下肢骨与关节损伤 外科学课件

下肢骨与关节损伤 FracturesofthelowerExtremities 下肢骨 股骨 股骨颈 股骨干髌骨胫 腓骨足骨 距骨 跟骨 足舟骨 骰骨 内 中 外楔骨 跖骨 趾骨 髋关节脱位 Dislocationofthehipjoint 解剖 髋关节由髋臼和股骨头构成 是一种典型的杵臼关节 周围有坚强的韧带和强大的肌群 故只有强大的暴力才会导致髋关节脱位 多见于车祸和高处坠落伤 分为前 后和中心脱位 髋关节后脱位 一 脱位机制与分类1机制坐位 屈膝 屈髋 内收2分类 后脱位85 90 1 单纯性无骨块或只有小骨折2 髋臼后缘有单块大骨折片3 髋臼后缘有粉碎性骨折4 髋臼缘及壁亦有骨折5 合并股骨头骨折 二 临床表现与诊断 1外伤 车祸 高处坠落 2疼痛3查体 短缩 屈曲 内收 内旋 大粗隆上移 坐骨神经损伤 2 3月自行恢复 4X线片 分类 必要时CT检查 三 治疗 1第一种脱位 肌松弛 必须全麻或椎管内麻醉 1 手法复位 Allis法 膝膝法 越早越好 48小时后复位困难 股骨头坏死 Stimson法2 固定 皮牵引或丁字鞋2 3周 肌肉收缩锻炼3 功能锻炼 卧床4周后 扶双拐下地活动 3个月后完全负重 2 第二 五种脱位目前多主张手术复位 内固定创伤性关节炎和股骨头坏死 髋关节前脱位 机制 少见 暴力一 交通事故 髋外展 屈膝 膝部受力 后排乘客 暴力二 高处坠落 股骨外展外旋 髋后部受力分类 闭孔下 髂骨下 耻骨下 临床表现与诊断外伤史患肢外展 外旋 屈曲腹股沟处肿胀 可触及股骨头X线CT或三维重建 治疗 全麻或椎管内麻醉下1 复位 Allis法 不成功可以再尝试一次 2 固定和功能锻炼 同髋关节后脱位 髋关节中心性脱位 脱位机制 必有髋臼骨折 暴力直接打击在股骨粗隆部1水平移动 髋臼内侧壁2内收位 髋臼后部骨折3外展外旋 粉碎性骨折 分类 1第1型单纯髋臼内侧壁骨折 耻骨部分 2第2型后壁骨折 坐骨部分 3第3型髋臼顶部骨折 髂骨 4第4型爆破型骨折 临床表现与治疗 1外伤2出血性休克 后腹膜 腹腔脏器损伤3髋部肿胀疼痛活动障碍 肢体短缩 股部上段外侧方常有大血肿4X线CT或三维重建 治疗 必须及时处理第1型 移位轻者 皮牵引4 6周 卧床12周后负重 移位明显者 骨牵引 大转子侧方牵引 股骨髁上牵引 髋臼骨片复位不良者 同侧股骨骨折者 手术复位 内固定第2 3型 手术复位 内固定第4型 关节融合术或全髋置换 股骨颈骨折 FracturesoftheFemoralNeck 一 解剖特点 股骨头下至股骨颈基底部之间颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴线形成的角度 约为110 140 颈干角大于127 为髋外翻 小于127 为髋内翻 儿童大于成人 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度 正常为12 15 儿童大于成人 力线 沿小转子 股骨颈内缘 股骨矩 关节囊 髋关节后 外 下方没有关节囊包绕 关节囊包绕部分没有骨膜 韧带 髂股韧带 坐股韧带 耻股韧带 股骨头的血供 1 股骨头圆韧带内小凹动脉 供应头内下小部分血运2 股骨干滋养动脉升支 对股骨颈血液供给很少 仅及股骨颈基底部3 旋股内 外侧动脉 发自股深动脉 的分支 是主要血液供给来源 旋股内侧动脉 骺外侧动脉 损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素 二 股骨颈骨折的分类 目的是为了估计预后 指导选择正确的治疗方法 1 按骨折线的部位分类 股骨头下骨折 多见于老年人股骨头血流减少83 经股骨颈骨折 多见于老年人股骨头血流减少52 基底骨折 多见于青壮年骨折端血液循环良好 2 按X线的表现分类 用于区分骨折的稳定性 Pauwells角 远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角 型 稳定Pauwells角 30o 型 Pauwells角30o 70o 型 不稳定Pauwells角 70o 内收骨折 不稳定骨折Pauwells角 50o 外展骨折 稳定骨折Pauwells角 30o处理不当 搬运或保守治疗中体位不当 过度牵引 外旋 内收或过早负重等 可成为不稳定骨折 3 按骨折移位程度分类 Garden指导选择治疗方法 型 不完全骨折 裂纹骨折 型 完全骨折无移位 型 部分移位的完全骨折 股骨头和股骨颈有接触 型 完全移位的骨折 三 股骨颈骨折的诊断 病史临床表现辅助检查 1 病史 均有外伤史 中 老年人 轻微外伤史青壮年人 较大的暴力 2 临床表现 典型表现 90 以上 患肢外旋 45 60 短缩 压痛 少有髋部肿胀和淤斑Bryant三角 平卧 由髂前上嵴向水平画垂线 再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线 构成Bryant三角 骨折时三角底边较健侧缩短 Nelaton线 平卧 髂前上嵴与坐骨结节之间的线不典型表现 为嵌插型 早期病人多能行走 3 X线检查 骨盆正位片患髋正 侧位片 4 诊断中的注意事项 老年人跌倒后诉髋部疼痛 应首先想到股骨颈骨折的可能嵌插骨折X线可能阴性 CT检查或卧床 周再复查X线 四治疗 1 非手术治疗 无移位的稳定性骨折 年龄过大 全身情况差或合并多脏器功能障碍者 穿防旋鞋或皮牵引 周后可坐起 期间进行股四头肌等长收缩训练和踝足的屈伸活动 不可侧卧和内收患肢 卧床3个月后扶拐下地不负重行走 个月后弃拐负重行走 手术治疗 手术指征 1 内收型骨折和有移位的骨折2 65岁以上的股骨头下型骨折3 青少年的股骨颈骨折4 陈旧骨折不愈合 骨折能愈合 复位 内固定 开放 闭合 肌骨瓣 空心钉 DHS等骨折不能愈合 关节置换 股骨转子间骨折 IntertrochantericHipFractures 一 解剖特点 1骨折位于大 小股骨粗隆之间 属于关节囊外骨折2股骨粗隆部位的血液供应丰富 很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死3股骨矩 股骨颈 干连接的内后方 致密的纵行骨板 决定转子间骨折的稳定性 板状面稍呈弧形 沿小转子的前外侧垂直向上 上极与股骨颈后侧骨皮质融合 下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合 前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连 后缘与股骨上端外后侧骨皮质相连 二 病因及分类 1 骨折多为间接外力引起 也可为直接暴力与骨质疏松有关 转子间是骨囊性病变的好发部位之一 病理性骨折 2 股骨距是否完整 稳定与不稳定 3 Tronzo和Evans分类 顺粗隆间线型 1 4型 逆粗隆间线型 三 临床表现及诊断 1 远侧骨折段处于90 外旋2 转子区疼痛 肿胀 淤斑 有纵向叩击痛3 X线检查 四 股骨粗隆间骨折的并发症 髋内翻 五 股骨粗隆间骨折的治疗 病人年龄较高 不能耐受长期卧床 近年来多主张用内固定疗法保守治疗 骨牵引6 8周后 扶拐下地内固定 早期离床活动 减少合并症 预防髋内翻加压滑动鹅头钉 DHS 钉 股骨干骨折 FracturesoftheFemoralShaft 一 解剖特点 1 股骨干骨折指转子下至股骨髁上的一段骨干骨折2 股骨干是人体最粗 最长 承受应力最大的管状骨3 骨折后失血较多4 骨折后易导致伸膝装置粘连 膝关节活动受限 二 病因及分类 1 股骨干骨折多由强大暴力所造成 主要是直接外力 也可由间接外力致伤 如高处坠落 机器绞伤等 2 分类 上 中 下段骨折 三 股骨干骨折的移位特点 上1 3骨折 近折段受骼腰肌 臀中肌 臀小肌和髋关节外旋肌的牵拉而屈曲 外旋和外展 而远近段则受内收肌 股四头肌及阔筋膜张肌的牵拉而向上 向后 向内移位 导致向外成角和缩短畸形 中1 3骨折 远折段因受内收肌的牵拉而向外成角 下1 3骨折 受腓肠肌的牵拉而向后倾倒 远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉 腘静脉和坐骨神经 股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外 与暴力作用的方向 大小 肢体所处的位置 急救搬运过程等诸多因素有关 四 临床表现 1 外伤史2 骨折特有和一般表现3 注意合并伤和休克的发生 以及伤肢有无神经和血管的损伤4 X光片5 注意股骨多段骨折的可能 易漏诊 五 股骨干骨折的治疗 一 非手术疗法 1 垂直悬吊牵引法 用于3岁以内儿童2 4周 定时测量肢体长度及拍片 2 滑动皮肤牵引法 Russell牵引法 适用于3岁至12岁儿童 6周3 平衡牵引法 用于青少年及成人股骨干骨折8 12周 手术治疗 手术指征 1 非手术疗法失败2 同一肢体或其他部位多处骨折3 合并神经血管损伤4 老年人骨折 不宜长期卧床者5 陈旧骨折不愈合或功能障碍的畸形6 无污染或污染轻的开放骨折 手术方法 1 加压钢板 钛板2 绞锁髓内钉 髌骨骨折 解剖概要1 人体最大的籽骨2 髌韧带 胫骨结节 髌旁腱膜 髌股关节3 髌骨被切除后 股四头肌需要比正常多30 的肌力才能伸膝 病因与分类 直接暴力 粉碎性骨折间接暴力 横形骨折髌骨骨折系关节内骨折 修复不好易导致创伤性关节炎或膝关节活动受限 临床表现及诊断 膝前肿胀 骨折分离可及凹陷伸膝不能或无力X光片 必要时CT检查 治疗 非手术治疗 无移位 移位在0 5cm以内的横行骨折 膝伸直位4 6周 手术治疗 张力带钢丝或髌骨爪 骨折块太小可切除 用钢丝缝合重建髌韧带 严重粉碎骨折可摘除髌骨 膝关节韧带损伤 内侧副韧带 深浅两层 深层与关节囊融合 部分与内侧半月板相连外侧副韧带前交叉韧带 膝完全屈曲和内旋胫骨是最紧张 防胫骨前移后交叉韧带 韧带损伤的分类 按损伤程度分 扭伤 部分韧带断裂 完全断裂 联合性损伤按韧带断裂部位分 体部 骨连接部 撕脱性骨折侧方应力位X光片 内外侧副韧带 两侧间隙相差4mm以下 轻度扭伤4 12mm 部分断裂12mm以上 完全性断裂 一 内侧副韧带损伤 1 病因 膝外翻暴力或膝半屈曲时小腿突然外展外旋所致 足球 滑雪 摔跤等 2 临床表现 患膝疼痛 肿胀 内侧副韧带区压痛侧方应力试验 痛点局麻下 膝完全伸直位与屈曲20 30度位置下 3 X线检查 应力位片 局麻 MR 关节镜4 治疗 部分断裂 长腿管型石膏固定4 6周完全断裂 手术缝合 二 外侧副韧带损伤 1 病因 膝内翻暴力所致 单独损伤少见 暴力强大时 髂胫束和腓总神经可损伤2 临床表现 患膝外侧疼痛 肿胀 不敢活动 多为腓骨头撕脱性骨折 腓骨头压痛侧方应力试验 3 X线检查 应力位平片 MR 关节镜4 治疗 断裂者应立即手术 三 前交叉韧带损伤 1 病因 膝伸直位内翻或膝屈曲位外翻损伤 多合并内外侧韧带和半月板损伤 但膝过伸时可单独损伤前交叉韧带 膝后方暴力也可 2 临床表现 患膝疼痛 肿胀 积血 活动障碍 建议麻醉下 前抽屉试验 轴移试验 侧卧 膝外翻由屈曲变伸直出现疼痛 弹跳 3 辅助检查 MRI 关节镜4 治疗 关节镜下手术缝合 不满2周 或重建 四 后交叉韧带损伤 1 病因 膝前方外力 胫骨上端后移 单独损伤很少见2 临床表现 患膝疼痛 肿胀 积血 活动障碍 后抽屉试验 3 辅助检查 MRI 关节镜4 治疗 仍有争议 目前主张关节镜下手术缝合或重建 五 膝关节三联伤 前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板损伤 膝关节半月板损伤 一 解剖特点 1 半月板是填充在膝关节内的纤维软骨2 半月板血供差 破裂后难愈合3 每个膝关节有两个半月板 内侧半月板 较大 呈C形外侧半月板 较小 呈O形 国人约10 为盘状半月板 外侧多见功能 稳定 吸收震荡 协同关节活动 二 病因 1 研磨力量是半月板损伤的主要原因 足球运动 矿工蹲位铲煤 2 发生半月板损伤必须具有四个因素 膝半屈 内收或外展 重力挤压 旋转 3 半月板损伤的类型 纵裂 桶柄样撕裂 体部撕裂 中1 3撕裂 前角撕裂 前1 3撕裂 后1 3撕裂 水平擘裂 分层擘裂 掰裂 三 临床表现 1 症状 剧痛 肿胀 弹响 关节绞锁2 体征 关节间隙压痛 股内侧肌萎缩3 特殊试验 过伸试验 过屈试验 后角 麦氏试验 研磨试验 内侧 蹲走试验 后角 四 辅助检查 1 MRI2 关节镜 五 半月板损伤的治疗 关节镜下半月板成形术 胫骨平台骨折 解剖 1 胫骨平台是小腿的重要负荷结构 骨折后使内 外侧平台受力不均 导致骨关节炎2 常合并韧带 半月板损伤 一 病因 多为间接暴力也可为直接打击二 分类 1 单纯外髁劈裂骨折2 外髁劈裂合并平台塌陷骨折3 单纯平台中央塌陷骨折4 内侧平台骨折 劈裂或塌陷 5 内 外髁同时骨折6 平台骨折同时有干骺端或骨干骨折 三 治疗 恢复关节面的平整和韧带的完整性 保持膝关节正常活动1 单纯劈裂1 无移位 石膏托固定4 6周2 移位 切开复位 内固定2 伴有塌陷的劈裂骨折 切开撬起塌陷部位骨质 植骨 内固定 3 胫骨髁中央塌陷骨折 1cm以内的下肢石膏托固定4 6周 超过1cm或膝关节不稳的应切开复位 植骨 石膏托固定4 胫骨内侧平台骨折1 无移位 石膏托固定4 6周2 塌陷移位或合并韧带损伤者 切开复位 内固定 5 第5型骨折 为不稳定骨折 应切开复位内固定 6 第6型骨折 为不稳定骨折 应切开复位内固定 若固定可靠 术后早期应用CPM胫骨平台为松质骨 位于关节内 无论何种治疗 都难以绝对恢复软骨面的平滑 再加上损伤软骨的再生能力较低 常遗留骨关节炎或关节不稳 胫腓骨干骨折 ShaftFractureoftheTibiaandFibula 一 解剖特点 1 胫骨内侧紧贴皮下 直接外伤常引起开放性骨折 并易合并感染2 胫骨干上2 3呈三棱状 下1 3呈四边形 交界处易发生骨折3 胫骨营养血管从骨干后上1 3处进入 胫骨下1 3无肌肉附丽 而该处骨折最多见 因骨折部供血不足 常发生骨折延迟愈合或骨不连 胫骨上1 3骨折易损伤胫后动脉 胫骨上 下关节面相互平行 骨折复位不好易发生创伤性关节炎 腓骨承重少 其周围有较多肌肉附丽 一般较易愈合 腓骨颈骨折易损伤腓总神经7 骨筋膜室综合症 二 病因及骨折类型 1 直接暴力 骨折端为横断或粉碎型 胫腓骨骨折在同一平面2 间接暴力 骨折端胫骨低 腓骨高3 分类 胫腓骨双骨折 单纯胫骨和单纯腓骨骨折 三 并发症 骨折延迟愈合或不愈合胫前后动静脉和腓总神经损伤骨筋膜室综合症 四 胫腓骨骨折的治疗 治疗目的 矫正成角 旋转畸形 恢复胫骨上 下关节面的平行关系 恢复肢体长度 一 手法复位和外固定 二 骨牵引 三 骨外固定器固定 四 切开复位内固定 踝部骨折 解