磁共振胰胆管成像.doc

磁共振胰胆管成像(MRCP)的现状和进展【关键词】MRCP;影像;诊断前言:磁共振胰胆管成像(MRCP)目前已成为评估胰腺,胆道疾病的一个非常重要的非介入性,诊断性工具。因无任何损伤其诊断优势可与逆行胰胆管造影媲美。本文的目的是使读者进一步熟悉MRCP的成像技术,临床应用,相关限度,常见误区并指出MPCP最新技术和未来功能影象的进展。磁共振胰胆管成像(MRCP)于1991年由Wall-ner1等人首先提出并发展至今,它是磁共振成像(MRI)领域的一项重大进展。是诊断胰胆管系统疾病的一项新的,非介入性的方法。与常见的影象检查学方法比较,如:超声(US),X线计算机断层(X-CT),逆行胰胆管造影(ERCP),经皮肝穿胆道造影(PTC),MRCP具有显著的优点:操作安全简便,无损伤,无辐射,无需造影剂,因此已广泛用于各种胰胆管疾病的诊断和鉴别诊断。部分些作者指出:因MRCP与ERCP图象结果有很好的相关性,未来MRCP甚至可取代ERCP。本文目的是使读者更加熟悉MRCP目前的成像技术,掌握检查适应症及MRCP相关限度,注意某些诊断误区,了解当前MRCP新技术的进展和应用。1MRCP技术1. 1检查前准备病人必须去除所有影响,干扰MR成像的因素,(例:金属异物等);扫描前禁食46小时,使胆囊充盈,促进胃肠道排空;检查前30分钟和扫描前分别口服T2阴性造影剂用于消除自胃,十二指肠的重叠信号2, 3;训练病人呼吸屏气配合扫描;常规不使用解痉药4。1. 2常规MRCP应在具有高梯度,高切换率,相控阵体线圈的高场强MR设备获得5。选择非常权重T2序列使胆胰管内漫流动液体呈现高信号6和很短T2时间抑制背景组织,提高两者对比度,最大化显示胰胆管。目前,高梯度的单激快速自旋回波(SS-FAST-SE)缩短扫描时间,病人可屏气完成检查,因此减少呼吸,运动伪影对图象干扰。同时使用层厚35 mm和3050 mm两种任意方位采集信号方法,通过软件后处理,最大强度投影显示胰胆管树图像。薄层采集对避免遗漏病灶有意义,但因空间分辨率较差,也可能忽视某些疾患例结石7;厚层采集空间分辨率较高,但可遗漏管内小病灶。1. 3静脉注射分泌素动态增强MRCP虽然常规MRCP与ERCP有较好的相关性,但胰管空间分辨率总是较低,很难显示完整胰管,尤其尾部胰管,更难看到胰管分支;也不能鉴别信号缺失和胰管狭窄而致假阳性诊断8。增强的MRCP是采用刺激胰腺外分泌提高胰管显现同时可分析胰腺外分泌功能。分泌素可刺激胰腺外分泌腺体,分泌液增多;同时在注射早期56分钟内导致括约肌张力暂时增加阻止液体通过Vaters乳头,胰液量增加,继之张力下降9。所以分泌素可提高胰管显示率,易于辨认正常胰管解剖,变异或病理状态形态学变化。同时在Oddis括约肌松弛后,通过定量或半定量12指肠内液体量评估胰腺外分泌功能10。采用T2-SS-FAST-SE技术,静脉注射人分泌素,间隔30秒重复信号采集一次,至少持续10分钟。1. 4静脉注射脱氢胆酸增强MRCP常规MRCP很难显示肝内远端胆管,有时难以分辨信号丢失或狭窄或解剖变异。静脉注射脱氢胆酸可导致胆汁分泌增加,静脉注射后23分钟开始有效, 2030分钟达到高峰。采用T2-SS-FAST-SE技术,提高增强胆管及分枝的显示能力。Yu-ji Sakai25, 14例常规MRCP后静脉注射脱氢胆酸1克30分钟后MRCP进行比较:后者可更加清楚显示胆管及其分支结构。这对外科明确结石,胆管狭窄,解剖变异很有意义。但需指出:脱氢胆酸静脉注射可增加胆汁分泌增多致胆管内压增高,对由恶性肿瘤和总胆管大结石导致阻塞性黄疸慎用,避免导致感染。1. 5静脉注射锰螯合物(Mn-DPDP )增强MRCPMn-DPDP是一种经血液到达肝脏,被肝细胞摄取,经胆道排泄可缩短T1时间的造影剂。目前有作者采用静脉注射Mn-DPDP 05ml/kg体重的剂量,在T1WI改善胆道成像质量,确实提高了主胆管的解剖变异显示,但也有作者指出它对显示主肝内分支胆管意义不大。1. 6MRCP“一站式扫描”即常规MRCP+MRI+MR血管成像(MRA)。MRCP与常规MRI联合使用评估管外,肝实质情况非常重要;在某些情况下同时进行MRA,明确血管壁本身及管内外对外科手术和介入治疗有重要指导意义。这种一次完成常规MRCP+MRI+MRA称为“一站式扫描”。2 临床适应症2. 1明确胆胰管解剖结构胆胰管先天性发育变异的是MRCP的重要适应症。对肝切除、肝移植、胆道介入、腹腔镜胆囊切除术在术前明确有无先天性变异可防止严重的疏忽性损伤的发生。正常胆管仅占人群的58%,右支进入左支占13% 19%,右后支进入右前支占12%,左、右、后三支融合占11% ,MRCP在诊断肝管的准确性达到98%。常见胆囊管畸形包括低位、内侧插入肝总管,常与肝总管有长距离并行,如在在术前不明确这些变异,采用腹腔镜手术的并发症高于开腹手术2倍。MRCP也可显示胰管解剖变异:虽然人群的91%主胰管是胰腺通过主乳头的主引流管, 但其中44%也并有伴副胰管通过经小乳头流入十二指肠。胰腺分离、环状胰腺也是MRCP诊断中的重要内容11。胰腺分离占人群4% 10%,诊断的重要性在于它与复发性胰腺炎有相关性,MRCP可见两个分离并不同开口的胰管,背侧的主胰管位于胆总管前方进入小乳头,MRCP诊断胰腺分离准确性达100%。环状胰腺,MRCP可见胰腺环绕十二指肠第二段作出诊断。2. 2胆管结石胆总管内结石表现为MRCP胆管高信号内的低信号充盈缺损。优质的MRCP甚至在未发生胆管扩张之前检出2mm左右的结石。MRCP诊断结石优于超声和CT,研究表明:敏感性达81% 100%,特异性96% 100%,阴性预测达96% 100%12,所以对可疑有胆石症的病人选择MRCP不仅明确有无结石而且免于有创ERCP和其并发症的发生。2. 3肿瘤胆道和胰腺的恶性肿瘤可以导致胰胆管梗阻,MRCP可以明确有无梗阻、梗阻原因及梗阻水平13，14。胆管细胞癌、胰腺的导管癌、肝实质肿瘤、壶腹癌、十二指肠腺癌均可以引起梗阻,与造影剂胆管成像比较,常规MRCP不论在在梗阻性前还是在梗阻后均能显示胆胰管,可指导临床选择下一步治疗方案。同时常规MRCP是非介入性检查,因此没有胆管炎风险;对恶性肿瘤一定要结合常规MRI图像以便对肿瘤进行分期。胆管癌MRCP征象:胆管截断,梗阻以上胆管扩张。MRCP在肝门胆管癌的分期起到重要作用,对决定可否切除病灶或选择介入治疗提供重要价值。该病5年生存率一直只有1%,但通过诊断性影像对选择适当外科手术者回访,目前5年生存率有20%的报道。对照Bismuth-Corlette分期标准,MRCP显示符合率达84%。结合运用常规MRI,可获得胆管、血管及肝脏累计的情况,决定手术切除的可能性。胰腺导管腺癌MRCP征象:导管均匀扩张伴有突然截断。如果病变在胰头,可以发生胆管阻塞,导致双管证(占77% ),该征象高度提示恶性。所以在胰腺癌诊断中MRCP显示出比ERCP更高的敏感性、特异性。“一站式扫描”对肿瘤分期和可切除性优于超声、CT及常规血管造影。导管内乳头状粘液瘤(IPMN)是一种产生胰腺粘液的肿瘤,被认为原发于主胰管及分支,可以是高分化,低分化或恶性。多发性IPMN占发病的23%15，16,MRCP可以是阶段性或弥漫性主胰管扩张;单房或多房的囊性病灶是其典型表现;有时可见囊性病变与主胰管间的通道;可见突出的乳头及胆管阻塞;主胰管扩张大于1 cm通常被认为恶性。MRCP在诊断IPMN优于ERCP,因如导管被黏稠的粘液阻塞然ERCP无法诊断该病是,静脉使用分泌素MRCP被认为在了解IPMN的囊性病灶与主胰管的交通方面有重要作用。2. 4术后改变对经过某些腹部手术后的病人很难或几乎是不可能进行ERCP检查;胃,十二指肠梗阻,解剖变化,胆管囊肿也限制了ERCP。而MRCP则可提供有用的信息。尤其在胆肠吻合的病人明确管内结石或狭窄敏感性达到90% 100%。MRCP也可用来评价肝移植术后的迟发性胆道并发症(发病率34% )17，18:例解剖性狭窄,缺血性胆管病变,结石,敏感性93%和特异性92%;从而避免不必要的介入性检查。2. 5肝内胆管病变原发性硬化性胆管炎(PSC),ERCP通常是认为诊断PRC的金标准14。但并发症如感染及胰腺炎的发生率远较无PRC的被检者高19，20。MRCP则是一个无后顾之忧检查方法。典型PSC的MRCP表现为:多发,弥漫12 mm长短的狭窄胆管间隔正常或轻度的扩张胆管;可累及肝内外胆管,因此胆管呈现串珠样或水珠样表现,疾病晚期,周围胆管闭塞导致切断征。其他异常征象有网状小囊蹼或结石。常规肝脏MRI可以显示实质T2高信号,增强周围可有强化。可伴急性胆管炎及肝脏纤维化。应当重视PRC并发胆管癌发病率10% 15%,其表现为重度、快速发展的狭窄及狭窄远端的扩张,ERCP有较好的空间分辨率,因此利于观察胆管壁的不规则21，22,但到目前为止MRCP也不能决定临床严重程度和预后。胆管囊肿是胆管癌的潜在病因,准确的诊断非常重要。虽MRCP在诊断胆总管囊肿方面与ERCP相同,表现为不同类型胆管扩张;但对显示是否合并胆管癌,胆结石优于ERCP。MRCP也可显示胆胰管结合部的异常,提示胰液进入胆总管。2. 6急慢性胰腺炎急性胰腺炎MRCP主要是基于病因学诊断,了解示有无管内结石23,对反复发作的胰腺炎可明确有无先天性变异如胰腺分裂或胰胆管交界处异常。结合常规MRI可观察相关液体储溜、坏死,胰管破裂及假性囊肿。静脉注射分泌素对诊断胰腺分裂和假性囊肿有无交通具有重要作用。虽CT,MRI诊断急性胰腺炎有较好的一致性,但CT显示小气泡,钙化优于MRI。慢性胰腺炎中MRCP可以明确胆管变化,评价胰腺外分泌功能。慢性胰腺炎MRCP表现:胰管及分支扩张、狭窄和不规则及管内结石导致的充盈缺损24，25。ERCP一直被认为是观察胰管及分支的最敏感方法,但进来研究表明两者有很好的相关性,甚至MRCP优于ERCP30。近来,研究的热点集中在形态学变化前的早期胰腺炎的诊断。早期胰腺炎被认为有胰腺外分泌功能异常,采用静脉分泌素增强MRCP,通过十二指肠充盈程度测定胰腺外分泌功能,同时观测胰管及其分支的顺应性也是慢性胰腺炎的早期指标26。3 限度与误区与任何检查一样常规MRCP也有其限度和局限性,认识这些对正确评价MRCP具有重要意义。3. 1MRCP的空间分辨率较ERCP低,对末段和分支胰管及远端肝胆管显示不佳,故早期慢性胰腺炎及PRC可能被忽视;管内很小的充盈缺损可因仅观察最大投影像及厚层图像而忽视30。3. 2虽然MRCP在评估胆管结石方面有很好作用,但有时将管内的空气,肿瘤,血凝块误诊为结石。3. 3来自于手术的银夹,线圈,十二指肠气体的磁敏感性可导致局部信号丢失;胆汁流动所产生胆管中央部信号消失;Oddis括约肌的过度痉挛也都可误为相应部位结石34。3. 4血管的压迫也可产生胆管假性狭窄,主要由肝动脉及胃十二指肠动脉造成,假性狭窄最常部位是肝总管,由交叉的右肝动脉造成,检查中过度被压扁的胰管有时可被误认为狭窄。为避免误诊发生,应注意观察原始薄层像、多角度冠状位图像及常规腹部MRI像综合做出诊断。如果可疑括约肌痉挛,应在静脉注射分泌素以排除胰管的真性狭窄。4进展及应用4. 1MR技术的进展不断改善MRCP图像质量,扩大临床应用。目前使用的屏气薄层二维采集技术将要被屏气三维采集技术替代,使层厚更薄,对比度更高,任意方向重建;高场强3TMR可以明显增加图像信噪比32。4. 2传统静脉注射分泌素MRCP十二指肠内液体容量变化采用定性或半定量的方法判断胰腺外分泌功能。但目前已改进成静脉注射分泌素MRCP量化测定胰腺外分泌功能。其结果与其他非介入性胰腺外分泌功能检查报告和患者临床症状有相关性。这项检查表明静脉注射分泌素MRCP对检查胰腺外分泌功能有巨大潜在价值26。4. 3Mn-DPDP MRCP目前也是研究热点,这种造影剂在被肝细胞摄取,经过胆汁排泄, T1-MRCP上呈高信号,此技术能明确有无胆管瘘、肝移植供体的十二指肠胆管解剖,及诊断功能性胆道病变31。4. 4虽然MRCP技术取得了很大进展,但其空间分辨率仍较低,无法显示不扩张的肝内胆管,某些刺激胆汁,胰液分泌的药物可提高胰胆管显示28,增多的液体和括约肌收缩可导致逆流扩张,所以这方面主要用于明确肝移植供体胆道解剖结构、决定某些肿瘤可否切除和早期胆道疾病的诊断33。5 结论MRCP是诊断胰胆管疾病的一个重要工具,其诊断能力一直在不断提高。虽然ERCP仍然被保留作为介入治疗手段和当MRCP未能明确诊断的某些疾病的一种介入诊断方法们相信MR技术和应用上的进展定将不断提高MRCP不仅在解剖上,而且在功能上的诊断能力35.参考文献1Wallner BK, 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