2010年ADA糖尿病诊疗指南.doc

2010年ADA糖尿病诊疗指南ADA第一次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循证基础。指南标注的ABCE的分级决定于循证质量(表1-5)。表1-5ADA对临床实践建议的证据分级系统证据水平描述A来自实施与总结良好的随机、对照临床试验的明确证据，包括：证据来自实施良好的多中心临床试验证据来自采用质量评分标准的荟萃分析来自按牛津循证医学中心的全或无规则而必须接受的非试验性证据支持性证据来自实施良好的随机对照临床试验，包括：来自一个或多个研究单位实施良好的临床试验来自采用质量评分标准的的荟萃分析B支持性证据来自实施良好的队列研究，包括：证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册登记研究证据来自实施良好队列研究的荟萃分析支持证据来自实施良好的病例对照研究C支持证据来自对照差或无对照的研究，包括：证据来自随机临床试验带有一个或更多重大的、或有3个以上小的缺点以致影响结果的可信度证据来自带有高度偏倚倾向的研究(如前后比较的病例系列)证据来自病例系列或病例报告在支持建议的证据分量上有争论的证据E专家共识或临床经验.分类和诊断A.分类糖尿病的分型包括四种临床类型：l 1型糖尿病(由于细胞的破坏，常致绝对胰岛素缺乏所致)l 2型糖尿病(在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致)l由其他病因导致的其他特殊类型糖尿病，如，细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病(如囊性纤维化病)及药物或化学品所致糖尿病(如治疗AIDS或器官移植后)l妊娠期糖尿病(GDM)(在妊娠期间诊断的糖尿病)B.糖尿病的诊断表1-6糖尿病的诊断标准(.摄入量在国家食品药品监督管理局(FDA)规定范围内是安全的。(A)l成年糖尿病患者酒精摄入限少量(成年女性每天1杯，成年男性2杯)。(E)l不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据。(A)l不建议给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据。(C)l个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合建议饮食容许量(RDAs)/饮食参考摄入量(DRIs)，以获得所有微量元素摄入。(E)E.减肥手术l在BMI35kg/m2的2型糖尿病患者，特别是通过生活方式和药物治疗糖尿病或相关并发症仍难以控制者应考虑进行减肥手术治疗。(B)l实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询与医学监测。(E)l尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但是目前没有足够的循证医学证据证明除研究之外可以推荐BMI35kg/m2 2型糖尿病患者进行减肥手术处理。(E)l 2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费获益比及风险，应该与优化药物和生活方式治疗进行随机对照研究。(E)F.糖尿病自我管理教育(DSME)l糖尿病诊断确定后应该按国家标准接受DSME。(B)l自我管理和生活治疗的效果是DSME的关键结局，应该作为治疗的一部分进行评估和监测。(C)l DSME必须有心理课，因为情绪会明显影响糖尿病预后。(C)l因DSME可以节省花费并能改善预后(B)，所以费用应该由第三方支付者负责。(E)G.体力活动l糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧体力活动(50%70%最大心率)150min。(A)l对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次耐力运动。(A)H.心理评估与治疗l心理学和社会状态的评估应该是糖尿病治疗的一部分。(E)l心理筛查应该包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源(经济上，社会和情感方面)以及精神病史。(E)l当自我管理较差时，应筛查如抑郁、糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍和认知障碍之类的心理问题。(E)K.低血糖l治疗症状性低血糖首选葡萄糖(1520g)，虽然也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗15分钟后SMBG依然为低血糖，应该再次给药。一旦SMBG血糖正常后，患者应该继续加一次正常饮食或点心，以预防低血糖复发。(E)l所有具有严重低血糖高危的患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素，并教会如何用药。胰高血糖素不要求必须由专业人员给予。(E)l对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该降低血糖控制目标，以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖，部分逆转无症状性低血糖，减少将来发作的风险。(B)L.免疫接种l年龄6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗。(C)l所有2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌疫苗。年龄64岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者如器官移植后。(C).预防和治疗糖尿病并发症A.冠心病1.高血压/血压控制筛查和诊断糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压130mmHg或舒张压80mmHg的患者，应该在另一天确认血压是否升高。再次测量收缩压130mmHg或舒张压80mmHg应确诊为高血压。(C)目标血压l糖尿病患者收缩压应该控制在130mmHg。(C)l糖尿病患者舒张压应该控制在80mmHg。(B)治疗l收缩压130139mmHg或者舒张压8089mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则给予降压药物治疗。(E)l在诊断或随访时更严重的高血压患者(收缩压140mmHg，或者舒张压90mmHg)，除了接受生活方式治疗外，应该接受药物治疗。(A)l高血压的生活方式治疗包括超重时减轻体重，DASH型饮食方式包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒、增加体力活动。(B)l糖尿病合并高血压患者的治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率(GFR)30mlmin/1.73m2，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR1.5mg/dl)的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。(A)n如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。(E)l对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.81.0g/kg/d和0.8g/kg/d均可改善肾功能指标(尿白蛋白排泄率、GFR)，因此受到推荐。(B)l应用ACEI、ARB、利尿剂者，应该监测血钾及血肌酐水平以便观察高血钾和急性肾病的发展。(E)l建议反复监测微量白蛋白排泄率，以便评估疗效反应和肾病进展。(E)l如果肾病原发病因不明确(活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降)、处理困难或者肾病非常严重时，应该把患者转诊给糖尿病肾病专家。(B)C.视网膜病筛查和治疗整体建议l优化患者血糖控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。(A)l优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。(A)筛查建议l 1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。(B)l 2型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。(B)l以后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年请眼科专家或验光师检查。检查结果正常者，可以每23年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。(B)l高质量的眼底照相可以检测出大多临床明显的糖尿病视网膜病变。应由有经验的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查。应由眼科医师在在糖尿病诊断之初即进行全面的眼科检查并以后随访。(E)l育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠和产后1年期间定期密切随诊。(B)治疗建议对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病(NPDR)、或任何增殖性糖尿病视网膜病(PDR)的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家。(A)对于高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危险(A)视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出血风险。(A)D.神经病变筛查和治疗l所有患者应该在诊断时、诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变(DPN)。(B)l除非临床特征不典型，一般不需进行电生理学检查。(E)l 2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后，应该筛查心血管自主神经病变的症状和体征。很少需要特殊检查指导治疗和评估预后。(E)l建议应用药物减轻DPN和自主神经病变的特定症状，以改善患者生活质量。(E)E.足诊治l对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉的丢失(LOPS)的检查(10g单尼龙丝+以下任何一个：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值)。(B)l对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。(B)l对于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。(B)l吸烟、有LOPS、结构性异常、或既往有下肢并发症者，应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护。(C)l初期筛查外周动脉病(PAD)时，应该包括破行的病史，评估足背动脉搏动。许多外周动脉病患者并无症状，故应该估算踝臂指数(ABI)。(C)l明确的破行或踝肱指数异常者，应该进行进一步血管评估，以仔细考虑对运动，药物和手术治疗的选择。(C)特殊人群的糖尿病治疗A.儿童青少年1.1型糖尿病a.血糖控制l对于患1型糖尿病的儿童青少年患者，特别是年龄越小的，血糖控制目标不宜过严。(E)b.在患1型糖尿病的儿童和青少年中筛查和治疗慢性并发症.肾病l一旦儿童达到10岁，且糖尿病病程业已5年，应该每年用随机点的尿标本计算微量白蛋白与肌苷比值。(E)l再次测定2次尿样本，如监测结果表明存在持久升高的微量白蛋白，应该应用ACEI治疗，如果可能，滴定到微量白蛋白排泄率正常。(E).高血压l治疗正常高值血压(是指收缩压或舒张压反复大于年龄、性别、身高相关的血压水平的的第90个百分位数)应包括包括饮食干预、运动，控制体重和增加运动量。如果生活方式干预36个月血压仍然不达标，应该启动药物治疗。(E)l高血压(是指收缩压或舒张压反复大于年龄、性别、身高相关的血压水平的第95个百分位数或经常130/80mmHg)一旦确诊，应该立即开始药物治疗。(E)l启动高血压治疗时，应该考虑首先应用ACEI类药物。(E)l血压目标值控制是130/80mmHg或在年龄、性别、身高相关的血压水平的的第90个百分位数以下。(E).血脂异常筛查l所有2岁的儿童在诊断糖尿病后，如果符合以下条件之一，应该在血糖得到控制后立即检查空腹血脂谱：1)高胆固醇血症家族史(总胆固醇240mg/dl)；2)家族在55岁前出现心血管事件；3)或家族史不明。如果不必担心家族史，应青春期(10岁)后开始进行首次血脂筛查。所有患糖尿病的儿童在青春期或青春期后都应在确诊时进行空腹血脂筛查测定(血糖控制好后)。(E)l如果血脂不正常，均应该每年监测血脂。如LDL胆固醇值在可接受的危险水平以内100mg/dl(2.6mmol/l)，应该每5年复查血脂谱。(E)治疗l启动治疗应该包括优化血糖控制和根据AHA饮食步骤实施医学营养治疗，目标是降低饮食中饱和脂肪含量。(E)l对于10岁以上的儿童患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL-C160mg/dl(4.1mmol/l)，或LDL-C3.4mmol/l且伴一个以上的心血管病(CVD)危险因素，应该加用他汀类药物。(E)l治疗目标是LDL-C 2.6mmol/l。(E).视网膜病变l儿童10岁且患糖尿病35年，应该进行首次眼科检查。(E)l首次检查后，一般建议每年进行常规随访。按照眼科医师的建议，可以减少检查次数。(E).乳糜泻l 1型糖尿病的儿童血清IgA水平正常者，应该筛查组织型转谷氨酰胺酶类抗体和抗肌内膜抗体。(E)l如出现生长发育停滞、体重不增或下降、胃肠道系统症状时应该复查上述抗体。(E)l对没有相关症状的患者可以考虑定期进行相关排查。(E)l抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学家进行评估。(E)l确诊乳糜泻的儿童应该咨询营养师，安排无谷胶饮食。(E).甲状腺功能减退症l患1型糖尿病的儿童应该在诊断时进行甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体筛查(TG-Ab)。(E)l在代谢控制正常后应进行促甲状腺激素水平(TSH)测定，如果TSH水平正常每1-2年复查一次TSH。如果患者有甲状腺功能异常的临床表现、甲状腺增大或生长发育速度异常，随时复查。如果TSH水平异常，应该进一步测定游离T4水平。(E)B.孕龄和妊娠女性l准备怀孕的患者其A1C尽可能接近正常(7%)。(B)l从青春期开始，所有育龄妇女在常规的糖尿病门诊复诊时包括孕前咨询。(C)l计划怀孕的糖尿病患者，应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变及CVD的风险评估，如果有治疗指征应该予以治疗。(E)l在孕前要仔细评估采用治疗糖尿病药物的利弊，因为大多数治疗糖尿病及其并发症的药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的，如他汀类、ACEI类、ARB类药物和大多数非胰岛素降糖药。(E)C.老年人l对于活动自如、无认知障碍、预期能够长期生存的患者，应该选择年纪较轻的成人糖尿病治疗目标。(E)l老年糖尿病患者血糖控制目标不需如上述那么严格，但是所有老年患者都应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症出现。(E)l老年患者的其他心血管风险因素应该根据患者实际情况及处理后的利弊考虑治疗。对于所有患者都应该及时积极治疗高血压，血脂和阿司匹林治疗在预期寿命长于一级和二级预防试验的患者，或许有益。(E)l老年患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化原则，特别应该注意那些引起功能障碍的并发症。(E).特别机构中的糖尿病治