脊髓损伤后痉挛的评估与临床进展.doc

脊髓损伤后痉挛的评估与临床进展 痉挛是脊髓损伤(spinal cord injure，SCI)的常见并发症之一，通常发生在伤后2月，不论肌肉的随意运动是否恢复，损伤水平以下均能逐渐恢复其独自的反射，此反射较受伤前亢进，此种正常反射的亢进，称为痉挛1。其临床表现为肌张力增高、深反射亢进、阵发性痉挛及肌强直等。有文献报道：6578的慢性SCI患者会产生痉挛2。虽然适度的痉挛可以减缓肌萎缩的发生，并有利于日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力的提高。但重度的痉挛会严重限制关节的活动范围，引起肢体疼痛及关节的挛缩畸形，进而影响日常生活和康复功能锻炼。有文献报道，40的患者因痉挛而影响康复治疗的实施，其中25以上系严重的痉挛3，因此对于严重的肌痉挛应予以治疗。 1 痉挛的发生机制 痉挛是对肢体被动屈伸的抵抗，是由于肌肉的牵张反射引起的。认为：肌痉挛主要源于反射过程中中枢抑制作用的减弱，同时也存在中枢兴奋作用的增强4。 2 痉挛程度的评估 2.1 目前临床上常用改良Ashworth量表5 (1)0级：肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力;(2)1级：肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力；(3)1+级：肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前12 ROM中有轻微的“卡住”感觉，后12 ROM中有轻微的阻力；(4)2级：肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动;(5)3级：肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难；(6)4级：肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。 2.2 疗效评定标准 显效：根据改良Ashworth评分法得分降低2级以上；有效：根据改良Ashworth评分法得分降低1级；无效：根据改良Ashworth评分法得分无降低。 2.3 痉挛状态时阵挛的评分 0级：无踝阵挛；1级：踝阵挛持续14 s；2级：踝阵挛持续59 s；3级：踝阵挛持续1014 s；4级：踝阵挛持续15 s以上。 3 临床治疗方法的进展 脊髓损伤后所引起的痉挛，其治疗方法很多，有物理疗法、药物疗法、传统中医中药及外科手术等。目前都主张根据患者的具体情况，综合实施多种治疗措施，从而提高治疗疗效，促进患者早日全面康复。总结如下。 3.1 物理疗法 3.1.1 首先应发现并去除促使痉挛恶化的因素(如寒冷、疼痛、泌尿系统感染、便秘、关节挛缩、被动活动时用力过度等)。采用适当的体位，避免肌紧张发生。如：仰卧位时，尽量使髋、膝关节保持接近伸展的状态，膝关节下方置一枕头以避免过伸位。早期采取床上或轮椅上适当体位，是控制痉挛的重要措施。 3.1.2 关节活动范围训练 是处理痉挛最基本的方法。每日最少应进行2次，每次20 min左右。无论是主动还是被动关节活动范围训练，都可防止发生关节挛缩及活动受限。活动过程应轻柔、缓慢、稳定，并达关节全范围。 3.1.3 站立训练 站立可对髋关节屈肌、膝关节屈肌及踝关节跖屈肌产生良好的静态牵张，可使早期的挛缩逆转并降低牵张反射的兴奋性，从而缓解肌痉挛。站立训练每日最少进行2次，每次3045 min。 3.1.4 水疗法 水疗法是SCI患者最有价值的物理治疗方法之一，包括全身电动浴缸、Hubbard槽浴、步行浴、水中运动池训练、水中步行训练等。丁葆丽等6探讨了上述5种不同方式的水疗法在SCI患者不同时期应用的治疗效果及相关因素，认为各种不同的水疗法，尤以水中运动治疗有助于提高SCI患者的残存肌力、运动功能和生活自理能力，并短时缓解肌肉紧张度，扩大ROM，减轻麻、胀、痛等症状。叶超群等7通过研究，认为联合水中步行训练及常规康复训练能好地改善SCI患者的肌力、步行能力及机体耐力，并缓解其痉挛程度。同时水中步行训练还可以促进下肢各肌群的协调性以及本体感觉的恢复，并可预防异位骨化，骨质疏松、体位性低血压、深静脉血栓等发生。 3.1.5 冷疗法 冷疗可以降低肌梭的敏感性，从而缓解肌肉痉挛。根据治疗的部位不同，可以选择应用冷水、冰袋等方法，作用时间需持续1030 min，一旦肌肉被冷却到足够解除痉挛状态，这种效果可持续11.5 h。 3.1.6 热疗 热疗法通过刺激皮肤温度感受器，减缓了纤维神经传导速度，从而降低肌梭的兴奋性，可短时间地缓解肌肉的痉挛。临床上常用的方法有：蜡疗法、热蒸汽疗法、湿热疗法等。对于感觉迟钝或感觉缺失的病人，治疗时需特殊防护，防止烫伤。 3.1.7 功能性电刺激(FES) FES可以缓解肌肉痉挛，增强肌力。常用的FES有治疗性电刺激、脊髓电刺激、低周波、间动电及各种低频脉冲电流。常用的刺激强度通常为2050 Hz，每次20 min，2次d。 3.1.8 直肠电刺激(RPES) RPES适用于服用抗痉挛药物无效或不能长期坚持服药的患者。有文献报道：RPES平均可缓解痉挛8.5 h，患者早晨起床后做1次电刺激，就可保证白天日常生活的顺利完成，这对于康复训练具有很大的意义。另外，直肠电刺激对截瘫患者的神经痛和尿频也有一定治疗作用9。 3.2 药物治疗 临床上可用于抗痉挛的药物很多，可如下几类10：(1)神经递质抑制剂，如巴氯芬、吡拉西坦、甘氨酸等；(2)苯二氮卓类药物，如安定、氯硝安定等；(3)影响离子流的药物，如丹曲林钠、大仑丁等；(4)作用于单胺的药物，如替扎尼定、可乐定等；其他，如环苯扎林、妙纳等。临床上常用的有骨骼肌松弛药妙纳及神经递质抑制剂巴氯芬。 3.2.1 妙纳 其主要成分是盐酸乙哌立松，服用该药20 min后，人肌梭的传入神经纤维的活性即被阻滞,同时可以阻断运动神经元发放的神经冲动，降低肌梭的敏感性，从而达到骨骼肌松弛的作用。用法：成人起始量25 mg次，3次d，饭后口服。3 d后达常规用量50 mg次，3次/d。可视年龄、症状控制情况酌情增减，最大剂量不超过400 mgd。 3.2.2 巴氯芬(Baclofeh) 巴氯芬即氯苯氨丁酸，是-氨基丁酸(GABA)的衍生物。目前认为：巴氯芬能与GABA-B受体结合，从而抑制运动神经元的活性，使肌梭的敏感性降低，骨骼肌的痉挛状态缓解。目前该药已成为最广泛使用的药物之一。胡爱玲等11通过观察，证明巴氯芬在治疗肌痉挛方面有较显著的作用，有效率达95。临床上巴氯芬的用法有：(1)口服每日3次，每次5 mg，以后逐渐增加剂量，每37 d增加5 mg，至痉挛明显减轻时的剂量为维持剂量。连续服用后不能突然停药，否则可能引起严重的停药反应，甚至可能发生意识错乱、躁狂等精神病症状;(2)鞘内注射：因巴氯芬的脂溶性较差，口服后血液中的药物很难通过血脑屏障，所以口服的剂量要求较大。鞘内注射可以将巴氯芬直接注入到脑脊液中,使药物用量大幅下降，药效却得到很大提高12。另外，口服Baclofen无效的病例改用椎管内放置Baclofen泵仍然有效。Baclofen泵可通过定时小剂量释放Baclofen进入脑脊液，起到抗痉挛作用。 3.2.3 A型肉毒毒素(BTXA) 肉毒毒素是一种有效的神经肌肉松驰剂，它通过作用于神经肌肉接头的突触前体，抑制乙酰胆碱的释放，使肌肉发生失神经支配现象，从而能降低肌张力，缓解痉挛。其疗效能维持36个月。近年来被用于治疗多种肌肉痉挛性疾病和平滑肌痉挛性疾病，均取得较好疗效。敖丽娟等13报道：BTXA对脊髓损伤后痉挛性疼痛、夜间抽搐及相关关节活动的改善有明显的疗效。注射后患者的睡眠状况、ADL能力获得改善。 3.3 传统中医中药治疗 中国传统医学认为，痉挛是由于筋脉失于濡养而形成的病变。素问生气通天论曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。督脉受损，瘀血内停，阳气不得输布肢体以柔以养筋。故目前认为，脊髓损伤后的痉挛主要由督脉受损所致。传统的经验方有：解痉合剂、止痉汤等，使用时可根据辨证施治的原则，进行加减，从而起到较好的解痉作用。另根据经络原理，采用督脉取穴法，行针灸治疗，适用于外伤性脊髓损伤患者的痉挛。传统的推拿、按摩术可舒筋活络、行气活血、放松肌肉，因而亦可有效地缓解痉挛。 3.4 石炭酸的神经封闭治疗 经皮注射酚溶液可改变神经肌肉接头的生理功能，从而缓解痉挛。石炭酸的应用浓度以2、3或5为宜，如果操作准确的话，使用低浓度石炭酸0.20.5 ml就可以达到较好的疗效，阻滞效果可维持3个月以上，也有的可维持23年1。 3.5 针刀松解术 根据针刀医学关于软组织损伤的原理，司同等14对SCI并发肌痉挛的患者进行针刀松解术治疗，并与肌松剂药物治疗进行了对比，发现两组之间治疗前后肌痉挛程度分级差异虽然不显著，但针刀松解术治疗6个月后效果仍显著，且避免了长期服药副作用大、费用高、剂量不易掌握等缺点。针刀松解术治疗简单易行、损伤小、出血少，可以反复施术，安全无副作用，而且疗效可靠，是治疗SCI并发肌痉挛的又一新途径。 3.6 外科手术治疗 当肌痉挛不能用药物或其他方法很好地缓解时，可考虑用手术缓解，约有12的患者需要手术治疗4。手术可以破坏神经传导通路，从而达到缓解痉挛的目的。手术应准确针对异常升高的肌张力，而不应损伤残留的运动和感觉功能，以免加重损伤。 3.6.1 神经根切断术 其中选择性胫神经切断术主要用于缓解踝关节痉挛；选择性闭孔神经切断术主要用于缓解髋关节的屈曲内收痉挛;而高选择性脊神经后根切断术适用于脊髓损伤所致的上肢、下肢痉挛性瘫，是目前认为解除痉挛状态的最佳手段之一。 3.6.2 脊髓后根进入部破坏术(DREZ) 本法凝固破坏疼痛平面的脊髓后角，从而阻断相应平面的神经传导。除可解除疼痛之外，对四肢痉挛也有效。 3.4.3 Bischof的脊髓切断术 是将脊髓前半部或后半部或全部切断的方法，也是为了破坏反射弧的目的，其副作用小而且有效，对于完全性脊髓损伤所致的严重痉挛状态，可以考虑应用。 总之,在脊髓损伤早期主要以预防痉挛为主,采取良性体位,尽量减少产生痉挛的不良刺激。对已发生痉挛的肢体，应先给予物理治疗，必要时辅助应用抗痉挛药物。目前主张多种治疗措施综合实施，从而提高治疗疗效7,15,16。手术治疗应十分慎重，只有严重的痉挛影响康复时才能考虑手术。作为中华民族的瑰宝，传统的中医中药为治疗脊髓损伤后的肌痉挛提供了广阔的空间，这也是今后努力的方向之一。【参考文献】 1 周天健，李建军主编.脊柱脊髓损伤现代康复与治疗M.北京：人民卫生出版，2006,4:908-913.2 Adams MM，Hicks AL.Spasticity after spinal cord injuryJ.SpinalCord，2005，43：577-586.3 卫 波，李建军.脊髓损伤后肌痉挛机制与治疗J.中国康复理论与实践，2006，7：559-562.4 张志杰，刘四文，唐 丹.脊髓损伤后肌痉挛的评价与治疗J.中国康复医学杂志，2006，2：188-189.5 窦祖林主编.痉挛-评估与治疗M.北京：人民卫生出版社,2004，4：41-42.6 丁葆丽，麻淑清，朱迎九，等.水疗在脊髓损伤患者康复治疗中的应用J.中国康复理论与实践，2005，10：862-863.7 叶超群，纪树荣，孟 伶.水中步行训练在脊髓损伤患者康复中的应用J.中华物理医学与康复杂志，2005，4：221-223.8 窦祖林主编.痉挛-评估与治疗.北京：人民卫生出版社，2004，4：161-162.9 刘根林，周红俊，郑 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