北京积水潭医院骨肿瘤科 蔡槱伯.doc

北京积水潭医院骨肿瘤科 蔡槱伯写在课前的话骨骼肌肉系统肿瘤发生率较低，因而，许多骨科医生不易积累比较充分的诊治骨肿瘤的经验。尤其在中国，整体医疗水平与西方发达国家相比，依然偏低，许多基层医院（包括某些较大的医院）出现误诊误治的现象非常普遍。由于中国人口基数大，每年新发生的骨肿瘤总数也很可观，所以有必要将处理骨肿瘤的最基本的原则作较为详细的阐述。一、简介肌肉骨骼系统肿瘤为中胚层来源，包括软骨、骨、神经、血管、淋巴管及肌肉来源的肌肉骨骼系统的肿瘤。本质上说，良性肿瘤与恶性肿瘤没有明显的界限。一般认为凡能向远处转移的肿瘤就是恶性肿瘤，但也有一些良性肿瘤局部有非常活跃的生物学特征。如骨巨细胞瘤。骨肿瘤是较少见的肿瘤。在美国，恶性骨肿瘤仅占全部恶性肿瘤发病率的0.2%。每年约有2100例新发恶性骨肿瘤病人。近20年来，随着临床经验的丰富、影像学技术的进步、肌肉骨骼肿瘤分期系统的建立和重建技术的提高，骨与软组织肿瘤的诊治有了迅速的发展。二、诊断正确诊断骨肿瘤的方法需要临床、影像、病理或组织学三结合的诊断方法。临床主要是依据年龄、性别、临床的阳性特征进行评估。影像学评估有有四方面作用，分别是：发现病灶，得出初步的诊断，对肿瘤进行分期，对治疗效果进行评估。影像学检查方法有X光平片、CT、MRI、骨扫描、血管造影、B超以及新型影像学检查方法：PET-CT。（一）影像学1.X光平片绝大多数医师认为X光平片是最基本的检查手段， 临床医师要学会看懂X线片。2.CTCT可以较清楚地显示骨肿瘤局部的破坏、肿块、病变内部的钙化或骨化。一般来说CT成像和X光片的成像原理基本一致。X光片看大体，较大的部分，而CT看得更细、更好，各有各的作用，缺一不可。3.MRI核磁的技术是一个完全不同的成像系统，它可以显示血管、审结、骨骺受累、跳跃病灶等特点。但是由于它是新的显像技术，所以人们对它的认识也在迅速发展之中，有很多东西尚未明确，核磁应用于骨骼系统还需进一步积累。图1图1所示为骨肉瘤病例，可以看到软组织肿块，骨髓内有病变，但是它的对比度，程度都和理论上的认识有所不同，所以应该予以重视，做一种新的探索，MRI会呈现一些假象，所以不要上来就做核磁，应该先做CT或者X光片。4.血管造影血管造影现在已经很少应用，但是血管造影可以清楚地了解肿瘤与血管的关系，并可行血管栓塞，这些都是不可缺少的，核磁和CT都可以做加强，立体成像，因此血管造影更重要的是介入治疗的作用。图2图2所示为血管造影的情况。可以看到血运非常丰富。一般来说，有时希望在做手术之前先做栓塞，这个手术边界的切除会更清楚。5.骨扫描骨扫描在骨科主要用的是德99，它的骨的亲和能力最强，所以容易发现多发的骨病灶和远位的转移。但是骨扫描做一个辅助检查，要结合临床才能诊断是转移或不是转移。图3图3所示为骨扫描，可以看到是一个多发病灶，要结合临床才能作出具体诊断。6.超声超声主要对软组织肿瘤诊断有一定意义，而且有时血运丰富程度可以有助于判断是良性或恶性。通过临床影像学检查须除外一些非肿瘤疾病：如疲劳骨折、棕色瘤、感染等。图4图4所示疲劳骨折的骨折线。很容易被诊断是骨肉瘤一类的，但是实际上是一个疲劳骨折，需要通过病史，综合诊断。图5图5为甲状旁腺激能亢进，也叫棕色瘤。这个也是病理性骨折，但是它不是瘤。图6图6所示是感染。图7图7所示内有骨脓肿头。（二）病理学检查病理学检查是在临床及影像学的基础上进行活检，是最后得出结论的重要阶段，是必不可少的。特别是在决定手术时，必须进行一个确切的病理检查。是否需要行化疗方式，都必须有病理学检查后才能进行，骨肿瘤的诊断有很大困难，需要进行临床、影像学和病理学的三结合的检查才能得到结论。活检的原则包括：活检的实施一定要经过认真的研究，特别是影像学、临床都有充分的理解之后，最好由执行手术的医师进行活检，认真进行周密的计划。使病理医生得到足够的材料，最后不影响将来的手术，不影响肿瘤复发转移的这些因素。活检方式有：闭合活检（包括针吸活检和穿刺活检），切开活检和切除活检。闭合或切开活检是骨科和病理科医生经常争论的问题。70%的病例可用闭合活检。针吸活检适用于仅有细胞没有组织，不易诊断的情况。穿刺活检有两种针，一种truecut，另一种coreneedle。这两个都可以取到相对多的组织块，必要时可以在CT引导下可以取得较满意的结果。切开活检的原则是，穿刺失败以后可以用此办法。优点是能够保证得到足够的肿瘤组织，利于诊断。缺点是有的可能对病情造成影响。切除活检是切开活检的一种，有些部位经临床影像评估后可以施行。冰冻切片切开有一定的局限性，特别是决定保肢还是截肢时慎用。因为冰冻本身是有一定假象的，容易误诊，所以建议做截肢时不应做冰冻。冰冻一般用于判断肿瘤周围有无浸润的情况。图8图8为冰冻切片的比较。活检的合并症包括骨折、血肿、感染，要引起注意，一旦发生会给肿瘤治疗带来困难。三、外科分期外科分期（Enneking分期），是一个临床分期、治疗分期，分期目的在于第一，在一个系统中结合多个主要相关因素来描述某疾病的侵袭程度；第二，描述疾病的侵袭程度和所对应的外科治疗的系统；第三，为辅助治疗提供依据。外科分期包括组织学分期(G)，侵犯部位(T)，有无转移 (M)，也叫GTM分期。外科分级包括G0代表肿瘤为良性，G1代表低度恶性，G2代表高度恶性。在表示部位上T0表示包膜内，T1表示包膜外间室内，T2表示包膜外间室外。良性肿瘤分期如表1所示：1静止性G0T0M02活跃性G0T1M03侵袭性G0T1-2M0表1Enneking的良性肿瘤分期系统具体如表2所示：分期定义生物学行为1潜隐期稳定存在或自愈2活动性进行性生长，但限制在自然屏障中3局部浸润进行性生长，且超出自然屏障表2恶性肿瘤与其不同，具体分期如表3所示：I低度恶性AG1T1M0BG1T2M0II高度恶性AG2T2M0BG2T2M0III转移AG1-2T1M1BG1-2T2M1表3表示高度恶性肿瘤的是（ ）窗体顶端A. G2T2M0B. G1T1M0C. G0T0M0D. G1-2T1M1窗体底端A. G2T2M0B. G1T1M0C. G0T0M0D. G1-2T1M1正确答案：A解析：外科分期包括组织学分期(G)，侵犯部位(T)，有无转移 (M)，也叫GTM分期。外科分级包括G0代表肿瘤为良性，G1代表低度恶性，G2代表高度恶性。在表示部位上T0表示包膜内，T1表示包膜外间室内，T2表示包膜外间室外。图9图9为示意图，一般病灶外有恶性假包膜，这个反应区，再外面是间室，在间室内的都认为是T1，在间室外就认为是T2。图10图10所示为另一种卫星病灶示意图，出了假包膜就叫跳跃病灶。卫星病灶位于肿瘤反应区内，与肿瘤主体没有联系的微小病灶。跳跃转移多见于成骨肉瘤一类高度恶性肿瘤，少于1%，预后差，对化疗不敏感。图11图11为跳跃病灶，被认为是在反应区之外的病灶。图12图12为ECT的所示的跳跃病灶。图13图13所示为跳跃病灶大体标本，跳跃病灶即使截除也不能根治，特别容易复发。远隔转移绝大多数通过血行转移，淋巴转移低于10%。骨肿瘤很少首先见到转移，综合治疗可能控制转移。恶性肿瘤生存率如表4所示：5年生存率10年生存率IA95%75%IB67%52%IIA62%51%IIB47%33%III15%8%平均67%53%表4图14骨肿瘤的诊断步骤如图14所示，先是临床放射学的影像学评估，一边是阳性的，一遍是阴性的。整个过程就是诊断路线图，Enneking的分级系统，主要是指导如何进行骨肿瘤术前的全面评估，以及将来行何种手术。图15图15为软组织肿瘤诊治步骤。四、外科治疗（一）手术方法手术方法常见的有刮除、局部切除、肿瘤切除后的重建和截肢几个部分，手术方式的选择由术前评估而定。囊内切除就是刮除或大块切除，边缘性切除是经假囊壁反应区的切除，广泛切除是指囊壁外间室内正常组织切除，根治性切除是整个间室的切除。图16图16所示为软组织上四种切除方式示意图。图17图17所示为骨头上四种切除方式示意图。刮除属于肿瘤内切除，良性肿瘤如巨细胞瘤，可以选择开大窗，用磨钻等方式解决解决。刮除后用自体骨或者是同种异体松质骨或骨水泥来填种。目前自体骨来源少，而且如果范围太大，植骨会有一定问题。低温冷冻骨和冻干骨都有一定的排异作用，特别是在负重部位用不是特别好。笔者较偏向于用骨水泥。图18图18为手术示意图，巨细胞瘤为例介绍，手术病灶为囊变，选择开大窗，高速磨钻，把里头要打磨的很干净，防止复发。喷射把所有的骨屑都喷掉，把病灶全部清理干净，最后填充骨水泥。图19图19为一个实际的例子，CT发现骨内有明显增强，刮除后取的东西如图右所示。图20图20为钢板加水泥固定示意图。最好在股骨下端用钢板固定，以防止病理性骨折。（二）恶性肿瘤的手术治疗发展开始因为人们对肿瘤认识不是很清楚，认为切掉即可，结果发现肿瘤切除后不但局部复发，还有转移。后来就改成截肢，高位截肢，超关节截肢。发现对于恶性肿瘤也有很大的弊病，除了功能损伤之外，它转移的问题无法解决。60年代由于分期系统的建立，可以有了一种叫综合治疗下的保肢治疗。保肢手术的基础是：对于肿瘤生物学特性的认识得深入，手术器械和手术技术的不断改进，影像学的技术不断发展，病理学各种新技术的发展，有助于我们对预后和切除范围的估计。切除肿瘤过程中常有可能接种。一般来说，甚至是良性肿瘤，取髂骨和手术刮除用的器械很容易接种，建议用双份的手术器械，术后用蒸馏水充分冲洗。血管神经束须注意保留，多数初次手术病人可以分离开，但该切除的一定要切除。如果瘤子要再包绕着血管和神经，难以切除完整，可以切掉。但是这个比较矛盾的，一旦切了，血管神经都要重长，重新再生是需要时间的。肿瘤切除后的重建技术，有生物学重建，包括大块自体骨移植、异体骨移植、瘤骨的灭活再植，以及人工假体。不属于生物性重建的是（ ）窗体顶端A. 大块自体骨移植B. 瘤骨灭活C. 异体骨移植D. 人工假体窗体底端A. 大块自体骨移植B. 瘤骨灭活C. 异体骨移植D. 人工假体正确答案：D解析：肿瘤切除后的重建技术，有生物学重建，包括大块自体骨移植、异体骨移植、瘤骨的灭活再植，以及人工假体。1. 自体骨移植大块自体骨移植可以用同种，一般是功能不太主要的如腓骨一直到桡骨远端，愈合快，但是适应证比较局限。带血管的蒂的移植骨是否能够比不带血管蒂的更好的成活，也很有疑问。图21如21所示为桡骨远端的骨巨细胞瘤，巨细胞瘤已经把关节面损坏，而且范围比较大，就只能做腓骨的移植（左起第一幅）。把瘤子去掉后，用腓骨移植，可以看到还相对比较适应（左起第二幅）。左起第三幅表示取得的腓骨的最后情况。2.大块异体骨移植大块异体骨移植一直是一个有待解决的问题，异体骨材料随着现代发展并不是很丰富，而且合并症较多，包括不愈合，排异，神经关节，特别是负重关节容易出现合并症。图22图22所示为肿瘤切除以后的一个异体骨。图23图23所示为股骨下端的异体半关节，用髓内钉固定。3. 灭活再植灭活再植有各种各样的办法，有煮沸的、有酒精的、有X线消毒的。灭活在我国60年代是很普遍的，后来因为有诸多的合并症，有一段时间废弃不用。但是现在国外一些国家，日本、韩国用巴氏消毒法进行自体灭活再植。积累了一些经验，比较简单适用。但是同样合并症较多，病人得到的实惠比较少。4. 微波治疗微波治疗就是在体的灭活，对肿瘤确实有很大作用，但是是否彻底，免疫作用有没有，这都有待于进一步的研究。图24图24为股骨远端病变的病例，这是一个巨细胞瘤。因为范围较大，做了灭活，把它离体切掉。然后把肿瘤刮出来，放在95%的酒精里浸泡。浸泡以后，又用髓内钉植回去。图25图25所示为1986年的一例骨肉瘤手术。当时做了灭活，13年以后，长的很好，功能也还可以。这是比较成功的。但是17年的时候发现了局部有问题，可以看到这是局部有复发。复发后家属要求再做手术，血管造影可以看到有肿瘤，供血液非常丰富，我们给做了一个局部切除，又换了人工关节。这种情况下很快不到一年它又肺部转移了，很快过了两年以后它就不行了。5. 人工假体人工假体发展简史可以追述到1930年有Gaenslen象牙假体，1940年金属假体，1970年所谓的Gaenslen假体，1975年有Montall,Santori可调的假体， 1979年有Moore假体，就是可配换的假体。首先要正确地选择病人，骨肉瘤的病人都是比较年轻的，他们活动量高于老年人，一定要慎重的选择。设计假体的时候一定要保守。评估，外科手术及病人的康复也是很重要的。人工假体短时间内可以带来一个有功能的肢体，但是长期会有很多问题，直到目前为止，也不能彻底的评判人工假体好还是生物再造好。图26图26为一个可配制的假体。图27图27为肿瘤关节的假体。因为病人多半是小孩，骨骺没有闭死，做手术的时候肢体还没发育好，一旦要是换了假体不能延长，他就成一条腿长一条腿短。手术人工关节就没用了，所以现在有一种可调配假体，是一种拧螺丝的假体，能让假体延长。如图28所示。图28总结起来，人工假体优点是术后早期功能恢复好。缺点是感染、价格高、使用寿命有限，配换假体通用性较强，生物性愈合好，西方世界普遍使用，并有很多成功经验。图29图29为一例病例，该病人为骨巨细胞瘤，换了股骨上端。他的髋臼没有什么磨损，只是这有大量的成骨，这个倒有利于它的外头稳定，术后病人负重，功能都十分良好。图30图30病例，该病人为骨肉瘤的病人。上排为化疗前的，第二排为化疗后的，化疗后肿块变小。我们做了切除，使用了异体骨，21个月以后取出来，用骨水泥填充，等伤口闭合了后21个月，又搁了一个人工关节，保证了肢体的功能（第三四五排所示）。图31图31为另一例病例，化疗前可以看到一个软肿瘤肉块，髓腔里也有，很大，这么大范围的侵犯就应该考虑截除，我们就进行了一个全股骨的截除，保证切缘的完整，换了一个全股骨的关节。化疗后，效果还可以。图32图32所示为一个骨肉瘤病人。化疗前肿块很大，核磁可以看到有一个跳跃病灶，就需要做一个全股骨的截除。图33图33为该病人化疗前病理。图34图34X线上可以看到后侧有一个巨大的肿块， CT可以看到肿块非常大，以及血管。核磁可见有跳跃病灶。于是我们做了改良的全股骨手术，这是一个剩余段的全股骨。术后恢复良好。 图35图35为一例骨盆软骨肉瘤的病人，该病人为50岁的中年女性，我们将其骨盆整个髋臼切除，搁置了一个所谓的马鞍型的假体。这是一个特制的假关节，不会有松动，术后随访良好。（三）手术合并症手术合并症主要是感染、骨折和神经关节样变，人工假体置换术后的并发症包括感染，断裂，松动。图36图36为异体骨置换后，关节没长上，需要重新再做一个关节。人工假体置换和生物学重建谁孰谁坏，还有待于进一步的随诊。但是目前看从恶性肿瘤的治疗最好还是做人工，截除之后负重部位最好用人工假体，而非负重部位，比如肱骨上端，桡骨远端都可以用生物再造。（四）截肢术截肢术仍然是治疗恶性骨肿瘤的方法，目前主张用肌肉包裹残端，旋转成形术。外科的边界和截肢应该是两个概念。外科的边界可以属于边缘性的、广泛性的和根治性的，不同部位切除的范围也不同。肌肉骨骼系统肿瘤如何治疗？五、综合治疗手术为主的综合治疗是当前国际上治疗恶性骨肿瘤的趋势。所谓的综合治疗，就是恶性骨肿瘤的治疗中以手术为主的化疗、放疗，免疫治疗等多方面的综合治疗。（一）化疗化疗药物有烷化剂（氮芥、异环磷酰胺），抗代谢类（甲氨喋呤），抗生素类（阿霉素），天然药物（长春新碱），其他重金属（顺铂）。联合化疗，是使用23种所谓的蓄灌疗法，减少耐药性、减低药量，减轻副作用。给药途径包括局部灌注疗效，需要短效的用短效药，作用有限。动脉给药可以增加局部短时的浓度。静脉给药比较可靠。新辅助化疗是70年代发展起来的一种对成骨肉瘤有效的治疗方案。新辅助化疗的特点在于强调术前化疗和术后化疗，多药联合使用，药物剂量要大，给药强度要够，对药物浓度进行监测，反复对化疗效果进行评估。图37图37所示，可以看到该病人术前肿块相当大，术后经过化疗肿块消失，证明治疗有效。对化疗效果的评估，主要是大体标本的评估，病理切片的评估。病理切片要把它分成若干各区域，每个区域都看坏死率。图38图38可以看到中间有坏死。要确定是由于肿瘤的坏死，还是因为化疗造成的坏死，就需要进行多截断、多切面的评估。所有切面都达到90%以上，那被认为是有效的。图39图39术后坏死的表现。术后化疗是指修改化疗方案完成术后化疗。图40图40为我院的一个化疗方案。化疗的副作用包括骨髓抑制，特别是甲氨喋呤。过敏反应，如我们所用的甲氨喋呤，治疗量跟致死量相当接近，过敏反应也是非常严重的，肝肾功能损伤、心肌损伤、出血性膀胱炎，这都是可能造成的。（二）放射治疗外放射治疗原则包括第要有病理诊断，是根治还是缓解症状，放疗的结果一定利大于弊。所以这几个方面一定要弄的很清楚。一般来说放射治疗不是首选。（三）免疫治疗到目前没有明确的结果，但此领域的研究非常活跃。六、功能康复应对保肢术后的肢体功能进行评价，文献中有许多评价功能的评估系统。最广泛使用的是MSTS提出的系统。此功能评估系统已被MSTS及国际保肢协会采用。七、随访随访是非常重要的一部分，因为任何肿瘤的治疗没有随访不能知道这治疗效果，治疗方案是否正确，所以一定要进行随访。而恰恰这方面是我们做的最薄弱的一部分。例1. 孙XX，女，14岁，H162699 右股骨下端骨肉瘤灭活再植术（80.2.11)。做了灭活再植。现在术后20年，她已经将近40岁，功能很好，没有什么任何副作用。图41所示。图41图42图42为骨巨细胞瘤，做的骨水泥填塞，术后12年随访良好。肌肉骨骼系统肿瘤治疗有哪些新的进展？八、进展五年生存率，保肢术、保肢率、功能、恶性肿瘤保肢术，这都是对于骨肿瘤的一个充分的认识。这些东西要从随访上来，高恶性骨肿瘤的5年生存率已由不足20%上升到60%以上，保肢率达到90%以上。保留下的肢体功能也不断提高。并发症下降。（一）骨缺损重建材料的发展生物材料目前看组织库是一个发展方向，中国的组织库远远落后于国际的发展水平，这点是无可置疑的，我们必须迎头赶上，因为组织库来源现如今完全不同，随着各种疾病的构成不同，组织库和异体骨都有一系列被污染的可能，要建一个组织库是非常非常困难的，标准又是很高的。人工假体随着生物材料和工业的不断发展，可以有各种各样新的假体出现。固定式铰链关节到可旋转铰链关节到底哪个好？定制性的和可配制的假体，儿童可延长假体，利用软组织附着和骨长入的设计，这些都是很新的东西，它的结果如何，它的效果怎么样，还有待于进一步的研究。生物工程也是非常活跃的，组织工程是一个多学科交叉的新兴领域，将组织修复和再生的概念与生产组织相容性材料的原理结合在一起，由医生、生物学家和工程人员共同参与。其研究结果对肿瘤医生和骨科医生都很重要。（二）影像学的进步骨与软组织肿瘤的发展一个重要领域是医学影像学的进步。X线几乎能够提供所有的具有诊断价值的信息，仍旧是进行鉴别诊断、发现病理骨折、判断肿瘤侵袭性的最有用的检查手段，但为了制定恰当的治疗方案以及监测治疗效果，就需要先进的影像学技术，提供更详细的影像资料。CT和MRI能够确定肿瘤的骨内和软组织侵及范围以及与周围神经血管束的关系，很大程度上取代了其他的影像方法：如血管造影、脊髓造影等。能够反映肿瘤的代谢活性的影像学方法有动态快速MRI成像、PET、MR频谱、201Tl等成像技术更能够反映肿瘤的代谢活性，发现肿瘤的活性区域,这在肿瘤临床上有三个方面的重要意义：指导活检部位的选择，评价化疗效果，随访肿瘤有无复发。影像学发展的新动态：由于动态造影剂强化MRI、PET以及其他一些分子成像技术（molecular imaging technique）的巨大潜力，美国国立癌症研究院已在这一领域投资进行研究，希望开发新的影像学方法，从而使异常的分子靶点、细胞周期变化、凋亡、血管生成以及癌肿中发生的其他重要的生物学过程都能成像。PET/CT的成像， PET实际上是一个同位素扫描，和CT扫描融合在一起，可以全身的发现疾病，但是目前还是在研究，还是有很多问题的。它的成像原理是基于肿瘤代谢活动升高所致的葡萄糖摄取增多。使用同位素氟发现是软组织转移灶，对对成骨肿瘤效果不好。所以PET检查不能说每个肿瘤都有一定的效果。对肺癌、对淋巴瘤、对乳癌是有一定的作用。而且需要长期的随访观察，有待于进一步的积累。图43为PET图像。（三）新的药物骨肿瘤化疗由于没有什么新药，生存率达到了平台期，近几十年，五年成活率一直徘徊在50%左右。研究领域主要包括新的药物，有效的药物组合，新的给药途径。以米伐木肽为例，米伐木肽是20余年来首个改善骨肉瘤患者长期存活的药品通过刺激诸如巨噬细胞等某些白细胞来杀灭肿瘤细胞。本品制成球形脂质体，囊泡内是胞壁酰三肽（MTP）。此脂质触发巨噬细胞去消耗米伐木肽。一旦消耗完，MTP刺激尤其是在肝、脾和肺内的巨噬细胞去肿瘤并杀灭之寻找。研究显示，米伐木肽与化学药物联合使用可使死亡率降低约30%，78%经治疗的患者存活长达6年以上北京积水潭医院 蔡槱伯写在课前的话目前，对骨巨细胞瘤的认识仍过于片面，缺乏对其较为深入和完整的概括和总结。本课件即从这一方面着手，从临床、影像、病理三方面阐述骨巨细胞瘤的诊断方法；并且从疗效和预后评估治疗方法，给出了切实可行和较为全面的诊疗指南。一、概念骨巨细胞瘤是一种有局部侵袭的肿瘤，也有人称其为良性侵袭肿瘤或中间型肿瘤。其特点是：血管丰富, 有增生的单核间质细胞，大量的破骨细胞样多核巨细胞散布在整个肿瘤。二、诊断方法正确诊断骨肿瘤的方法：临床、影像、病理。（一）临床进行性疼痛、局部肿胀及压痛；继发出现：关节活动受限，局部血管充血；病理性骨折。好发年龄：20-40岁，好发部位：长骨骨端，性别：女性多于男性。（二）病理学检查在临床及影像学的基础上进行活检，是最后得出结论的重要阶段。活检的实施一定要经过认真的研究，最好由执行手术的医师进行活检，使病理医生得到足够诊断的材料，影响将来的手术。（三）影像学检查发病：约占原发骨肿瘤的4%一15.6% 刘子君（广东）13.8%，宋献文（北京）15.6%，日本骨科协会9.7%，Huvos（美国）6%，Dahlin（美国）4%，约占良性骨肿瘤的22%。1、X平片呈不规则溶骨性破坏、偏心性、膨胀性改变，一般无边缘硬化，无骨膜反应。病损区内偶见骨间隔或假性骨间隔可能是肿瘤不均匀性生长所致。有人认为肿瘤有明显间隔没有软组织侵犯，肿瘤是非侵袭性，反之则是侵袭性，但缺少更多证据支持。2、CT检查比X线平片更淮确的显示病变的边界和皮质破坏变化，在平扫时肿瘤内平均CT值为44Hu，CT增强扫描可见明显强化平均值可高于100Hu。3、MR检查骨巨细胞瘤病变在MR无特异性变化，在T1加权像上表现为低到中等信号强度，在T2加权像上呈高信号强度。T1加像有助于判断肿瘤在骨髓内病变范围，T2加权像有助于判断软组织肿块大小及其与周重要组织结构的关系。4、骨扫描有助发现多发病灶。5、影像学评估及方法（1）发现病灶；（2）得出初步诊断；（3）对肿瘤进行分期；（4）对治疗效果进行评估：X光平片，CT，MRI，骨扫描，血管造影。三、病理组织学检查骨巨细胞：大体标本可见瘤体周围中度血管反应区，边缘较完整，切开标本可见脆而质软的紫红色肿瘤组织、伴有出血。肿瘤镜下组织学特征有二种成分：一种是单核间质细胞是巨细胞瘤的特征性成分；另一种成分是巨细胞与破骨细胞类似，但与骨吸收无关，研究表明巨细胞来源于单核间质细胞。骨巨细胞瘤成分的新概念四、骨肿瘤诊治步骤深入了解了骨巨细胞瘤的诊断、治疗以及如何改善预后对于患者意义重大，那手术方法有哪些？如何选择？预后如何评估？五、手术方法包括刮除、局部切除、肿瘤切除后的重建、截肢。骨巨细胞瘤的生物学特征与临床表现、影像学特点及组织学的改变相差很大，很难对其预后做出准确判断，对于手术方法选择是种挑战，也是术后复发率较高的原因之一（12%-50%）。（一）临床X线组织病理学分级（1975年Campanacci）1、I级 静止（1）约占全部GCT10%。（2）症状轻或无，病程平稳。（3）皮质完整，溶骨破坏局限，膨胀。（4）同位素浓集中度，限于病灶内。（5）血运不丰富。（6）组织学III级，可有大片坏死和纤维化。2、I级 活跃（1）最多。（2）症状明显，病程较平稳。（3）溶骨，边界不清，皮质破坏。（4）肿瘤限于薄层反应骨内。（5）同位素示肿瘤及周围组织有浓集。（6）血运丰富。（7）组织学II级。3、III级 侵袭性（1）占25%以下，更多见于复发者。（2）症状重，进展快，病理骨折。（3）溶骨破坏，界不清，皮质破坏消失。（4）软组织肿块。（5）同位素浓集于肿瘤及周围。（6）血运丰富。（7）组织学 III级。按照骨巨细胞瘤临床X线组织病理学分级（1975年Campanacci），同位素浓集中度，限于病灶内的情况应属于（ ）窗体顶端A. I级 静止B. I级 活跃C. III级D. 以上都不是窗体底端A. I级 静止