1型糖尿病的特点及常见并发症.doc

1型糖尿病在中国糖尿病人中占9%左右，在青少年多见。它病情急、症状较重，有多饮多尿，体重下降，可以出现酮症酸中毒，酮症酸中毒是1型糖尿病的主要并发症，胰岛素疗效较好。一、糖尿病概述1糖尿病的概念糖尿病是一种多病因导致的胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗，造成以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。所有的糖尿病都符合此条件。2糖尿病的诊断标准 糖尿病的诊断目前用静脉葡萄糖氧化酶法测定血糖，不能用手指血糖作为诊断依据。具体是：（1）空腹血糖7.0mmol/L；（2）餐后两小时血糖11.1mmol/L；（3）随机血糖11.1mmol/L。这对1型糖尿病和2型糖尿病都适用。可能以后中国会用糖化血红蛋白作为糖尿病诊断的依据，但现在中国糖化血红蛋白测定方法还不统一，测定结果也不太一致，目前主要还是用血糖的办法进行糖尿病诊断。3糖尿病的分型按照1997年国际糖尿病联合会的诊断标准，糖尿病一共分成四种类型，1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型的糖尿病以及妊娠糖尿病。1型糖尿病占糖尿病总人数大概9%左右，2型糖尿病占糖尿病总数的90%。其他特殊类型的糖尿病是指由其他原因，如胰腺的原因、内分泌的原因、遗传的原因导致的糖尿病。其他特殊类型糖尿病种类非常多，但是病人并不很多，大概占1%。由此可推出1型、2型以及其他特殊类型糖尿病，已经到百分之百，妊娠糖尿病不占比例，因为妊娠只是人生的一个过程，只是几个月的时间，所以妊娠结束以后还要重新分类。从分型的比例可以看出，2型糖尿病是糖尿病的主体，但1型糖尿病比例也相当高，特别是在我国这样一个人口大国，儿童比例很大，1型糖尿病的总人数很高。4儿童糖尿病儿童糖尿病是指儿童，包括幼儿、青少年期间所得的糖尿病。儿童糖尿病者以1型糖尿病较多。但随着生活水平的提高，肥胖儿童的比例增加，儿童2型糖尿病患病率也在增加。分型1型2型起病急，症状明显慢临床特点多饮多尿，体重下降，酮症酸中毒胖，家族史，种族性，黑棘皮病C肽低正常或高抗体可阳性阴性自身免疫病有无上表是儿童青少年两型糖尿病的对比。从起病看，1型糖尿病病情急、症状比较重，2型糖尿病相对比较缓，症状也不太明显。从临床特点看，1型糖尿病有多饮多尿，体重下降，发病时会出现酮症酸中毒，酮症酸中毒是诊断1型糖尿病的重要依据。而2型糖尿病一般孩子比较胖，家族、种族倾向更加明显，另外由于2型糖尿病胰岛素抵抗非常明显，可以出现黑棘皮病，表现为肥胖，全身皮肤较黑，尤其是颈部、腋下和腹股沟皮肤皱褶处皮肤又黑又粗糙，这是胰岛素抵抗的一个标志，也是2型糖尿病的标志。从胰岛素和C肽看，1型糖尿病胰岛素和C肽都比较低，而2型糖尿病胰岛素和C肽往往正常，甚至还很高。从抗体看，特别和1型糖尿病相关的抗体有ICA胰岛细胞抗体、IAA胰岛素自身抗体、GAD谷氨酸脱脂酶抗体，这三个抗体在1型糖尿病可能是阳性，也可能是阴性，阳性可以诊断1型糖尿病，但阴性不能排除1型糖尿病。而在2型糖尿病中抗体是阴性的。另外1型糖尿病有自身免疫基础，所以1型糖尿病患儿可能有其他的自身免疫性疾病，而2型糖尿病没有。通过以上这些特点可以把1型糖尿病和2型糖尿病做区别。1型糖尿病有哪些特点，是如何分类的呢？二、1型糖尿病的特点与分类（一）1型糖尿病的特点11型糖尿病原名是胰岛素依赖型糖尿病，代号是IDDM，现在已经不这样用了。而且原来有人把1型糖尿病写成罗马字母的型，现在一定要写成阿拉伯数字的1型。21型糖尿病在中国糖尿病人中占9%左右，儿童较多。有人发现更年期也是1型糖尿病发生的重要阶段。3某些自身抗体可能阳性，ICA、IAA和GAD，查这些抗体有利于1型糖尿病的诊断。4发病较急，容易产生酮症酸中毒。5青少年多见，胰岛素疗效较好。有些1型糖尿病的患儿或父母认为1型糖尿病更重，1型糖尿病必须打胰岛素，2型糖尿病不一定打胰岛素，这实际是一个误区，1型糖尿病的轻重并不在于是否打胰岛素，而主要在于有没有严重的并发症。61型糖尿病相关基因较少，所以从基因治疗的角度，它可能较早被根治。（二）1型糖尿病的分类1型糖尿病分成免疫介导型糖尿病和特发性1型糖尿病，这两者的差别是免疫介导的1型糖尿病有免疫参与糖尿病发生发展的证据，而特发性1型糖尿病没有免疫介导的证据，是一种特发的1型糖尿病。1免疫介导1型糖尿病是指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病。有HLA基因-DQA、DQB和DQR位点的某些等位基因频率变化。所以免疫介导的1型糖尿病和HLA基因相关。另外体液中存在针对胰岛 细胞的单株抗体，伴随其他免疫性疾病，如Graves甲亢、桥本甲状腺炎和阿狄森病。2成人隐匿型自身免疫性糖尿病这一型糖尿病也是1型糖尿病，但是开始像2型糖尿病，容易误诊。特点是东方人发病较多，与2型糖尿病相似，但是糖尿病相关抗体可阳性，最终需胰岛素治疗，否则容易发生糖尿病酮症酸中毒。3特发性1型糖尿病患者有明显家族史，起病早，初发时可有酮症，需胰岛素治疗。 但在病程中胰岛细胞功能不一定呈进行性减退。在发病初亦无任何自身免疫机制参与的证据，尤其是各种胰岛细胞自身抗体检查始终为阴性。三、1型糖尿病流行病学1型糖尿病的流行病学有以下特点：1. 发病率低，患病率约为2型糖尿病的十分之一。2发病与国家、地区、性别、年龄有一定关系。比如在亚洲国家1型糖尿病患病率相对比较低，在欧洲国家就比较高。在欧洲本身，南北地区差别也很大，欧洲南部像意大利等国家1型糖尿病患病率较低，而北欧国家像芬兰、瑞典、挪威发病率较高。1型糖尿病在性别中也有一定差距。多份报告指出女孩发病率稍高，但差别不是很大。另外1型糖尿病发病与年龄有一定关系，中国的情况是青春早期或整个青春期1型糖尿病患病率是一个高峰状态。3发病有一定的季节性。天气从冷转暖或从暖转冷过程中发病率会高一些，特别是春季。1988年-1996年，我国做过1型糖尿病发病率的调查。1型糖尿病发病率较低，发病症状比较突出、较难于漏诊，所以当时用的办法叫做捕获再捕获法，计算出中国1型糖尿病的发病率。在1988年-1996年，0-14岁大概每年10万人中有0.57人发病，据估计，中国儿童1型糖尿病总的患病人数大概是400万。4. 1 型糖尿病的病因学跟遗传因素有关，遗传因素又分主效基因和次效基因。另外是免疫因素，体液免疫和1型糖尿病关系密切，比如ICA、IAA、GAD抗体都是和1型糖尿病的发生发展有关系的免疫因素。5. 1型糖尿病还受环境因素的影响，比如感染、饮食和生活方式。1型糖尿病有哪些常见的急慢性并发症？四、1型糖尿病常见并发症（一）糖尿病急性并发症1糖尿病酮症酸中毒急性并发症主要是糖尿病酮症酸中毒，占糖尿病急性并发症的80%。酮症酸中毒主要的表现是血糖高、尿酮症、酸中毒，对于这种急性并发症，应该预防为主，最好避免患病。患病后，应避免误诊为急腹症。不少1型糖尿病开始发病不知道是糖尿病，主要表现就像急腹症，肚子疼、肚子硬，不能吃东西，很容易误诊误治。所以酮症酸中毒要积极治疗，自救的方法是多喝温盐水，用足胰岛素，快快送医院。（1） 酮症酸中毒的定义酮症酸中毒是糖尿病和诱因共同造成的一种症状。在这个过程中，胰岛素不足更加严重，而升糖激素不适当增高，导致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，同时又产生了水、电解质和酸碱平衡失调，最后导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，严重的可以危及生命。（2）酮症酸中毒诱因A. 急性感染，特别是呼吸道和泌尿系感染在1型糖尿病中比较常见，最后导致胰岛素缺乏更加严重。B. 治疗不当，特别是中断胰岛素治疗，剂量不足，抗药、甚至吃降糖灵过多，都可能导致酮症酸中毒。C. 饮食失调及胃肠道疾病。1型糖尿病如果有饮食失调，应该测定血糖，根据血糖来调整胰岛素。D. 其他应激，外伤、麻醉、手术等也可以造成酮症酸中毒。（3）酮症酸中毒临床表现A. 糖尿病症状加重：三多一少症状加重。B. 有胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐，儿童1型糖尿病可有腹痛或板状腹，可能跟脱水和低血钾造成的胃肠扩张和麻痹性肠梗阻有关。这期间要注意查血糖、尿酮体，不要轻易认为是急腹症。C. 呼吸改变：酸中毒所致，呼吸可能是快而深，可有酮臭。D. 脱水和休克的症状。E.神志改变，甚至昏迷，个体差异较大。F.有诱发疾病的表现，如泌尿系感染、呼吸道感染等。（4）酮症酸中毒治疗 轻、中度 酮症酸中毒 鼓励进食进水，用足胰岛素；重度应用小剂量胰岛素疗法。必要时纠正水、电解质及酸碱平衡，还要去除诱因。小剂量胰岛素疗法的主要目的是消酮而不是降糖，每小时每公斤体重给予0.1U胰岛素，可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾。儿童通常每小时用的胰岛素量是2-4U，要让血糖平稳、逐渐的下降，不要下降太快，一般使血糖以每小时75-100mg的速度下降。小剂量胰岛素疗法可皮下给药，但较重者效果不佳，常需静脉给药。可用冲击量，尤其是皮下给药时，因为酮症酸中毒开始时，对胰岛素敏感性较差，开始用量宜大，可使酮症酸中毒消失更加明显。如果血糖低于250mg/dl时，可按胰岛素与葡萄糖比例1:3-6给药。静脉给药者停止输液后应及时皮下给药，否则作用时间相对较短，酮症酸中毒有可能再次发生。纠正酸中毒注意的是重度酮症酸中毒才需要补碱，补碱过于积极可加重颅内酸中毒、组织缺氧和低血钾。常用5%的碳酸氢钠100200ml，对于小孩是24ml/公斤体重。另外不要用乳酸钠，因为乳酸钠会增加体内的乳酸，又造成乳酸性酸中毒，对病人不利，应用碳酸氢钠，也不应与胰岛素使用同一通路，不宜过于积极。小剂量胰岛素疗法主要目的是（）A. 消酮B. 降糖C. 降血钾D. 迅速消除症状正确答案：A解析：小剂量胰岛素疗法的主要目的是消酮而不是降糖。2低血糖1型糖尿病 胰岛素缺乏比较严重，胰岛素过量会产生低血糖，过少又产生高血糖，血糖波动比较大，高血糖和低血糖交替出现。低血糖包括三种情况，第一是低血糖反应，指有临床症状，血糖多低，但有时可不低，如血糖下降速度较快时。第二是低血糖，血糖低，多有症状，但也可以没有症状，如血糖慢性下降，持续时间较长时。这个症状不太明显，在老人比较常见。第三种是低血糖症，是多数情况，既有血糖低，又有临床症状，比较常见。（1）低血糖定义非糖尿病的要求相对比较严格，血糖低于2.8mmol/L为低血糖。2天内足月新生儿低于1.8mmol/L为低血糖。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L为低血糖。注意糖尿病人和非糖尿病人的低血糖定义是不一样的。对于2天内的足月新生儿要求更低，因为有一个生理性低谷。上表说明了血糖和机体改变间的关系。血糖在3.8时，对抗胰岛素的激素分泌开始增多，如肾上腺素、胰升糖素，可能对身体产生一些影响，包括血压升高，血糖反跳。对于老年人，这种血压的增高可能是致命的，导致心脑血管病发作。对年轻人身体伤害也是比较大的。血糖2.8时认知功能开始障碍，不能完成复杂行为，对身体伤害比较大。所以低血糖定于3.9和2.8是有道理的，希望糖尿病患儿的血糖不要低于3.8水平。43例婴幼儿低血糖时激素变化例数 ( )正常升高降低胰岛素3(7.0)0(0.0)40(93.0)C肽3(7.0)0(0.0)40(93.0)皮质醇1(2.3)42(97.7)0(0.0)ACTH1(2.3)42(97.7)0(0.0)HCG1(2.3)42(97.7)0(0.0)FT3,FT436(83.7)5(11.6)2(4.7)TSH42(97.7)0(0.0)1(2.3)上表是43例婴幼儿低血糖时的激素变化。可以看到升高血糖的激素在低血糖时都是升高的，降低血糖激素在低血糖时都是下降的，如胰岛素在低血糖时升高是0，但是升高血糖的激素像皮质醇、ACTH、肾上腺、糖皮质激素和促肾上腺皮质激素都是升高的，HCG可能也有升高血糖的作用，在血糖低时会升高。（2）低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%直接死于低血糖，所以一定要避免儿童1型糖尿病经常出现低血糖的情况。对于所有糖尿病人，因为低血糖产生的升高血压和升高血糖的激素分泌增多，会诱发心脑血管病，这种情况在成人，特别是老年人多见，但是小孩中也有这种情况。另外，低血糖还会引起神经病变，眼底病变和肾脏病变加重。从而影响社会活动，包括学习、就业、驾驶、攀高等都会受到影响。A. 低血糖对眼的危害：低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤；严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。B. 低血糖对肾脏的影响：急性低血糖减少约22的肾血流量，降低19的肾小球滤过率，加剧肾脏损害。低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。（3）症状与体征低血糖病因繁杂而临床表现相近。交感神经兴奋的表现有血糖下降快，大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白心悸、恶心呕吐；中枢神经受抑的表现是血糖下降较慢而持久所致，表现为中枢缺氧、缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。混合性的是兼有以上二种表现，比较多见。（4）低血糖症的诊断要对低血糖提高警惕，如有下述症状应考虑本症：低血糖症状与体征；惊挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷；在某些条件（空腹、餐后、运动后）发生同样症状者；有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者。（5）影响症状的因素A. 病因：器质性低血糖多见于空腹时，较重，精神症状明显；功能性低血糖多见于餐后，较轻，交感神经兴奋多见。B. 年龄：新生儿表现为苍白、气促、发呆、激惹性强间歇性抽动；儿童可为癫痫大发作；老人可交感神经兴奋不明显，易昏迷。（6）低血糖常见危险因素A. 内源性胰岛素缺乏，血糖调节功能差；B. 未察觉低血糖的历史；C. 肝肾功能不全；D. 未按时进食、加餐，或进食过少，酗酒；E. 近期中等至激烈的运动；F. 强化的血糖控制，胰岛素或胰岛素促泌剂过量或使用不当。（7）治疗原则低血糖危害很大，要提高警惕，及时发现，有效治疗。对于急症的处理要尽快脱离低血糖状态。脱离低血糖危害以后，要寻找原因，饮食调理，少量多餐是一种很好的方式，少量是这顿饭后的血糖不过高，多餐是下一顿饭前不产生低血糖，必要时及时加餐。另外合理用药也非常重要，要避免低血糖。（8）急症处理一般用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。最好的办法是直接补糖，葡萄糖最有效，轻者口服，重者静脉注射50葡萄糖40-100ml，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入10葡萄糖，维持血糖偏高水平，如200mg/dl左右。另一个是胰升糖素，可以让血糖快速升高，0.5-1.0mg，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于5-20分钟内清醒