《心肺复苏（cpr）和心血管急救（ecc）指南2010》解读课件

心肺复苏 CPR 和心血管急救 ECC 指南2010解读 浙江大学医学院附属第一医院急诊科 中华危重症医学杂志 电子版 陆远强副主任医师博士编辑部主任 心肺复苏及心血管急救指南2010 是根据数以万计的复苏研究总结出的国际临床指南 2010年 国际证据评估过程包括由来自29个国家的356名复苏专家 通过亲临会议 电话会议和在线研讨会对复苏研究进行为期36个月的分析 讨论和探讨 包括2010年初在德克萨斯的达拉斯举办的2010心肺复苏与心血管急救及治疗建议国际指南会议 生存链 增加第5环节 综合的心肺复苏后治疗 2010 早期电话 早期CPR 早期除颤 早期ACLS 2005 2010年指南继续强调 有效BLS是ACLS成功的基础 即开始尽可能少中断的高质量CPR 数分钟内对室颤 无脉VT的电除颤 新增 生存链 的第五个环节即综合的心肺复苏后治疗 强调多学科综合优化救治的重要性 CPR2010指南的最大亮点 CPR2010指南的最大亮点 A B C 步骤更改为 C A B 将成人和儿童患者 不包括新生儿 基本生命支持 BLS 中 ABC 气道 呼吸 胸外按压 步骤更改为 CAB 胸外按压 气道 呼吸 其意义是缩短一开始胸外按压的时间 其理由 大多数心脏骤停者为成人 初始心律是心室颤动 VF 或无脉性室性心动过速 VT 早期CPR关键要素是胸外按压和电除颤 如按ABC顺序 现场施救者开放气道 口对口呼吸 放置通气设备都可导致胸外按压延误 改变了CPR顺序 能使胸外按压开始的更早 通气延迟时间更少 ABC顺序中开放气道和人工呼吸对现场施救者开始做最难 开始就行胸外按压 可使更多心脏骤停患者能获得CPR CPR2010指南的主要改变 简化BLS流程判定呼吸采用的 看 听 感觉 方法已从流程中删除 因为这些动作并不协调一致 也耗时 2010年指南强调发现心脏骤停者立即启动EMS系统 对无呼吸或不正常呼吸 叹息样呼吸 患者马上进行胸外按压 CPR2010指南的主要改变 单纯心脏按压鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压 未被培训者实际更容易行单纯胸外按压 即强调在患者胸部中央用力快速按压 或者按照EMS急救调度员的指令操作 CPR2010指南的主要改变 确保高质量CPR在方法上更重视确保实施高质量CPR 强调提供适合的按压幅度和频率 注重每次按压后使胸廓回弹恢复原状 尽量避免按压中断 避免过度通气 建议以大约每秒钟1次的速率进行人工呼吸 CPR2010指南的主要改变 胸外按压速率 每分钟至少100次非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次按压的速率进行胸外按压较为合理 2005 以每分钟大约100次的速率按压 在大多数研究中 在复苏过程中给予更多按压可提高存活率 而减少按压则会降低存活率 进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率 还强调尽可能减少胸外按压这一关键心肺复苏步骤的中断 CPR2010指南的主要改变 成人按压幅度 至少5cm将成人胸骨按下至少5cm 2005 应将成人胸骨按下约4 5cm 按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流 为心脏和大脑提供重要血流 如果给出多个建议的幅度 可能会导致理解困难 所以现在只给出一个建议的按压幅度 此外 有研究表明 按压至少5cm比按压4cm更为有效 CPR2010指南的主要改变 加强团队协作胸外按压 气道管理 人工呼吸 心律检测 电除颤和药物使用多数由专业急救人员或训练有素的救援团队完成 复苏开始时只有一个施救者 应立即求救 使团队其他成员尽快到达 对急救者的培训也应注重团队建设 当多个急救人员到场时 每个成员要尽快被委派任务角色 随着更多人员到达 尽量由团队人员同时实施各个复苏任务 CPR2010指南的主要改变 环状软骨加压2010 不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压 2005 仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压 而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者 CPR2010指南继续强调 早期识别成人突发心脏骤停是根据有无反应和呼吸来判断的 心脏骤停患者最初可能是叹息样呼吸 甚至疑似癫痫 急救人员可能会混淆这些非典型表现 而造成求救或开始CPR的延误 培训时应注意提醒参与急救人员可能出现心脏骤停的不典型表现 尽量避免发生II类错误 假阴性 对一个医生来说 他经常面对的问题是从不同症状中确定最后的诊断 而诊断又必须进行鉴别诊断 也就是说医生在诊断一种疾病时 他或她要从起码两种可能中确定其中之一 是有病还是没病 因此 诊断也会出现两种错误 1 临床医生诊断 没病 但事实上是有病存在 这样 假阴性 的II类错误发生了 2 临床医生诊断 有病 实际疾病并不存在 这叫 假阳性 发生的是I类错误 II类错误 假阴性 的结局是痛失治愈良机 大多数医生都会以此为戒 I类错误 假阳性 的错误带来的负面问题是恐慌 焦虑和无必要的治疗 此外治疗的副作用也是一个重要问题 CPR2010指南继续强调 减少按压中断有效胸外按压是做到直至ROSC或复苏终止 尽可能减少按压中断 任何不必要的胸外按压中断 包括超过暂停按压行人工呼吸所需的时间 都会使CPR的成功率降低 CPR2010指南继续强调 脉搏检查并不重要弱化施救者检查脉搏的重要性 检查脉搏很困难 无血压或过低时 甚至对训练有素的急救人员常会出现判断错误 即使有脉搏 急救者检查不应超过10s 假定发现一个人突然倒地 无反应 无呼吸或异常呼吸 叹息样呼吸 现场急救者不应去试着检查脉搏 立即启动EMS急救系统 也是尽量避免II类错误的措施之一 电击除颤 先给予电击与先进行心肺复苏2010 确认2005建议 如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED 施救者应从胸外按压开始心肺复苏 并尽快使用AED 对于院内心脏骤停 没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏 但对于有心电监护的患者 从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟 并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏 如果发生室颤已有数分钟 心肌将耗尽氧气和能量 进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量 提高通过电击消除心室颤动 除颤 并恢复自主循环的可能性 电击除颤 1次电击方案与3次电击程序2010 未更改2005的内容 研究得到的证据表明 与3次电击方案相比 单次电击除颤方案可显著提高存活率 如果1次电击不能消除心室颤动 再进行一次电击的递增优势很小 与立即再进行一次电击相比 恢复心肺复苏可能更有价值 支持进行单次电击 之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤 电击除颤 除颤波形和能量级别2010 未更改2005的内容 尚未确定第1次双相波除颤的最佳能量 不能确定哪种波形 单相波或双相波 对提高心脏骤停后的自主循环恢复 ROSC 率或存活率更好 如果没有双相波除颤器 也可使用单相波除颤器 不同制造商采用不同的双相波形电击配置 从业人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量 120 200J 如果制造商的建议剂量未知 可以考虑使用最大剂量 200J 进行除颤 电击除颤 儿童除颤2005 使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首剂量是2J kg 第2次及后续的剂量是4J kg 2010 已修改建议值 对于儿童患者 尚不确定最佳除颤剂量 可使用2 4J kg的剂量作为初始除颤能量 但为了方便培训 可考虑使用2J kg的首剂量 对于后续电击 能量级别应至少为4J kg 并可以考虑使用更高能量级别 但不超过10J kg或成人最大剂量 电击除颤 固定能量和增强能量2010 未更改2005的内容 尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别 根据现有证据 如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动 则后续电击至少应使用相当的能量级别 如果可行 可以考虑使用更高能量级别 同步电复律 室上性快速心律失常2010 房颤 电复律治疗建议双相波首剂量是120 200J 单相波首剂量是200J 房扑和其他室上性心律 电复律治疗通常仅需较低能量 使用单相波或双相波装置时 一般采用50 100J的首剂量即可 如果首次电复律电击失败 操作者应逐渐提高剂量 2005 房颤电复律治疗的建议单相波首剂量是100 200J 尚未确定使用双相波形进行电复律治疗的最佳剂量 根据以往的经验推断 首剂量可以在100 120J之间 并可根据需要增强 同步电复律 室性心动过速2010 首剂量为100J的单相波形或双相波形电复律 同步 电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好 如果对第一次电击没有反应 应逐步增加剂量 同步电复律不得用于治疗室颤 因为装置无法检测到QRS波就无法给予电击 此外 同步电复律不能用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速 不规则室性心动过速 这类心率需要给予高能量的非同步电击 即除颤剂量 2005 没有足够的证据可用于为单型性室性心动过速给出建议的双相波剂量 起搏 2010 未更改2005的内容 对于无脉心脏骤停患者 并不建议将起搏作为常规处理 对于有脉搏但有症状的心动过缓患者 应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏 如果经皮起搏失败 经过培训 有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏 胸前叩击 2010 胸前叩击不应延误开始心肺复苏或除颤 胸前叩击不应该用于无目击者的院外心脏骤停 如果除颤器不是立即可用 则可以考虑为有目击者 监护下的不稳定型室性心动过速 包括无脉性室性心动过速 患者进行胸前叩击 2005 未给出建议 根据部分研究的结果 胸前叩击可以治疗室性心动过速 不过 通过2组数量较多的病例分析发现 在心室颤动病例中进行胸前叩击不能恢复自主循环 并发症包括胸骨骨折 中风以及诱发恶性心律失常 ACLS 气道管理2010指南对成人新的I类推荐 使用二氧化碳波形图定量分析和监测气管插管位置和复苏效果 可用口咽气道作为心肺复苏过程中气管插管的替代 ACLS 心律失常治疗2010指南对有症状心律失常干预方法作了重要改变 在安全性和潜在疗效新证据的基础上 腺苷被考虑用于稳定 单一宽QRS波形 且固定 单形态心动过速的诊断和治疗 对有症状或不稳定的心动过缓阿托品治疗无效时 推荐静脉注射变时激动剂可替代体外起搏 同样具有治疗效果 ACLS 环形复苏流程图2010新的ACLS心脏骤停复苏流程图 替代传统的框架和路线模式重点放在对预后有最大影响的干预措施上 如高质量CPR 最少中断CPR 针对VF 无脉VT电击除颤 建立血管通路 给药 气管插管 此外 对无脉电活动 PEA 或心室停搏不再推荐常规使用阿托品 心肺复苏后的综合性治疗 2010指南认识到要加强对ROSC患者全身反应综合征的认识 进行多学科优化干预才可能改善患者的神经功能恢复和提高生存率 患者早期死亡多因血流动力学不稳定 多器官功能障碍和脑功能损害 心肺复苏后早期救治及主要目标 维护及优化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注 转运至适合医院的监护病房 鉴别和对急性冠状动脉综合征 ACS 患者采取干预性治疗 体温控制治疗 低温治疗 有助于神经功能恢复 32 34 12 24h高压氧 2000 2010年CPR ECC指南的更新 2010 如果氧合血红蛋白饱和度高于94 则无需为没有呼吸窘迫