现27 的患者有中 重度抑郁 其中偏头痛人群为17 1 转化型偏头痛为36 1 紧张型头痛 TTH 为28 3 偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30 80 是普通人群的3 4倍 同时 易有惊恐和强迫等焦虑障碍 有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高 频发型和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2 3 青少年慢性头痛者调查 有抑郁障碍30 抑郁症21 焦虑障碍36 高度自杀危险者20 1 RadatF SwendsenJ Psychiatriccomorbidityinmigraine areview Cephalalgia 2005 25 165 178 2 WangSJ JuangKD FuhJL etal Psychiatriccomorbidityandsuicideriskinadolescentswithchronicdailyheadache Neurology 2007 68 1468 1473 流行病学的启示 脑血管病和卒中 认知功能障碍 帕金森病 多发性硬化 癫痫 原发性头痛伴发抑郁焦虑比例高 使相关疾病地治疗更加复杂 困难 延长病程 同时增加了疾病负担 因此 有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的患者进行识别和诊治 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 定义 抑郁障碍 各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境或情感障碍 焦虑障碍 一种内心紧张不安 预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪 本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态即严重程度达中等或以上 超出患者所能承受或自我调整能力 并且对其生活和社会功能造成影响 但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变 与情感障碍自然病程中发生的改变相似 因此可以产生类似的抑郁焦虑表现 这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况 目前主要神经生物学假设 发现 1 形态学 抑郁症可能存在神经解剖的易感性 目前主要神经生物学假设 发现 2 形态学 海马体积和未治疗的抑郁之间的关系 38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated ShelineYI etal AmJPsychiatry 2003 160 1516 1518 海马总体积 mm3 未治疗的抑郁 R2 0 28P 0 0006 0 1 000 2 000 3 000 4 000 3 000 3 500 4 000 4 500 5 000 5 500 6 000 R2 0 28P 0 0006 目前主要神经生物学假设 发现 3 形态学 抑郁症与细胞凋亡 BDNF brain derivedneurotrophicfactor 1 SapolskyRM ArchGenPsychiatry 2000 57 925 935 2 DumanRS etal BiolPsychiatry 2000 48 732 739 目前主要神经生物学假设 发现 4 形态学 治疗能预防或逆转损伤吗 5 HT serotonin NE norepinephrine ECT electroconvulsivetherapy 1 SapolskyRM ArchGenPsychiatry 2000 57 925 935 2 DumanRS etal BiolPsychiatry 2000 48 732 739 应激2 糖皮质激素 BDNF 正常存活和生长 神经元萎缩 死亡 BDNF 增加存活和生长 5 HTandNE DA 糖皮质激素 药物治疗 ECT 心理治疗2 树突分支1 目前主要神经生物学假设 发现 5 神经内分泌学 抑郁 焦虑和HPA调控紊乱 脑 体的关系 下丘脑 杏仁核 蓝斑 ACTH 细胞因子 可的松 骨 脂肪组织 肾上腺 交感神经活动增强 前额叶皮层 躯体感觉 情绪 心血管 代谢 免疫与神经元再激活 认知 肾上腺素 NE 骨质疏松症 O Connor etal QJM2000 93 323 33Miller O Callaghan Metabolism2002 51 5 10 抑郁障碍的主要临床表现 核心症状情绪低落兴趣减退 愉快感丧失 持续疲乏其它症状 睡眠障碍躯体症状 各种疼痛 食欲减退 消化道症状出现焦虑或激越症状记忆力减退 注意力难集中 焦虑障碍的主要临床表现 过份焦虑焦躁 经常 无缘无故感到心烦紧张不安 经常感到心情紧张 不能松弛过份担心总是感到心神不宁 过度担心一些小事 卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点1 6 研究认为PSD为直接的脑损害所致 并提示优势半球和前部半球损害更容易发生PSD 但meta分析未见部位相关性 血管性抑郁 是老年期抑郁的重要病因 约占1 3 主要与额叶和底节部位的白质病变 小血管病变及 无症状卒中 有关 PSD虽然常见 但由于患者常有失语 忽略或认知损害而不被诉说或识别 1 BenedettiF BernasconiA PontiggiaA Depressionandneurologicaldisorders CurrOpinPsychiatry 2006 19 14 18 2 TuckerGJ Neurologicaldisordersanddepression SeminarsClinicalNeuropsychiatry 2002 7 213 220 3 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders anupdate CurrOpinPsychiatry 2006 19 294 298 4 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders Parkinson sdisease multiplesclerosis andstroke JNeurolNeurosurgPsychiatry 2005 76 48 52 5 RingHA Serra MestresJ Neuropsychiatryofthebasalganglia JNeurolNeurosurgPsychiatry 2002 72 12 21 6 OkunMS WattsRL DepressionassociatedwithParkinson sdisease Neurology 2002 58 Suppl1 S63 S70 痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点1 6 皮质下小血管病性VaD或VCI患者的抑郁障碍持续时间长 难治 突出表现 始动性差 精神运动迟缓和易伴执行功能障碍AD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势 1 BenedettiF BernasconiA PontiggiaA Depressionandneurologicaldisorders CurrOpinPsychiatry 2006 19 14 18 2 TuckerGJ Neurologicaldisordersanddepression SeminarsClinicalNeuropsychiatry 2002 7 213 220 3 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders anupdate CurrOpinPsychiatry 2006 19 294 298 4 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders Parkinson sdisease multiplesclerosis andstroke JNeurolNeurosurgPsychiatry 2005 76 48 52 5 RingHA Serra MestresJ Neuropsychiatryofthebasalganglia JNeurolNeurosurgPsychiatry 2002 72 12 21 6 OkunMS WattsRL DepressionassociatedwithParkinson sdisease Neurology 2002 58 Suppl1 S63 S70 PD伴发抑郁焦虑障碍的特点1 6 常见的精神运动迟缓 淡漠 兴致缺乏 身体语言减少 自主神经症状容易与抑郁混淆常见的失眠 注意差 疲乏 震颤 不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆 过多担心可能是重要鉴别点PD患者可有明显的情感波动 持续数分钟 每天多次 晚期患者出现治疗的 开关 现象 有抑郁焦虑情绪 使得诊断困难 PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关 1 BenedettiF BernasconiA PontiggiaA Depressionandneurologicaldisorders CurrOpinPsychiatry 2006 19 14 18 2 TuckerGJ Neurologicaldisordersanddepression SeminarsClinicalNeuropsychiatry 2002 7 213 220 3 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders anupdate CurrOpinPsychiatry 2006 19 294 298 4 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders Parkinson sdisease multiplesclerosis andstroke JNeurolNeurosurgPsychiatry 2005 76 48 52 5 RingHA Serra MestresJ Neuropsychiatryofthebasalganglia JNeurolNeurosurgPsychiatry 2002 72 12 21 6 OkunMS WattsRL DepressionassociatedwithParkinson sdisease Neurology 2002 58 Suppl1 S63 S70 MS及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点1 6 精神运动迟缓 睡眠异常 认知改变和疲乏是MS和抑郁共有的表现抑郁多见于复发和用激素治疗期间 MS患者的抑郁可能与病灶部位 额叶 颞叶 及炎症有关 抑郁可为癫痫发作和发作后表现 但更多见于发作间期 颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁 抑郁与癫痫的关系是双向的 病因多重而复杂 1 BenedettiF BernasconiA PontiggiaA Depressionandneurologicaldisorders CurrOpinPsychiatry 2006 19 14 18 2 TuckerGJ Neurologicaldisordersanddepression SeminarsClinicalNeuropsychiatry 2002 7 213 220 3 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders anupdate CurrOpinPsychiatry 2006 19 294 298 4 RickardsH Depressioninneurologicaldisorders Parkinson sdisease multiplesclerosis andstroke JNeurolNeurosurgPsychiatry 2005 76 48 52 5 RingHA Serra MestresJ Neuropsychiatryofthebasalganglia JNeurolNeurosurgPsychiatry 2002 72 12 21 6 OkunMS WattsRL DepressionassociatedwithParkinson sdisease Neurology 2002 58 Suppl1 S63 S70 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 神经科抑郁焦虑患者特点 躯体症状多 神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状多见主述为睡眠问题 疲乏及不确定位置的躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响 注意鉴别 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 躯体症状的个数 抑郁患病率 其他精神障碍 情绪障碍 焦虑 抑郁 0to1 n 215 2to3 n 225 4to5 n 191 6to8 n 230 9 n 139 神经科抑郁焦虑患者特点 躯体症状多 常见躯体症状 头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛月经紊乱消化道不适腹痛胸痛性功能障碍 多个躯体症状可能预示抑郁症 TableTheFrequencyofSymptomsinHysteriaNeurosisSymptom Symptom Dyspnea72Weightloss28Palpitation60Anorexia60Chestpain72Nausea80Dizziness84Vomiting32Headache80Abdominalpain80Anxietyattacks64Abdominalbloating68Fatigue84Foodintolerances48Blindness20Diarrhea20Paralysis12Constipation64Anesthesia32Dysuria44Aphonia44Urinaryretention8Lumpinthroat28DysmenorrheaFitsorconvulsions20 premaritalonly 4Faints56DysmenorrheaUnconsciousness16 prepregnancyonly 8Amnesia8Dysmenorrhea other 48Visualblurring64Menstrualirregularity48Visualhallucination12Excessivemenstrualbleeding48Deafness4Sexualindifference44Olfatoryhallucination16Frigidity absenceoforgasm 24Weakness84Dyspareunia52SuddenfluctuationsBackpain88Inweight16Jointpain84Extremitypain84Burningpainsinrectum vagina mouth28Otherbodilypain36Depressedfeelings64Phobias48VomitingallninemonthsNervous92ofpregnancy20HadtoquitworkingCriedalot60Becausefeltbad44Feltlifewashopeless28AlwayssicklyThoughtofdying48 mostoflife 40Wantedtodie36Thoughtofsuicide28Attemptedsuicide12 头痛的主要类型和机理 传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症 神经炎性头痛 头痛 颅外肌肉的收缩 紧张性或肌收缩性头痛 颅内痛觉敏感组织被牵引或移位 牵引性头痛 五官病变疼痛的扩散 牵涉性头痛 颅内外感觉敏感组织发生炎症 如脑膜刺激性头痛 颅内外动脉的扩张 血管性头痛 如偏头痛等 精神因素 如焦虑 抑郁 引起 可能与疼痛耐受阈值降低有关 慢性原发性头痛主要分类IHS国际头痛疾病分类第二版 ICHD 慢性原发性头痛是成年最常见疾病之一 慢性原发性头痛神经科诊疗模式 头痛患者经典的就诊模式有明显的器质性病变 给予相应的处理和治疗无明显的器质性病变基础 给予对症治疗现代疾病模式已发生转换精神和心理障碍的患病率明显增高头痛与精神和心理疾病共存的情况不可忽视 慢性原发性头痛与抑郁焦虑的关系 流行病学数据显示 慢性原发性头痛常常和抑郁 焦虑 紧密联系 约50 偏头痛患者患者有抑郁约30 紧张性头痛患者有抑郁 焦虑超过1 3抑郁症患者有偏头痛头痛 头晕是抑郁症患者最常见的躯体主述之一抑郁 焦虑增加慢性头痛的发生 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 躯体症状的个数 抑郁患病率 其他精神障碍 情绪障碍 焦虑 抑郁 0to1 n 215 2to3 n 225 4to5 n 191 6to8 n 230 9 n 139 头痛是抑郁 焦虑患者最多见的躯体主述之一 常见躯体症状 头痛头晕疲乏失眠背痛 腹痛 胸痛 四肢关节痛月经紊乱消化道不适性功能障碍 多个躯体症状可能预示抑郁症 美国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐 第1组 中等 明显疗效 证据强度高 有一定频率和程度的不良反应 阿米替林 双丙戊酸钠 普奈洛尔 timolol第2组 疗效不及第1组 证据强度低 有一定的不良反应阿司匹林 美托洛尔 尼莫地平 加巴喷丁 氟西汀 镁 维生素B2等第3组 来自于专家共识或经验 多塞平 帕罗西汀 舍曲林 米氮平 文拉法辛等第4组 中等 明显疗效 证据强度高 不良反应值得重视 美西麦角 氟桂利嗪 苯噻啶等第5组 证据证明无效 卡马西平 氯硝西泮 拉莫三嗪 硝苯地平 尼卡地平等 临床特点归纳 抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一对抑郁和焦虑状态的识别非常重要及时识别 治疗抑郁 焦虑有利于原发疾病的康复 提高患者的生活质量 恢复患者社会功能 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标 神经内科抑郁 焦虑的治疗目标 缓解症状 达到临床治愈 Remission 提高生命质量回复社会功能预防复发 处理的基本原则 药物治疗急性期 积极控制症状 尽量达到临床治愈 疗程6 8周 如治疗4 8周无效 宜改用其它作用机制的药物 巩固期 维持急性期有效药物的剂量 持续治疗4 6月 维持治疗 首次发作者维持治疗6 8月 必要时可酌情继续综合干预注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突药物治疗同时 重视心理治疗 解释 认知治疗等 和家庭社会支持会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊注意药物相互作用 诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢 KupferDJ JClinPsychiatry 1991 52 Suppl5 28 34 临床治愈 回归社会的第一步 抑郁症状的严重程度 临床治愈症状最少或无症状 HAM D 7 至少3个月 痊愈症状最少或无症状至少6个月 正常人群HAM D 7 治疗 临床治愈是急性期治疗的目标 抑郁症的临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标1 4包括情感和躯体症状完全缓解5 6各种功能的完全恢复5 6重新投入工作恢复兴趣和爱好恢复人际关系 1 ClinicalPracticeGuidelineNo 5 DepressioninPrimaryCare 2 TreatmentofMajorDepression 1993 AHCPRpublication93 0551 2 AmericanPsychiatricAssociation AmJPsychiatry 2000 157 suppl4 1 45 3 AndersonIM etal JPsychopharmacol 2000 14 3 20 4 ReesalRT LamRW CanJPsychiatry 2001 46 suppl1 21S 28S 5 DSM IV TR 4thed Washington DC AmericanPsychiatricAssociation 2000 6 RushAJ TrivediMH PsychiatrAnn 1995 25 704 705 709 Ref 3 FerrierIN Treatmentofmajordepression Isimprovementenough JClinPsychiatry60 Suppl6 10 14 1999 有效只是基础 治愈才是目标 Remission PsychiatricStatusRating PSR 1or2 Psychosocialfunctioningaftertreatmentwithsertralineorimipramine P 0 05comparedwiththeremissiongroup MillerIW etal JClinPsychiatry 1998 59 608 619 自评社会适应量表 平均 标准差 无疗效改善临床治愈健康对照 n 299 n 122 n 202 n 482 工作 社会功能只在 临床治愈 后完全正常化 神经科抑郁焦虑障碍的药物治疗 常用抗抑郁药物 NaSSA作用机制 增加NTH和5 HT传递 阻滞5 HT2 5 HT3受体 拮抗肾上腺素神经原突触 2 受体 适应 抑郁症伴焦虑 激越或失眠的患者起效