直肠癌的诊治.ppt

直肠癌的诊治 主讲人 胡增龙 概述 直肠癌 rectalcancer 是乙状结肠 直肠交界处至齿状线之间的癌 是消化道中常见的恶性肿瘤 中国人直肠癌与西方人比较 有三个流行病学特点 1 直肠癌比结肠癌发生率高 约1 5 1 2 低位直肠癌所占的比例高 约60 75 绝大多数可在直肠指诊时触及 3 青年人 30岁 直肠癌比例较高 约占10 15 直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60 左右 早期直肠癌术后的5年生存率为80 90 现状 大肠癌的高发性全球每年新发大肠癌病人高达93万 在我国每年新发病例高达13 16万人 在消化道肿瘤中大肠癌的发病率仅次于胃癌 在我国目前大肠癌患病率已经高达46 8 10万 大肠癌已经成为中国三大癌症之一 其发病率正以4 2 的速度螺旋递增 远超2 的国际水平 我国大肠癌发病还有一个明显的特点 发病年龄以40 60岁之间居多 平均发病年龄为48 3岁 比西方人足足早了10 15年 在我国青年患者比欧美更为多见 30岁以下的大肠癌患者并不少见 大肠癌的严重性肠癌术后生活质量明显下降 包括 性功能 排泄功能下降 心理障碍增加 社交活动减少 大肠癌如此多见 但是大部分患者发现时已是晚期 失去了最佳的治疗时机 导致大肠癌患者确诊后5年生存率很低 在我国每5分钟就有1人死于大肠癌 现状 早期自我筛查 可防可治大肠癌并非不可防治 实际上大肠癌是最易自我筛查的病症 如能早期发现也是最能治愈的病症 大肠癌生长很慢 潜伏期较长 93 的大肠癌来源于腺瘤 一种癌前病变 从腺瘤发展到癌需5 7年 美国研究表明 每年进行便隐血检测 可使大肠癌死亡率降低33 虽然大肠癌可防可治 但是在我国实际上超过80 患者确诊时已发展到中晚期 早期诊断率仅10 15 国内调查显示 早期大肠癌术后存活率达90 95 以上 而晚期则只有5 肥胖人群更易患结肠癌德国人类营养研究所的一项研究显示 结肠癌与体型有很大关系 腰围与臀围之比过大的人患结肠癌的风险高 调查结果显示 腰臀比大于0 99的男性患结肠癌的风险比腰臀比小于0 89的男性高51 腰臀比大于0 85的女性患结肠癌的风险比腰臀比不足0 73的女性高52 此外 研究发现 身高也与患结肠癌风险有相当大的关联 这一研究结果证明了结肠癌主要来源于肥胖因素 而在很多医院结肠癌的病房中 患者几乎全是胖人 其中绝大多数是重度肥胖 尤其是中段肥胖也就是肚子较大的人患结肠癌的更多 北京武警二院肿瘤生物中心温洪泽主任表示 大肠癌非常好预防 只要人们平时少吃油腻食品 高脂肪 高热量食品 同时还要加强体育锻炼就可以预防肠癌 发病的原因 直肠癌是肠癌的一种 为了降低直肠癌的危害 通过对直肠癌的病因的了解 将大大促进直肠癌的预防 那么 直肠癌的病因有哪些呢 1 高脂肪 高脂肪和低纤维两者都是致癌物质或辅癌物质 因此增加直肠癌的病因的发生 2 结直肠慢性炎症是导致直肠癌的病因之一 酸性体质造成了慢性溃疡性结肠炎 慢性血吸虫病形成的肉芽肿等与结直肠癌的发生有直接的关系 直肠癌的病因包括其病程愈长 发生结直肠癌的可能性愈高 患病20年以上的溃疡性结肠炎患者结直肠癌的发生率约20 40 3 直肠癌的病因与遗传因素也是有联系的 除了家族性息肉病或溃疡性结肠炎恶变的引起的结直肠癌患者外 在其他结直肠癌患者中 约有5 10 的患者有明显的家族肿瘤史 统称为遗传性非家族息肉病性结直肠癌 又称Lynch综合征 这是直肠癌的病因之一 4 憋大小便是属于直肠癌的病因之一 尿液中含有一种或几种致癌物质 均能刺激膀胱上皮使其癌变 粪便中的有害物更多 如硫化氢 粪臭素 胆固醇代谢产物和次级胆酸等致癌物 若经常刺激肠黏膜 也会导致直肠癌的癌变 5 血清胆固醇过低也会导致直肠癌的发生 专家认为 血清胆固醇过低的 其直肠癌发生率较高 血清胆固醇低于110mg dl的人 其患直肠癌的危险性比正常人高3倍以上 所以 这也是常见的导致直肠癌的原因的重要因素 6 其它起因 环境起因 天气 工作等 精神起因 年龄 性传播疾病 内分泌起因等有一定的联系 但需要在一定条件下才可发生直肠癌的病因 病理 1 大体分型 1 早期大肠癌 息肉隆起型 扁平隆起型 扁平隆起溃疡性 累及黏膜下层 扁平型 多为黏膜内癌 进展期大肠癌 肿块型 溃疡型 浸润型 2 组织学分型按恶性程度由低到高可分为乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 粘液细胞癌 未分化癌 其他类型有腺鳞癌 鳞癌 类癌 病理分期TNM分期与Dukes分期比较 直肠癌的扩散与转移 1 直接浸润 癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润性生长 向肠壁纵轴浸润发生较晚 直肠浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器 2 淋巴转移 是主要的扩散途径 上段直肠癌向上沿直肠上动脉 肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移 发生逆行性转移的现象非常少见 下段直肠癌 以腹膜返折为界 向上方和侧方转移为主 齿状线周围的肿瘤可向上 侧 下方转移 3 血行转移 癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝 也可髂静脉转移至肺 骨 和脑等 4 种植转移 直肠癌种植转移的机会较小 上段直肠癌偶有种植转移发生 临床表现 直肠癌早期无明显症状 癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状1 直肠刺激症状便意频繁 排便习惯改变 便前肛门有下坠感 里急后重 排便不尽感 晚期有下腹痛 2 肠腔狭窄症状癌肿侵犯致肠管狭窄 初时大便变形 变细 当造成肠管部分梗阻后 有腹痛 腹胀 腹鸣音亢进等不全性梗阻变现 3 癌肿破溃感染症状大便表面带血及粘液 甚至有脓便血 症状出现的频率依次为便血80 90 便频60 70 便细40 粘液便35 肛门痛20 便秘10 4 癌肿侵犯前列腺 膀胱 可出现尿频 尿痛 血尿 侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛 晚期出现肝转移时可有腹水 肝大 黄疸 贫血 消瘦 浮肿 恶病质 并发症 直肠癌常见的并发症一共有三种 肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄 肠内容物通过障碍 而导致机械性肠梗阻 肠穿孔 临床有典型的急腹症表现 腹肌紧张 压痛 反跳痛 X线平片见隔下新月状游离气体等 可作出初步的诊断 出血 急性大出血是大肠癌较少见的并发症 诊断主要依据 一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕 不要轻率地诊断为 痢疾 内痔 等 必须进一步检查以排除癌肿的可能性 对直肠癌的早期诊断 必须重视直肠指检 直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用 1 直肠指检约90 的直肠癌 尤其是直肠下段癌 仅靠指检即可发现 但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查 以致延误诊断和治疗 实际上这种诊断方法简单可行 经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度 是否固定 有无肠壁外 盆腔内种植性肿块等 2 直肠镜或乙状结肠镜检查直肠指检后应再作直肠镜检查 在直视下协助诊断 观察肿块的形态 上下缘以及距肛门缘的距离 并采取肿块组织作病理切片检查 以确定肿块性质及其分化程度 位于直肠中 上段癌肿 手指无法触到 采用乙状结肠镜检是一种较好的方法 3 钡剂灌肠检对直肠癌的诊断帮助不大 故不列为常规检查 仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用 诊断主要依据 4 CT检查 可以了解直肠癌盆腔内扩散情况 有无肝转移以及腹主动脉旁淋巴结肿大 5 PET CT检查 该检查可发现肿瘤以外的高代谢区域 为排除远处转移及评价手术价值 帮助制定治疗方案 6 腹部B超检查 由于直肠癌手术时约有10 15 同时存在肝转移 所以腹部B超检查列为常规检查 7 肿瘤标记物目前公认的在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原CEA 但认为CEA作为早期结 直肠癌的诊断尚缺乏价值 大量的统计资料表明结 直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关关系 DukesA B C D期病人的血清CEA阳性率分别为25 45 75 85 左右 CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发 鉴别诊断 1 结肠癌的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病 如肠结核 血吸虫病 肉芽肿 阿米巴肉芽肿 溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等 临床上鉴别要点是病期的长短 粪便检查寄生虫 钡灌肠检查所见病变形态和范围等 最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查 2 直肠癌往往被误诊为痔 细菌性痢疾 慢性结肠炎等 误诊率高达60 80 其主要原因是没有进行必要的检查 特别是肛门指诊和直肠镜检查 3 结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌 瘤体小时无症状 瘤体长大时可破溃 出现极似结肠腺癌的症状 原发于结肠的恶性淋巴瘤 病变形态呈多样性 与结肠癌常不易区别 均应作组织涂片活检来鉴别之 治疗 一 手术治疗分根治性和姑息性两种 1 根治性手术手术方式根据癌肿在直肠的位置而定 最近大量的临床病理学研究提示 直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小 只有不到3 的直肠癌向远端浸润超过了2厘米 这是选择手术方式的重要依据 1 经腹会阴联合切除 miles手术 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌 切除范围包括乙状结肠及其系膜 直肠 肛管 肛提肌 坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤 血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断 清扫相应的动脉旁淋巴结 腹部作永久性结肠造口 人工肛门 会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞 此手术切除彻底 治愈率高 2 经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 也称直肠癌前侧切除术 dixon手术 适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌 在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部 游离腹膜反折部下方的直肠 在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端 此手术的损伤性小 且能保留原有肛门 较为理想 若癌肿体积较大 并已浸润周围组织 则不宜采用 3 保留肛括约肌的直肠癌切除术 适用于距肛缘7 11cm的早期直肠癌 如癌肿较大 分化程度差 或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时 这一手术方式切除不彻底 仍以经腹会阴联合切除为好 现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合 经腹低位切除 经肛门外翻吻合 经腹游离 经肛门拖出切除吻合 以及经腹经骶切除等方式 可根据具体情况选用 2 姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时 为了解除梗阻和减少病人痛苦 可行姑息性切除 将有癌肿的肠段作有限的切除 缝闭直肠远切端 并取乙状结肠作造口 hartmann手术 如不可能 则仅作乙状结肠造口术 尤在已伴有肠梗阻的患者 治疗 二 化学治疗直肠癌约半数患者在术后出现转移和复发 除部分早期患者外 晚期和手术切除后的患者均需接受化疗 化疗在直肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施 三 放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视 有与手术相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种 四 手术与放疗相结合的综合治疗 术前放疗可控制原发病灶 控制淋巴结转移 提高切除率和减少局部复发 适用于 期 dukesc级 直肠癌 采用盆腔前 后二野对穿照射 放射剂量可达40 45gy 4000 4500rad 放疗后3周手术 术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移 癌肿已明显浸润至肠壁外 盆腔内残留无法切除的病灶 一般在术后1 2月待会阴伤口已痊愈后开始 采用盆腔前 后二野照射 有时也加用会阴野照射 放射剂量可达45 50gy 4500 5000rad 护理措施和术后 护理措施 1 术前护理 1 心理护理 需作永久性人工肛门时 会给病人带来生活上不便和精神上的负担 应关心病人 讲明手术的必要性 使其能以最佳心理状态接受手术治疗 2 加强营养 纠正贫血 增强机体抵抗力 尽量给予高蛋白 高热量 高维生素 易于消化的少渣饮食 以增加对手术的耐受力 3 充分的肠道准备 以增加手术的成功率与安全性 4 术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌 预防术后感染 5 术前3日给流质 术前1日禁食 以减少粪便和容易清洗肠道 6 术前1日根据病情行全肠道灌洗 同时应观察灌洗效果 2 术后护理 1 观察病人的生命体征及病情变化 观察伤口渗血情况 2 术后禁食 胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食 饮食应循序渐进 3 保持引流通畅 并遵医嘱定时冲洗引流管 4 长期置尿管者 应每日清洗尿道口 预防尿路感染 5 保持造瘘口周围皮肤清洁干燥 可涂用氧化锌软膏或紫草油 6 作好人工肛门的护理 3 术后检查术后应定期进行便隐血检测 可在家用便隐血检测试纸检测 还要定期进行肠镜 胸片 血液检查等项目 预防复发转移 护理措施和术后 直肠癌术后复发直肠癌复发症状严重者由于侵犯输尿管 膀胱 阴道等 则出现相应的泌尿系统直肠癌复发症状和阴道流血水 不过 早期复发的患者往往无明显症状 只在常规随访检查中发现 因此对于直肠癌术后患者应该在手术治疗后坚持巩固治疗 特别是在头几年要隔三个月复查一次 只有从根本上降低直肠癌术后的复发及死亡率 防止各种并发症的发生 直肠癌的复发症状有哪些 1 大便习惯改变及便血等肛门指诊是直肠癌术后复发的常用诊断方法 直肠癌术后复发的患者可伴有便血 或排便习惯的改变等 2 泌尿系症状直肠癌术后复发的患者由于癌细胞侵犯输尿管 膀胱等 严重者可出现相应的泌尿系统直肠癌复发症状等 3 疼痛疼痛为直肠癌术后复发最常见的初期症状 直肠癌术后复发时患者常有会阴部下坠 骶部疼痛并放射至下肢 4 肿块直肠癌术后复发的患者 可在会阴部皮下扪及结节状肿块 质地较硬 且可出现压痛 预防措施 预防直肠癌6个方法生活中预防直肠癌主要有6个方法 1 纠正不良饮食习惯放弃偏爱三高一低 即高脂肪 高热量 高蛋白 低纤维素 的饮食习惯 少吃烧烤 油炸及高脂油腻食品 多吃粗粮 蔬菜和水果 有研究认为 蔬菜中的纤维素在肠道中发酵产生的物质能促进细胞分化 可防止肠癌发生 还有的研究认为 纤维可以保护肠道细胞 并减少胆汁对肠壁细胞的刺激 从而降低肠癌的发病几率 2 保持大便畅通养成多吃粗粮 蔬菜和水果的习惯 3 积极治疗肠道疾病和癌前病变例如溃疡性结肠炎 血吸虫病 肠息肉 4 高度重视定期的防癌普查工作随时注意自我检查 提高警惕性 发现 警戒信号 后 及时进行诊治 做到早发现 早治疗 以提高直肠癌