糖尿病合并妊娠的管理.doc

糖尿病合并妊娠的管理随着2型糖尿病发病年龄的年轻化，越来越多的2型糖尿病育龄女性会像1型糖尿病患者那样面临怀孕与分娩，而糖尿病会令妊娠变得更加复杂，因此，管理好这些患者对于母婴健康十分重要。2008年，美国糖尿病学会( ADA)发表了糖尿病（包括1型和2型）妇女妊娠期医学护理的共识，它参考已有的临床研究，对于孕前、孕期直至产后糖尿病及其并发症的筛查和治疗提出了详细的诊疗指导，目的是希望帮助临床医生更好地处理糖尿病妇女在妊娠前和妊娠期间发生的各种各样的问题。（一）糖尿病合并妊娠患者的糖尿病孕期管理1孕前和孕期护理育龄期糖尿病妇女应接受有关孕前必须良好控制血糖的教育，并进行有效的计划生育：组织以患者为中心的多学科医护团队指导糖尿病妇女进行孕前准备，团队护理应贯穿怀孕和产后整个过程；计划妊娠的糖尿病妇女应接受病情评估，积极治疗糖尿病并发症以及心血管疾病、高血压、血脂紊乱、抑郁以及甲状腺疾病等疾病；在受孕前，应对使用的药物进行评估，因为用于治疗糖尿病及其并发症的药物通常不适合或不推荐用于妊娠患者：孕期需要定期随访，根据妊娠阶段、血糖血压控制水平、体重增加、患者个体需求等情况来调整治疗方案。医生应告诉患者以下做法的益处：1)坚持长期管理，减少CVD风险因素；2)母乳喂养；3)在下次受孕前进行有效的计划生育和良好的血糖控制。对于计划妊娠或发现怀孕之初，应对糖尿病妇女进行全面的医学评估，包括以下内容：1)回顾患者此前的生育史和伴随疾病，是否存在糖尿病并发症、心血管疾病、甲状腺疾病或产科并发症：2)回顾饮食习惯、运动和心理状态等情况；3)确定患者的期望：4)对患者预后给出建议；5)多学科医生共同制定治疗计划：6)给予持续的护理和实验室检查。对患者的体格检查除了必要的产科检查，还需要包括坐立位血压和心率、甲状腺触诊、颈动脉和股动脉听诊、足背动脉和胫后动脉触诊、跟腱反射、足部振动觉和单纤维丝触觉检查等。推荐的实验室检查包括：AlC、空腹血糖和血脂、促甲状腺素(TSH)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO)、TSH受体抗体I如果TSH 0.03 Uml）、血红蛋白、血清铁蛋白、维生素B12（1型糖尿病患者） ALTAST、随机尿ACR或24小时尿微量白蛋白、血清肌酐等，并计算eGFR。2血糖控制围产期结局和血糖控制目标：1)妊娠前为了预防自然流产和先天畸形，AIC应尽可能控制到接近正常水平，而且没有显著低血糖发生，在血糖达到稳定而理想的控制之前，应确保有效避孕。2)妊娠最初3个月内血糖达到极佳控制并将良好控制保持妊娠始终，母体、胎儿和新生儿发生并发症的风险可降至最低。3)应制定并不断调整治疗方案，让血糖达到接近正常的水平，同时应尽可能减少严重低血糖的发生o4)妊娠期间理想的血糖控制目标为餐前、睡前和夜间血糖6099 mg /dI，餐后血糖峰值100129 mg，dII平均日间血糖110 mgdI，AlC1 30mmHg或舒张压80mmHg可确诊高血压o孕前应治疗高血压，使收缩压90mmHg的患者除了进行生活方式干预和行为治疗外，还应该接受对妊娠安全的药物治疗。糖尿病伴慢性高血压的患者在妊娠期间，应使用药物治疗将血压控制在收缩压110一129mmHg和舒张压6579mmHg，以保证孕妇的健康，同时避免对胎儿发育的不良影响。所有糖尿病妊娠患者，尤其是伴有高血压的患者，应密切监控先兆子痫的发生。ACEI和ARB类药物妊娠患者禁用，患者应在计划受孕时停止服用。接受这些药物治疗的糖尿病妇女应进行有效的避孕o对妊娠安全的降压药包括甲基多巴、长效钙通道阻滞剂、选择性p受体阻滞剂等。血脂紊乱糖尿病妇女至少每年检测一次空腹血脂，如果需要控制达标，检测频率需增加D怀孕前糖尿病伴血脂异常的妇女除了运动和控制体重，还应遵循营养和药物治疗。无明确CVD的妇女首要目标是LDL-C100 mgdl (2.6 mmol/L)，有明确CVD的妇女首要目标是LDL-C70 mg /dl(1.8 mmoll)。他汀类药物禁用于妊娠的任何阶段，计划妊娠前应停止使用。高甘油三酯血症的患者在妊娠期间应定期检测甘油三酯水平，除胆酸螫合剂（树脂类）以外的降脂药均不能用于妊娠患者。对于TG1000 mgdI的糖尿病妊娠妇女，需要治疗以降低胰腺炎发生风险。3糖尿病肾病所有糖尿病妇女孕前都应确定白蛋白尿和肾小球滤过率(GFR)的水平。妊娠早期可采用随机尿蛋白肌酐比来评估尿白蛋白排泄情况。微量或大量白蛋白尿的妊娠患者，应用24小时肌酐清除率的评估方法。临床肾病的妇女应接受注册营养师的指导，将蛋白质摄入量限制到1.1克公斤体重/日，但不可低于60克/日。4糖尿病视网膜病变所有糖尿病妇女孕前护理应包括眼科医生或验光师进行的散瞳后眼科全面检查。为降低视网膜病变发生风险或延缓视网膜病变的进展，应良好控制血糖和血压。存在任何程度的黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)或任何程度的增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)的患者，应接受眼科专家治疗。存在严重NPDR或PDR的患者应在受孕前6个月将血糖缓慢地降至接近正常水平。孕早期（孕13个月）应进行散瞳后眼科检查，并在整个妊娠期和产后1年应密切随访。无视网膜病变或有最轻微的视网膜病变的患者应在孕1-3个月和孕7-9个月时进行评估。轻度视网膜病变的患者应每3个月评估一次。孕前应用激光光凝治疗可减少高危PDR、临床严重黄斑水肿和NPDR患者视力丧失的风险。未治疗的PDR患者，阴道分娩与视网膜和玻璃体出血有关，应考虑第二产程助产或剖腹产。5糖尿病神经病变所有糖尿病患者都应至少每年进行一次对称性末梢多