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冠状动脉介入治疗的基本知识第一节 冠状动脉介入治疗的基本知识一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK-MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。二、冠状动脉病变的形态学分类1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型病变特征 A型病变 B型病变 C型病变病变范围 局限性，10mm 管状，10-20mm 弥漫，20mm病变形态 同心性 偏心性 是否容易接近 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲是否成角 不成角（45。） 中度成角（45。但90。） 严重成角（90。）病变外形 管壁光滑 管壁不规则 钙化程度 无或轻度 中重度 闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞3个月 完全闭塞3个月病变部位 非开口部 开口部 分支是否受累 无 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支血栓形成 无 有 静脉旁路移植血管 - 脆性退行性病变成功率 85% 60%-85% 60%危险性 低 中等 高近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。表2 病变的危险度分级低危险 中危险 高危险孤立性短病变（10mm） 管状病变（10-20mm） 弥漫性病变（20mm）对成性病变 偏心病变 瘤样扩张非成角病变 中度成角（45。 但90。） 重度成角（90。）近段无弯曲 近段轻至中度弯曲 近段严重弯曲管壁光滑 管壁不光滑非完全闭塞 完全闭塞3个月 完全闭塞3个月，有桥状侧枝非开口病变 开口病变 左主干病变未累及大分支 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支不存在血栓 少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变三、心肌梗死溶栓试验血流分级即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。四、完全血运重建和不完全血运重建完全血运重建的概念源自外科早期的经验，即对于50%狭窄的所有20mm血管均进行旁路血管移植，可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建。通常认为不完全血运重建是指15mm以上的冠状动脉存在50%的残余狭窄。以下两种情况均属于不完全血运重建：（1）术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其它病变或血管；（2）患者的一处或几处病变根本不能扩张，或试行扩张失败。与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。血运重建可以分为解剖血运重建和功能血运重建。通过PTCA和CABG达到相同的功能血运重建，长期预后相似。对于左心功能差的患者，更强调完全解剖上的血运重建，而对于大多数左心功能好的患者则最好进行完全功能性血运重建。原则上，对于所有的可以扩张的严重病变，只要安全，应做完全血运重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，再按病变的重要性依次扩张其它病变。有时可以分期施治，会提高介入治疗的安全性。若患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。如果患者为多支病变，手术危险性较低，做介入治疗的费用高，应选择搭桥手术。进行不完全血运重建时，首先应判定罪犯病变或罪犯血管，可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定。病变不规则提示斑块破裂，病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在，这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见。对于有些患者的病变难于判断罪犯病变。术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的应用均有助于判定罪犯病变。对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑，如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等。若患者系糖尿病合并三支病变，尤其为弥漫病变时，最好选择搭桥手术。此外，还可以通过微创外科联合介入治疗达到完全血运重建的目的，适合于前降支合并另外一支血管的局限病变，即小切口搭左内乳动脉-前降支桥，其它血管行介入治疗。五、支架样结果是指单纯球囊扩张后残余狭窄20%，无内膜的撕裂或夹层，冠状动脉血流正常。应用冠状动脉多普勒血流测定冠状动脉血流储备（CFR）或使用压力导丝测定冠状动脉血流储备分数（FFR）有助于结果的判定。正常的CFR应2.5。FFR应085090。有一些研究表明：球囊扩张后取得支架样结果，患者的不利事件少，如再狭窄率低和再次进行介入治疗者少。常规的PTCA患者中，仅仅接近40%的患者达到满意的结果。第二节 冠状动脉支架冠状动脉支架自应用于临床以来，发展很快，应用越来越多，目前已成为心肌血运重建的主要手段。在许多医院的心导管室，经皮冠状动脉介入治疗中80%的病例植入冠状动脉支架。原因为：（1）植入支架后造影的影像非常好，急性期结果好；（2）由于支架能够治疗由球囊扩张引起的急性或濒临闭塞，使介入治疗的安全性明显提高；（3）支架可以降低再狭窄率，改善患者的长期预后；（4）植入支架容易操作；（5）支架的应用可以减少操作时间；（6）对于复杂病变，球囊扩张结果往往不理想，植入支架可以得到满意的结果。这些广泛的应用归功于支架技术的完善、对植入支架血管壁损伤的深入理解以及辅助药物治疗的进步。一、支架的分类目前临床上有多种支架。支架有很多种分类方法。由于支架的设计不同，可以分为网状支架（wallstent）、管状支架、缠绕型支架、环状支架。根据支架材料的不同，可以分为316L不锈钢支架、镍支架、钽支架。根据输送方式的不同，分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架。根据特殊用途而设计不同的支架，如适合分叉病变的支架和适合分支的支架以及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架。现在认为理想的支架应具备以下特征：（1）灵活；（2）示踪性好；（3）头端（profile）小；（4）不透x光；（5）抗血栓；（6）生物相容性好；（7）扩张性能可靠；（8）支撑力好；（9）覆盖好；（10）表面积小；（11）符合流体力学。目前应用的支架中，没有一种支架能够完全满足上述所有特点，每种支架都有各自的特性，熟悉各种支架的特性是保证介入治疗成功的保证。二、植入支架的适应证(一) 用于PTCA中发生急性或濒临闭塞尽管器械有了明显的改进，不断有新的方法问世，术者的经验也越来越丰富，但是，介入治疗中急性闭塞的发生率并未减少。急性闭塞的发生率为214%。急性闭塞是指PTCA后靶血管血流呈TIMI 0级或I级。濒临闭塞的定义意见不一，通常包括以下一种或几种：（1）残余狭窄350%，（2）夹层15mm；（3）管腔外造影剂潴留；（4）心绞痛或ECG呈缺血性改变。急性闭塞的原因为多因素所致，包括动脉夹层、弹性回缩、血栓形成、血管痉挛和管壁内出血。PTCA中急性闭塞又是导致急性心肌梗死、急诊搭桥手术及死亡的重要原因。支架用于治疗急性闭塞，理由：（1）完全覆盖内膜撕裂片；（2）消除弹性回缩；（3）保证血管的几何形状。应用支架治疗急性或濒临闭塞的成功率高，但支架内血栓形成和临床并发症较多，以后容易发生再狭窄。强调治疗急性闭塞支架植入的时间，一旦已发生了急性闭塞再植入支架，较仅为濒临闭塞就植入支架，发生心肌梗死的危险性大约高三倍。OPUS研究表明直接植入支架与球囊扩张后出现问题再植入支架相比，后者6个月的主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加。对于急性或濒临闭塞的病例，植入支架有非常重要的作用。尽量选择管状支架。对于由严重夹层引起者，支架的长度应足够覆盖夹层；支架的大小要适宜；应采取积极的抗血栓治疗。有条件者可选择血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。(二) 33.0mm冠状动脉血管病变的再狭窄率低支架的植入防止了弹性回缩，PTCA后发生的弹性回缩可以使最大获得管腔直径或横截面积减少3247%，而植入P-S支架（第一代支架）仅回缩418%。此外，支架的植入对于血管壁的重构有益。已有多项研究对比了支架与球囊扩张对再狭窄的影响，证明了支架能够降低再狭窄。但是，需强调应注意这些研究的入选标准和排除标准。STRESS和BENESTENT两项研究均选择局限性（15 mm）大血管病变（3.0mm），可以明显降低再狭窄率，减少临床事件发生（死亡、心肌梗死）和再次血运重建。这些结论不适合于长病变、多处病变、左主干病变及不同类型支架、植入多个支架等。还需指出即使这些研究中包括的患者进行治疗时也应慎重，如荟萃分析BENESTENT 和STRESS I、中，2.6mm和3.4mm的血管植入支架，无论再狭窄还是临床事件发生，与单纯球囊扩张相比，无差异。因此，并不是所有的患者均因植入支架而受益，植入支架应有选择。(三)局限的静脉桥血管病变搭桥术后的患者复发胸痛越来越常见。搭桥术后第一年15%20%的静脉桥闭塞，术后16年通畅率每年减少4%，至10年时，约50%的桥闭塞。由于静脉桥的通畅率下降和冠状动脉粥样硬化病变的发展，搭桥术后10年内，有1015%的搭桥病人需要再次外科搭桥。再次手术技术更困难，死亡率较高（3%7%）以及围手术期心肌梗死发生率较高（3%12%）。基于上述原因，人们试图采用经皮治疗的方法治疗这些搭桥术后患者。PTCA成功率较高（75%94%），尽管球囊扩张桥血管的结果很难预测，但并发症相对较低，与操作有关的死亡率1%，心肌梗死约为4%，需要急诊搭桥者2%，但再狭窄率较高、长期预后差。桥血管远端病变再狭窄率为28%，近段病变则高达58%，桥体部则为52%，据报道5年的生存率为74%，无事件生存率为26%。早期的多中心研究应用P-S支架治疗589例患者，成功率为98.8%，院内主要并发症的发生率为2.9%，支架内血栓形成率为1.4%，6个月随访的再狭窄率为30%；最初的198例患者冠状动脉造影分析，总再狭窄率为34%，其中新病变为22%，曾做过PTCA的再狭窄率为51%；非开口部病变支架的再狭窄率（28%）明显低于开口部病变（60%62%）。SAVED研究证实静脉桥血管植入支架的成功率高（92%），获得的管径较大，主要心脏事件减少，但对再狭窄无显著差别。支架植入后的长期效果并不令人满意，临床事件的发生率较高，尤其非支架段存在病变时。多元回归分析表明再狭窄的独立预测因素为：（1）再狭窄病变，（2）血管较小，（3）糖尿病，（4）植入支架后残余狭窄重。对于弥漫性桥血管病变植入长支架以及临界性桥血管病变是否应积极治疗有待定论。(四)完全闭塞性病变慢性完全闭塞病变单纯PTCA与管腔再度变窄、再闭塞和再狭窄有关，这种长期效果欠佳促使人们寻找更好的方法治疗植入支架治疗完全闭塞性病变。现有的材料证明：与PTCA相比，完全闭塞性病变植入支架可行，并且可以降低再闭塞和再狭窄。1999年国外一项研究表明，与PTCA相比，支架组管腔明显扩大，6个月的再狭窄率为29%（PTCA组为72%），长期临床预后较好。1998年Moussa等报道完全闭塞性病变植入支架成功率高，与次全闭塞性病变相比，支架内血栓形成、造影的再狭窄率及靶血管需再次血运重建两组相似。SICCO研究证明了慢性完全闭塞性病变植入支架的长期效果，与PTCA相比，植入支架可以减少临床事件的发生，包括主要不良心脏事件、靶血管再次血运重建和6个月再狭窄率；主要不良心脏事件的独立预测因子为闭塞的长度和病变位于前降支。完全闭塞性病变植入支架发生再狭窄和再闭塞的影响因素为：(1)球囊扩张后出现夹层；(2)支架后最小管腔直径2.54mm；(3)支架的血管段长度16mm；(4)最终扩开支架的球囊与血管直径比值1.00。需强调一定要对支架进行充分的扩张，但是过度扩张可能引起严重的夹层。这种情况下，球囊的长度不宜超过支架太多；存在钙化时，应先做旋磨再植入支架。(五)急性心肌梗死溶栓治疗有一定局限性，PTCA可以做为急性心肌梗死治疗的一种替代方法。荟萃分析表明：与溶栓疗法相比，原发 PTCA 更容易达到TIMI 3级血流，减少死亡率、再次梗死和脑卒中。STENTIM I试验为前瞻性研究，有29个中心参加，共有648例患者，269例（41.5%）为早期扩张组（症状发作后24小时之内），379例（58.5%）是在梗塞后24小时和14天内进行。术后联合应用抵克立得和阿司匹林，支架植入成功率分别为96%和97%，住院内随访，早期扩张组14例死亡（5.2%），晚期扩张组11例（3.9%）。支架内血栓形成：早期组8例（3%），晚期组6例（1.6%）。多因素分析表明紧急植入支架（Bailout-stenting）是支架血栓形成的唯一预测因子。PAMI-支架预试验目的为观察急性心肌梗死患者作为一种再灌注手段直接植入支架的结果。国际上9个中心312例患者参加了该项研究，在PTCA后，所有的患者均植入支架（血管3mm和4mm，病变的长度2个支架的长度，PTCA后无过多的血栓负荷、主要分支受压或近段弯曲或钙化）。联合应用阿司匹林、抵克立得，肝素60小时逐渐减量。77%的患者植入支架， 操作成功率为98%。支架患者住院死亡率低（0.8%)，再梗塞(1.7%)和复发缺血低（3.8%)，出院前因缺血需靶血管重建率低（1.3%）。30天随访中，支架组未发生死亡或再梗塞，仅有1例患者需要靶血管重建。6个月随访，83.3%的患者无事件发生（存活，无再梗塞或靶血管重建)。PAMI带肝素支架的结果也相似，30天无事件发生者97.0%，7个月占81.2%， 6个月的再狭窄率为15.3%。临床实际中，真正符合入选标准的病例受到一定的限制，原因为临床上不适合或冠状动脉解剖结构不适于植入支架（如小血管或弥漫性病变）。尽管随机试验表明急性心肌梗死植入支架使患者受益，但究竟哪些患者和什么样的病变特征效果最好仍不清楚。三、植入支架也使下列患者受益（一）再狭窄病变进行PTCA的所有患者中，25%发生再狭窄需要治疗。再狭窄病变植入支架较原发病变植入支架再狭窄率高( 39% vs 14%)。Moscucci 等报道再狭窄病变植入支架后再狭窄率增加（37%vs 24%)。 Mittal 等连续研究了114 例患者，37%的支架为原发病变(de-novo)， 63%为再狭窄病变，结果再狭窄组的再狭窄率明显增加 (15% vs 37%， p=0.05)。 支架植入前PTCA治疗的次数并不影响支架植入后发生再狭窄的危险。一项前瞻性研究共106例PTCA再狭窄患者植入113个支架，86例为自身血管，20例为桥血管。6个月随访再狭窄率为18%，临床事件发生率为20%，长期随访65个月，又另外有9%的患者发生临床事件，665个月间又有14%发生影象学狭窄。REST研究显示对于降低再狭窄植入支架优于球囊扩张。目前认为，对于再狭窄病变，认为血管直径3.0mm植入支架效果好，而血管直径2.5和3.0mm mm者植入支架效果欠佳。（二）开口和左主干病变开口部病变由于弹力纤维多，容易发生弹性回缩；往往伴有钙化，球囊不容易扩开；定位困难。因此，是介入治疗的难点。对主动脉开口桥血管病变和右冠开口病变植入支架则易行、安全、影象好。在这些情况下，植入支架优于定向旋切和球囊扩张，主动脉开口部技术上定位困难，植入支架前行血管内超声检查（IVUS）有助于确定钙化的程度、帮助选择合适的支架、保证支架充分扩张和与管壁贴紧。一项报道前降支开口部病变23例，植入支架无急性事件发生，仅有一例出现亚急性血栓形成，随访再狭窄率为22%。主动脉开口部静脉桥病变、主动脉开口部右冠状动脉病变，与回旋支开口部病变和前降支开口部病变有解剖上差异，因此植入支架后也不尽相同，静脉桥开口部病变的再狭窄率可高达62%。尽管目前的结果令人鼓舞，但尚缺乏随机对照试验的资料支持对于开口部病变应用支架的结论。左主干病变是冠心病中最严重的问题，应用药物治疗的预后很差，3年死亡率约为50%，很久以来都认为左主干病变是外科搭桥手术（CABG）的绝对适应征。尽管外科搭桥会明显的改善预后，但左主干的病人仍属高危。CASS研究中总的手术死亡率为3.5%， 且狭窄越重和较大面积心肌受累时危险性越大。左主干病人可以分为两组：（1）有保护左主干（指至少有一根至前降支或回旋支的桥血管通畅），（2）无保护左主干。早期进行左主干病变PTCA的成功率有一定差异，但长期预后均较差。1988年ACC/AHA将无保护左主干病变定为PTCA的绝对禁忌证。对于手术危险性高的重危患者，无保护的左主干病变通常认为择期植入支架为禁忌，主要是因为有可能出现的急性闭塞会引起灾难性后果和再狭窄临床耐受性差。随着植入支架技术的改进、支架术后抗凝治疗和术后经验的提高，对这种禁忌证重新进行评价。Park 等报告42例左心功能正常的左主干病变植入支架治疗，成功率为100%，6个月再狭窄率为22%。Kornowski等报告尽管支架能够降低院内并发症，但是并不能减少1年靶病变再次血运重建或主要心脏事件。因此，对于左主干病变的患者，只能有选择地进行支架治疗。目前，对于心功能不好的左主干病变、左主干病变合并三支病变、左主干病变合并右冠状动脉完全闭塞的患者仍首选外科手术治疗；对于左主干分叉部病变，尤其回旋支较大，也应首选外科手术治疗。目前支架治疗适合于心功能正常的左主干开口部和体部病变。选择左主干病变植入支架一定要慎重。（三）分叉部病变分叉部病变占冠状动脉介入治疗的16%，真正的分叉部病变指主要血管和分支血管均有50%的狭窄。由于斑块的移动和弹性回缩，单纯PTCA管腔扩张常常不满意，出现并发症和长期预后欠佳。尽管有专门为分叉部病变设计的特殊支架，以及因分叉部病变而发展的Culottes支架技术、T 支架技术、V 支架技术、Y 支架技术等等，但效果均不肯定。目前，在阜外医院我们通常首先将主要血管和分支血管用球囊扩张或采用切割球囊扩张主要血管和分支血管，然后仅在主要血管植入支架。分支血管较大时，可以采用双球囊同时加压；只有在分支血管较大，球囊扩张出现明显夹层影响血流，患者出现胸痛等缺血症状，才在分支血管内植入支架。（四）支架植入的禁忌症（七）血管内超声（IVUS）在冠状动脉内支架植入术中的作用冠状动脉造影对于支架植入后的结果评定存在一定的局限性，血管内超声可以精确地观察支架是否完全展开和是否与血管壁紧密贴和。Colombo等报告支架植入后冠状动脉造影结果满意，但IVUS 观察80%扩张不理想，应用支架后球囊高压扩张会取得满意结果；联合使用抵克立得可明显降低支架内亚急性血栓的形成。理想的支架植入应符合以下诊断标准：（1）支架完全紧贴血管内壁，支架丝与血管壁之间不存在任何空隙。（2）对称性良好，即支架对称指数（支架内腔最小径/最大径）0.7。（3）展开好，即支架最小横截面积/平均参照血管管腔横截面积0.8。IVUS 通过对冠状动脉血管腔腔内的变化判断冠状动脉支架植入的效果，完全不同于冠状动脉造影，有一定的临床价值，但是没有必要作为常规使用。（八）冠状动脉支架植入的并发症主要包括：（1）急性和亚急性血栓形成；（2）出血及血管并发症；（3）支架的近段或远段夹层；（4）分支受压或闭塞；（5）支架脱落或栓塞；（6）支架释放后无血流或血流缓慢；（7）球囊破裂;（8）感染；（9）冠状动脉破裂穿孔；（10）支架内再狭窄；（11）晚期冠状动脉瘤形成。（九）药物涂层支架现在临床上使用的支架均为金属支架，存在着一些缺陷，主要为血栓形成和内膜增生引起的支架内再狭窄。支架上携带抗凝物质（如肝素）以减少支架内血栓形成。目前的热点是支架携带抗炎和干扰细胞代谢的药物或基因以达到预防再狭窄的目的。PTCA后再狭窄的主要机制包括：(1)早期的弹性回缩；(2)晚期收缩性重构；(3)新生内膜增生。支架只能弹性回缩和重构，但不能消除内膜的增生。内膜增生本身是一个复杂的过程，植入支架引起血管损伤，损伤引起炎症反应，导致平滑肌细胞增生。平滑肌细胞增生一般发生在植入支架的36个月。过度的平滑肌细胞增生引起晚发性的管腔丢失，即再狭窄。针对支架内再狭窄，已试用各种治疗技术，如球囊扩张、DCA和Rota，切割球囊及放射治疗，但效果均不理想。预防应为上策。人们开始寻找能够防止内膜过度增生的药物，并试图将其带在支架上，以真正达到预防再狭窄的目的。目前，actinomycin D 涂层支架的再狭窄率高而试验终止。Guidant 公司生产的紫杉醇涂层支架和Rapamycin的衍生物-everolimus涂层支架正在积极的研究中，已在美国完成包括1000例患者的临床试验，尚计划在整个欧洲非随机研究1500例。Cordis公司生产的雷帕霉素（Rapamycin）涂层支架是目前最有希望的产品。1975年雷帕霉素最早从土壤微生物中分离获得，以后从发酵介质中提纯出晶体的雷帕霉素，对几种酵母菌和丝状真菌具有抗菌作用，尚有很强的抗增殖和免疫抑制作用。体内和体外试验表明雷帕霉素对细胞增殖的抑制作用不同于另一种常用的免疫抑制剂-环孢菌素A，在临床上可应用于器官移植病人。雷帕霉素具有抑制平滑肌细胞生长的作用，而不具有细胞毒性，这种特点意味着雷帕霉素不存在细胞毒性药物对动脉壁的潜在危害，即引起晚发血栓形成和/或动脉壁的坏死。用一种聚合物携带雷帕霉素包被在支架丝上，这样雷帕霉素几周内在病变局部向动脉壁缓慢释放发挥作用。在欧洲和拉丁美洲完成了随机双盲的RAVEL研究，120例患者植入了雷帕霉素涂层支架，118例为无涂层的支架组，结果发现：植入涂层支架安全、可行；无急性和亚急性血栓形成；管腔无晚期丢失，再狭窄率为0%（对照组为26%）；涂层支架无边缘效应；6个月的无事件生存率约为97%（对照组为73%）。另一项随机多中心研究-SIRUS400，由美国53个中心参加，入选1100例患者，糖尿病、多支血管病变、C型病变的比例较RAVEL研究高，而且病变较长（14.3mm），中期试验结果表明：支持RAVEL研究的结果。8个月的支架内再狭窄率为2%，较对照组降低94%；支架内管腔晚期丢失014mm，对照组为092mm；无支架移位现象。9个月靶病变的血运重建（TLR）率为47%，较对照组降低72%；无事件生存率为91%，对照组为81%。第二节 其它介入治疗技术近几年来，不断有新产品问世，对一些介入器械的经验也不断增加，对这些器械的效果和安全性进行了评价（见表4）。应根据病变不同选择介入器械，有些病变可能需要多种器械或方法，目的为达到理想结果和减少并发症。已有研究证明PTCA与旋切或旋磨总的结果不存在差异。但对于僵硬或扩张不开的病变，可以选择激光或旋磨。若PTCA后出现弹性回缩，可以进行旋切和植入支架。激光、腔内抽吸旋切导管、或旋磨适合于开口部病变，较单纯PTCA更能使管腔扩大。临床上，以支架应用的病变类型最多和最广泛，我国的有些导管室应用支架的比例已占全部冠状动脉介入病例的80%以上。表4.介入治疗器械的效果及安全性PTCA DCA TEC ROTA ELCA STENT成功率 90% - - - - -急性闭塞 4-5% - - - - -夹层 30% 痉挛 1-2% - Q波心肌梗死 1% - - - - -非Q波心肌梗死 1-2% - - -急诊搭桥手术 2% - - - - -死亡 1% - - - - -穿孔 0.3% -再狭窄率 30-50% - - - - 辅助PTCA 78-80% 90% 90% 0% 100%说明：1.DCA=定向性冠状动脉斑块旋切术，TEC=冠状动脉腔内斑块旋切吸引术，ROTA=冠状动脉旋磨术，ELCA=准分子激光冠状动脉成形术，STENT=支架植入术。2.- 率相同/危险相当；危险性增加；危险性减少。选择介入治疗方法的原则：应根据病变的特点选择不同的治疗方法或器械（见表5）。表5.根据病变特点选择介入治疗的适应症病变形态 PTCA STENT DCA ROTA TEC ELCA偏心病变 + + + + - -病变有溃疡 + + + + - -开口病变 - + + + + +完全闭塞 + + +/- +/- +/- +/-分叉病变 + +/- + +/- - -弥漫病变 + - - +/- - +/-存在血栓 + +/- +/- - + +/-极度呈角 + +/- - - - -PTCA结果欠佳：局限性夹层 + + + - - -长夹层 + +/- - - - -弹性回缩 - + + - - -病变硬 - - + + - +/-说明：1. STENT=支架植入术，DCA=定向性冠状动脉斑块旋切术，ROTA=冠状动脉旋磨术，TEC=冠状动脉腔内斑块旋切吸引术，ELCA=准分子激光冠状动脉成形术。2. + 适合选择；- 不适合选择。目前，其它影像辅助技术如血管内超声、血管内窥镜、多普勒血流导丝、压力导丝发展很快，促进了介入治疗的发展，扩大了介入医生的视野。血管内超声可用于测定介入治疗前后冠状动脉管腔的变化、观察钙化的程度和分布，有助于选择合适的支架、旋磨头和旋切导管。冠状动脉血管内窥镜评价管腔内血栓和夹层优于造影。多普勒血流测定对于判定介入治疗的生理反应和预测并发症有一定的价值。压力导丝评价临界性病变有很重要的价值。这些技术的应用有助于介入治疗前和过程中的决策。一、冠状动脉旋磨术冠状动脉旋磨术是采用超高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑而起到清除冠状动脉管腔阻塞，扩大管腔的目的。其机制是根据鉴别性切割原理去除动脉粥样硬化斑块，即有选择性清除质硬、甚至钙化的动脉粥样斑块，而不切割弹性组织和正常冠脉组织。血管内超声已证实：旋磨不但可以祛除钙化的冠状动脉病变，而且可以祛除无钙化的软斑块、纤维性斑块，但也会清除狭窄临近的内膜，因此旋磨时会出现痉挛。旋磨的钙化或纤维化细碎屑一般10 um。这些小碎屑通过毛细血管不会产生临床后果，然后在肝、脾和肺部清除掉，对左心室的整体和节段性运动不会产生影响。当速度50%，则辅以球囊治疗；222例随机为PTCA组。结果：无主要并发症的手术操作成功率，旋磨组89.2%， 激光组为77.2%， PTCA组为79.7%， 旋磨与后两者比较p=0.002。但随机靶血管再次血运重建（TVR），旋磨组为42.4%， 激光组为46.0%， 明显高于PTCA组(31.9%)。另一项研究（COBRA）也证实了旋磨的再狭窄率（39%）远远高于PTCA（29%），综合多项研究旋磨术后的再狭窄为3857%。因此，现在认为除支架内再狭窄外，旋磨术后的再狭窄高于球囊扩张术。（一）旋磨术的适应证1.球囊不能扩张的病变：由于病变僵硬、或球囊不能通过病变或出现显著弹性回缩导致PTCA失败，这种情况下可以选择旋磨术，系最佳适应症。2.钙化病变：旋磨可以有效地清除钙化病变， 减少病变内的钙质成分。对于中度钙化的病变，PTCA 和DCA的成功率降低、并发症增加。旋磨的成功率高，并发症辉黾樱兄囟雀苹”淇梢匝裥酢？ 3.开口部病变：开口部病变PTCA的成功率较低，且再狭窄率高，而旋磨治疗开口部病变非常有效，尤其开口部病变有明显钙化，成功率高，并发症发生率低。Popma等报告操作的成功率为97%，17%出现夹层，2.8%发生痉挛，1.9%急症搭桥。造影证实再狭窄率为32%。4.复杂病变/分叉病变：已证实旋磨治疗复杂病变的成功率高。分叉病变是PTCA的难题，球囊扩张后常常出现斑块移位致结果欠佳，且再狭窄率增加。与PTCA相比，植入支架可以减少很多病变类型的再狭窄率，但分叉部病变植入支架的再狭窄率仍有很高。有学者提出现分叉病变可以选择debulking技术。国外有的导管室对分叉病变的两支先后行旋磨，然后用对吻球囊同时加压扩张以取得满意结果。需指出同时加压的球囊压力一般为24个大气压，并同时抽瘪球囊。5.支架内弥漫性再狭窄：支架应用日益普遍，支架内再狭窄是一大难题。弥漫性支架内再狭窄单纯行PTCA的再狭窄率很高，debulking这样的病变后影象结果满意，有些报道支架内弥漫性再狭窄旋磨的再狭窄率为30%，因此目前对于支架内再狭窄可以选择旋磨。6.植入支架前debulking复杂病变：植入支架前，对于钙化或复杂病变进行旋磨，容易将支架送到位，且扩张后支架很好地展开。有研究证明较单纯植入支架可以降低再狭窄，但也有研究不支持。（二）旋磨术的禁忌症1.急性心肌梗死：急性心肌梗死时冠脉病变或斑块有溃疡形成或斑块内血栓存在。在发生急性冠脉综合征时，斑块常常伴有溃疡形成和存在血栓。由于这种溃疡斑块的的特有性质，旋磨头会发生偏离，而且磨碎的血栓可以释放血管活性物质。理论上旋磨会加重血栓倾向和加重慢血流状况。因此，在旋磨的大多数随机研究和多中心登记中一般不包括含有血栓的溃疡性病变。如果急性冠脉综合征的罪犯病变难于扩张或球囊不能通过，也可以考虑选择使用旋磨，辅以血小板b/a受体拮抗剂为宜。一般而言，对于急性冠脉综合征的患者，如果斑块有溃疡和血栓形成，最好避免使用旋磨。2.螺旋性夹层病变：理论上，旋磨头可缠绕夹层撕裂片扩大夹层而出现并发症，故出现螺旋夹层时，应避免使用旋磨。3.存在退行性变的大隐静脉旁路血管病变：静脉桥血管PTCA时，病变处碎屑的脱落常常形成栓塞。存在退行性变时旋磨会增加栓塞的发生。因此对弥漫性桥血管病变，旋磨应属禁忌。4.极度呈角病变：对于角度极大的病变，旋磨会伤及深层管壁，甚至引起穿孔，故应避免使用。5 .弥漫性病变：早期的研究证明对于弥漫性病变施行旋磨术并发症高，常常出现血流缓慢。但旋磨装置的改进使长病变的治疗成为可能。以下措施可以提高旋磨的安全性：（1）每次旋磨持续时间短（15秒）；（2）每次旋磨间隔时间长；（3）旋磨速度不5000转/分；（4）冲洗液中加入血管扩张剂。由于血流缓慢的危险性增加，对于1520mm的病变，不应使用旋磨。对于1525mm的病变和钙化病变，应注意操作的每个细节，仅限于有经验的术者。6.伴有左心功能不全的病变：有学者报告旋磨可以使左心节段性室壁运动异常加重。由于存在一过性恶化室壁运动的可能，故对于有严重左心室功能异常的患者应慎重。在进行旋磨时，最好监测肺动脉压和主动脉内球囊反搏装置备用。（三）并发症1.1.8%9.5%的病例会发生血流缓慢： 若为持续性血流缓慢， 9%的患者会发生Q波心肌梗死，33%的患者会发生非Q波心肌梗死；在大的斑块负荷、远端血流不好以及严重钙化的长病变，常常容易发生血流缓慢。多变量分析表明：2周内发生心肌梗死、靶病变为梗塞相关血管、有高血压病史、长病变以及总旋磨时间长，血流缓慢发生率最高。血流缓慢的病因不十分明确，可能由于旋磨的小碎屑阻塞了毛细血管床的远段、小动脉痉挛以及血小板激活。2.旋磨也可导致冠状动脉夹层和穿孔：夹层的发生率为13%，其中73%在旋磨头通过狭窄引起，余在辅以PTCA后发生。以弯曲血管、偏心性病变、较长病变多见，其中14%的夹层会发生急性闭塞。旋磨术急性闭塞的发生率相对较低，一般为1.47.8%。冠状动脉的穿孔发生率为1.4%， 病变位于弯曲处容易发生。一旦发生明显穿孔，应用鱼精蛋白中和肝素，并可扩张球囊封住穿孔。进一步治疗有赖于穿孔的大小、是否封住以及患者的血流动力学状态。小的穿孔往往保守治疗可以成功，但应警惕迟发性心包填塞。大的穿孔有时需急诊外科修补。总之，旋磨装置通过自身特有的机制增加了PTCA的成功率和PTCA的适应症，对于某些病变的介入治疗，旋磨起到了对PTCA的补充作用。但仍存在问题，主要为（1）费用高；（2）再狭窄率高。其在介入治疗的确切地位仍有待于进一步研究。二、定向性冠状动脉斑块旋切术（DCA）定向旋切装置是经皮沿导引钢丝切割动脉粥样硬化斑块并将其回收的系统。1990年美国FDA正式批准应用于冠状动脉介入治疗。其机制为通过方向控制清除动脉粥样硬化，使管腔直径得以改善。能够去除组织是该装置的主要特征，但是组织去除的数量（通常为645毫米）不能全部解释管腔的影象改善。有学者认为去除动脉粥样硬化斑块只能占影象改善1/3，余2/3管腔改善由管壁的伸展所致。血管内超声检查表明DCA后组织去除仅能解释50%70%的管腔扩大。因此，DCA后管腔的改善是组织去除和管腔扩张的结果。（一）根据病变选择DCA的临床应用1.偏心性病变：由于DCA的特点之一是具有定向性，由术者确定，因此可以有选择地去除极度偏心的动脉粥样硬化斑块，减少弹性回缩、夹层，获得很好的影象效果，成功率高，并发症少。2.溃疡性病变：偏心性病变常常合并溃疡病变，DCA除具有定向性外，还能祛除病变组织使表面光滑。3.开口部病变：由于开口部病变僵硬和介入治疗后出现弹性回缩，治疗效果常常不满意。对于直径3mm的血管非钙化的开口部病变，DCA的成功率为86%87%，主要并发症1%。对于经过严格选择的开口部病变，尽管其即刻影象结果满意，但开口部病变的再狭窄率居高不下（未进行过介入治疗的病变为48%，再狭窄病变61%，静脉旁路血管再狭窄病变为93%）。需指出：对主动脉-开口病变应用DCA有相当的技术难度。4.分叉病变：分支从病变处发出的情况下，应用DCA治疗分叉病变，分支闭塞的危险性最大。根据血管大小、钙化程度以及角度，可以选择首先对主要血管进行DCA治疗，再对分支PTCA或DCA，有时需要双钢丝技术。国外报道成功率可达97100%，主要并发症为0%3%，但37%发生一过性分支闭塞。在CAVEAT-I研究中，与PTCA比较，DCA对于分叉病变的成功率高（88%对74%，p0.001）、缺血并发症较多（9.5%对3.7%，p0.01）和再狭窄较少(50%对61%， p0.001)。5.有血栓的病变：由于有发生急性闭塞的危险， DCA不应该用于有大量血栓负荷的病变血管。血栓较少时应用DCA的成功率高、并发症少，必要时辅助应用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂或冠脉内应用溶栓剂。6.大隐静脉旁路血管：对于无退行性变的局限性静脉旁路血管病变，DCA的成功率为8696%，主要并发症为07%。再狭窄率为57%，其中未进行介入治疗者再狭窄率为38%，再狭窄病变则高达75%。CAVEAT-研究表明，经DCA治疗获得管腔较大，成功率较高，但再狭窄、靶病变血运重建（TLR）或无事件生存率与PTCA无差别。对于弥漫性大隐静脉旁路血管病变，由于远端栓塞的发生率高，DCA应属禁忌。如果造影片上可见明显的充盈缺损或血栓时，应在积极应用尿激酶、肝素或血小板糖蛋白b/受体拮抗剂后再行DCA。7.左主干病变：由于左主干病变位于冠状动脉近端， 管径大， 故适合于DCA治疗。国外报道成功率为88%， 紧急CABG为4.5%。8.PTCA结果欠佳：PTCA后出现夹层、血栓、弹性回缩或急性闭塞时，可以选择DCA。但DCA不应该用于下述情形：（1）螺旋性夹层；（2）超出管腔至管壁的深夹层；（3）夹层长度10mm；（4）在3mm的血管出现夹层，尤其广泛夹层应用DCA有引起穿孔的危险，选择植入支架更适宜。用于PTCA后的局限性夹层时，应选择偏小器械和低压力。9.再狭窄病变：DCA可用于再狭窄病变的治疗，但对于曾进行两次或以上PTCA仍发生 的病变而言，其再狭窄率仍较高。10.支架内再狭窄：尽管DCA已用于治疗支架内再狭窄，但没有资料证明其优于常规PTCA。11.长病变：对于1020mm的病变，也可以选择DCA治疗。对于某些20 mm的病变属于相对禁忌。12.钙化病变：钙化程度是DCA预后最重要的指标之一，血管壁的钙化有时导致旋切装置接近或通过病变而使操作失败。有时造影片上不能识别钙化，这种情况下血管内超声对于识别钙化很有帮助，有助于DCA病例选择。13.成角病变：中至重度成角是DCA的相对禁忌症，因为有可能引起穿孔。而30的病变可以进行DCA治疗。(二)影象并发症DCA后的影象并发症大致与PTCA相似。1.夹层和急性闭塞：夹层以右冠状动脉更常见，左冠状动脉较少。PTCA术后发生急性闭塞的原因主要为夹层，而DCA发生急性闭塞的原因以血管内血栓形成更常见，严重的夹层少见。在两项国际多中心研究中，DCA和PTCA急性闭塞的发生率相似。2.血栓形成：DCA合并血栓形成发生率约为2%，DCA发生急性闭塞一半以上的原因为血栓形成。3.远端栓塞和无再流：DCA时远端栓塞发生率为013.4%。大的栓塞通常为靶病变处血栓脱落或易碎裂斑块脱落，很少情况下也可为切下的组织脱落所致。静脉旁路血管较自身冠状动脉多见。治疗包括使用引导钢丝、球囊或溶栓剂。如果有指征，对于严重病例可考虑急诊外科搭桥手术。无再流可能继发栓塞和/或冠脉微血管床的痉挛，以静脉旁路血管或血栓的病变更常见。冠脉内注入钙拮抗剂（如异搏定）最有效，而硝酸甘油、溶栓剂和搭桥手术对于恢复血流常常效果不佳。4.痉挛： DCA时严重的冠状动脉痉挛不多见(2%)。痉挛可以发生在病变部位，但更常见于病变的远段，一般的痉挛对冠状动脉内应用硝酸甘油有效。5.穿孔：冠状动脉穿孔是重要的并发症，DCA穿孔的发生率约为1%。一些穿孔发生在应用DCA切除夹层逆转急性闭塞时，穿孔的治疗与一般介入治疗发生穿孔的原则相同，包括长时间球囊加压，鱼精蛋白中和肝素以及心包穿刺引流，必要时进行外科引流和紧急搭桥手术。6.分支闭塞：DCA后分支闭塞的发生率为0.77.7%。但对于真正的分叉病变，分支闭塞率高达37%。发生分支闭塞的危险因素为分支从靶病变发出和分支的起始部有严重狭窄。大多数情况下，可以用PTCA重新打开闭塞的分支。(三)临床并发症DCA引起重要临床并发症的主要原因为急性闭塞。DCA后死亡、心肌梗死或急诊冠状动脉旁路搭桥手术的发生率为0%10%。DCA后非Q波心肌梗死较PTCA常见，发生率为3%12.5%， 与病变形态复杂有关；有人认为发生非Q波性心肌梗死的患者预后不良。此外，DCA后有1%5%的患者因血管损伤需要输血或血管修补。(四)再狭窄与远期预后原以为DCA后管腔明显扩大和通过防止弹性回缩，可以降低再狭窄。然而，事实上DCA后再狭窄并未降低，在25%58%之间。所有大的多中心随机研究的表明DCA的临床再狭窄和靶病变血道重建与PTCA相似，对于自身冠状动脉病变和静脉旁路血管病变均如此。BOAT研究表明：长期随访的死亡、心肌梗死和靶病变血运重建，DCA和PTCA相似。因此，尽管DCA即刻获得的管腔较大，影象效果较满意，但并不意味着临床益处也大。DCA再狭窄的主要机制尚有争议，血管内超声认为内膜增生是再狭窄色主要机制；也有学者提出血管重构可以解释DCA以后管腔丢失的84%。DCA后发生再狭窄的危险因素包括：靶病变位于静脉旁路血管或前降支、高血压、病变长度10mm、靶血管直径3 mm、最终管腔直径200ng/dl和糖尿病。CAVEAT研究认为介入治疗后最终管腔直径是6个月管腔直径最重要的决定因素。CCAT研究认为介入治疗前有不稳定性心绞痛是6个月再狭窄率的唯一预测因子。总之，在经皮介入治疗中DCA对其它器械是一种补充手段，但并不能明显降低再狭窄。现在支架应用日益广泛，DCA的应用有限。目前认为对于前降支和回旋支的开口部病变以及复杂的分叉病变可以选择DCA。三、冠状动脉腔内斑块旋切吸引术（TEC）TEC是将动脉粥样硬化斑块和管腔内的碎屑，特别是血栓，切下并吸出的装置。组织学证明切除仅限于斑块的表面，偶尔可至血管介质层的1/4。在75%100%的静脉旁路血管病变，它可以全部或部分清除血栓，对于球形血栓尤其有效。尽管TEC能够明确减少治疗部位的血栓负荷，但在TEC治疗后造影仍有26%的病变仍有管腔的充盈缺损和模糊。临床应用：主要用于治疗弥漫性病变、退行性桥血管病变