1、葡萄胎 - 漳州卫生职业学院.doc

漳州卫生职业学院教案纸第 页授 课对 象系别：护理系层次：高职高专班级：教 学方 式讲授讨论示教其他课 程类 型理论课实验课见习课其 他题 目 葡萄胎病人的护理课时安排1学时教 学目 的要 求1、掌握葡萄胎的定义、临床表现与处理原则。2、熟悉其病理特点。3、掌握其术后随访，有效防止疾病复发和恶变。教 学 内 容重点（*）难点（#）疑点（?）时间分配(分钟)提问/举例/教具妊娠滋养细胞疾病病人的护理定义：是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。常见的类型的葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜细胞癌。 葡萄胎【定义】【分类 】完全性葡萄胎（CHM） 部份性葡萄胎（PHM）【病因】【病理】大体 组织学【临床表现】一、生理方面症状与体征二、心理社会方面【处理原则】1、清宫2、子宫切除235105教具：自制多媒体课件（含病例举例）提问：葡萄胎、流产、及宫外孕的临床表现有何异同？教 学 内 容重点（*）难点（#）疑点（?）时间分配(分钟)提问/举例/教具3、卵巢黄素囊肿4、预防性化疗【护理评估】一、病史二、身体评估：症状 体征辅助检查：HCG检查 超声诊断其他：A超、胎心测定、X线三、心理社会评估【护理诊断】恐惧自尊紊乱缺乏知识【护理目标】【护理措施】【随访】目的 时间内容结果判断【护理评价】10510提问：妊娠过程中HCG水平的变化？讨论、思考题、作业： 指导复习：侵蚀性葡萄胎及绒癌参考书目：乐杰主编 妇产科学第六版 人民卫生出版社 刘元姣 曹来英主编 新编妇产科疾病诊疗学 人民卫生出版社妊娠滋养细胞疾病病人的护理定义：是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。常见的类型：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜细胞癌。 葡萄胎【定义】胎盘滋养细胞增生，胎盘绒毛形成大小不等的水泡，相互连成串，形如葡萄，故名葡萄胎。【分类 】 完全性葡萄胎（CHM）整个子宫腔内充满水泡样组织，无胎儿及其附属物。 部份性葡萄胎（PHM）有胚胎（已死或存活），胎盘绒毛部份有水泡状变化，有滋养细胞增生。【病因】过去有早期胚胎死亡、营养、病毒感染、第二极体内复制等学说。现从遗传学的角度发现其发生与精子和卵子的异常受精有关。1、完全性葡萄胎染色体组型为46XX，认为来源于男方，即空卵受精学说或双精子受精。2、部分型葡萄胎染色体为三倍体，一个正常卵子双精子受精或受精于一个减数分裂错误的精子。【病理】大体：水泡囊壁菲薄，透亮，内含清液，水泡间隙充满血液和凝血块，PHM则有部份正常的胎盘组织。组织学：以滋养细胞增生为最重要。完全性葡萄胎1、细胞滋养细胞和合体滋养细胞呈不同程度的增生，同一中不同部分可不同。、绒毛间质水肿呈水泡样，间质细胞消失，仅见基质、多数水泡状变的绒毛中血管消失，偶在早期的水肿绒毛可见到少数血管，但无有核红细胞，表示血管无功能。4、卵巢黄素囊肿部份性葡萄胎：有部份正常的绒毛，绒毛水肿同上，但间质中可见到毛细血管，管内有有核红细胞。增生程度相对前者较轻。【临床表现】一、生理方面症状与体征、停经 多数有812 周的停经史（至37周不等），并出现恶心、呕吐等早孕反应。、阴道流血不规则阴道流血，反复出血可至贫血，部份可积蓄在宫腔内，可无出血。、腹痛 子宫快速长大可引起疼痛，常在出血前出现，一般不剧烈。、子宫异常长大子宫长大，大于孕周。其原因：绒毛水泡磁变性，体积增大；宫腔内出血。部份可小于停经月份，其原因是因水泡退变，停止发育所致、黄素囊肿滋养细胞分泌大量HCG，刺激卵巢，其颗粒细胞、卵泡膜细胞增生并黄素化，使卵巢增大呈囊状，表面光滑，囊液澄清，其发生率为至，可因急性扭转而致急腹痛。、妊高征的患者出现呕吐少数病人可在晚期出现高血压、蛋白尿等。、贫血和感染、甲亢患者出现轻度甲亢，突眼少见，当清除后症状可迅速消除。二、心理社会方面：病人及家属可有不安，担心此次妊娠的结局对今后生育的影响，并表现出对清宫手术的恐惧。【处理原则】1、清宫 原则: 及时清除子宫内容物，一般先行吸宫、再刮宫，应注意避免子宫穿孔，若一次不能刮尽，可在5天后再行手术。 术中注意事项： A避免穿孔，尽量吸刮干净。 B正确使用催产素原则上当大量组织刮出后再用以避免其水泡样物质进入血。C术后应抗感染 D组织应及时送检。（一般情况下大小泡的恶性程度低，小水泡的恶性程度高）2、子宫切除指征：子宫迅速长大，年龄大于40岁，不再生育者。本法可避免其复发但并不减少其他部位的恶变。3、卵巢黄素囊肿一般不行特殊处理，观察。若体积太大可考虑在腹腔镜下穿刺液。4、预防性化疗下列条件之一符合者应化疗：年龄超过40岁；滋养细胞高度增生或有间变；无病灶发现，但有症状；无条件随访者；怀疑有恶变者；尿HCG含量特高（尿稀释试验大于1： 4096） （放免 大于10的7次方个 IU）常用药物：5-Fu , MTX(氨甲喋呤), K-SM(更生霉素), CTX (环磷酰胺)【护理评估】一、病史：询问病人其家族的既往史，包括滋养细胞疾病史；病人的月经史、生育史，此次妊娠的反应，有无剧吐、阴道流血等，如有有无水泡样物质的排出。二、身体评估：症状：病人往往自诉无胎动，扪不到胎体；了解妊高征症状；了解有无不规则阴道流血，出血多者询问有无贫血的症状，了解病人有无腹部不适或阵发性隐痛等。体征：通过妇科检查了解妇宫大小，质地，了解有无黄素囊肿，腹部检查确定是否扪及胎体。辅助检查：HCG检查 尿稀释试验：孕50至70天大于1：512、孕100天大于1：32为阳性。正常免疫在5060IU/L。超声诊断现常用B超，可见飞絮状或落雪状光点或光团，完全性者无胚胎及胎儿，部份性有时可见妊娠物（胚胎可死可存活）其他：A超、胎心测定、X线三、心理社会评估：了解病人及家属对疾病的反应，了解病人及家属对此次妊娠的期望程度以估计可能产生的心理问题，评估病人的语言以了解有无对清宫术的恐惧。【护理诊断】恐惧：与真实或想象的葡萄胎对健康的威胁及将要接受的清宫术有关。自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及对将来的妊娠担心有关。缺乏知识：缺乏疾病的信息及葡萄胎随访的知识。【护理目标】、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。、病人能接受葡萄胎及流产的结局。、病人能陈述随访的重要性及具体方法。【护理措施】、心理护理：详细评估病人对疾病的心理承受能力，确定主要的心理问题。、严密观察病情、作好治疗配合，协助医生完成清宫术。、健康指导及随访指导：随访目的：了解葡萄胎有无恶变。内容： A HCG有鉴测葡萄胎清除术后，每周一次测HCG，连续三次阴性后改为每一或二月一次，连续半年后改为每半年一次，持续至少二年。B 有无阴道流血、咳血等转移症状，必要时行相应检查。C 指导避孕二年之内不得再孕，应采用阴茎套或阴道隔膜避孕，不宜采用宫内节育器或避孕药。结果判断：葡萄胎清宫术后8周，妊娠定性试验为阳性或定量高于正常，或者HCG水平下降后又升高，转阴后又转阳，除外葡萄胎组织残留或再次妊娠，则考虑葡萄胎组织恶变。【护理评价】、病人在清宫术期间能按护理人员指导作出积极行为。、病人能与家属及医护人员讨论疾知识及以后妊娠问题。、病人正确地参与随访全过程。葡萄胎最为常见。要求学生掌握“异常受精”这一知识点。重点掌