第4节 种植外科的应用解剖.doc

窗体顶端第4节 种植外科的应用解剖 本节详细讲述了与口腔种植有关的牙槽嵴的解剖学特点、牙槽嵴萎缩的临床分类、上下颌骨的解剖学特点等内容。文中提出了如何克服这些困难的应对措施。本节重点内容：了解在缺牙情况下牙槽嵴、上下颌骨在解剖结构上的生理病理变化，及对种植外科的不利影响。 窗体顶端知识点1 缺牙后牙槽突的改变 学时：10分钟内容概述学习方法和建议关键词：缺牙|牙槽突解剖形态变化正常人咬合力通过牙周膜传到牙槽突，这是一种生理性刺激，可刺激牙槽突骨的生长，调节骨吸收与再生，使其保持相对平衡。缺牙区则失去这一生理性刺激，尤其是全牙列缺失后，牙槽突均有不同程度的萎缩或吸收，其原因有多种因素参与。而传统活动义齿，基托直接压在粘膜上，是一种病理性刺激。由于牙龈及牙槽嵴承受的压力过重，可刺激破骨细胞，并导致血液淤滞，必然发生骨吸收。某些全身因素，如更年期尤其是绝经后的妇女最易发生雌激素降低，而导致骨疏松。另外，某些激素如甲状旁腺素(PTH)、降钙素(CT)、前列腺素(Prosteglandin，PG)的异常，以及人体某些微量元素如钙、锌、铜、锰、镁和氟等以及维生素D的缺乏，均是促使牙槽嵴萎缩的因素。全口牙缺失，牙槽骨的吸收是沿牙长轴方向进行的。在上颌，牙槽骨向上、向内吸收，因上颌唇、颊侧牙槽密质骨较腭侧薄弱，故唇、颊侧吸收速度较腭侧快，其结果使上颌牙槽骨弓逐渐缩小。在下颌，牙槽骨吸收方向循下颌牙长轴向下、向外，因下颌骨舌侧皮质骨薄于唇、颊侧，其吸收结果是下颌牙槽骨弓逐渐变大。严重者下颌骨的外斜线、颌舌骨嵴、颏孔及颏隆凸等可与牙槽嵴顶接近或平齐，形成刀刃状或平坦的牙槽嵴。下颌管的走行位置也由下颌体中央移至接近上缘。由于上、下颌牙槽骨的吸收方向相反，常造成下颌牙槽骨弓局部或整体相对大于上颌牙槽骨弓。如果前、后牙或左、右侧牙缺失的时间间隔较长，可造成牙槽骨的不对称性吸收。牙槽嵴形态学改变对种植体植入手术及种植义齿的设计制作带来困难。因此，有必要从解剖学、组织学的角度对缺牙后的牙槽嵴作一分类评估，以便采取相应的措施。窗体顶端知识点2 牙槽嵴萎缩的分类 学时：10分钟内容概述学习方法和建议关键词：牙槽嵴萎缩|分类|牙槽嵴萎缩Lekholm|Zarb分类法|牙槽嵴质量分类法一、形态学分类牙槽嵴的吸收、萎缩因局部和全身因素而有个体差异，呈现不同程度和类型。为临床诊断和修复前外科适应证选择的需要，根据临床和X线表现及吸收程度，一些学者提出了不同的分类。现介绍有代表性的Lekholm和Zarb提出的分类：图片:形态学分类A级：大部分牙槽嵴尚存；B级：发生中等程度的牙槽嵴吸收；C级：发生明显的牙槽嵴吸收，仅基底骨(basal bone)尚存；D级：基底骨已开始吸收；E级：基底骨已发生重度吸收。二、骨的质量分类根据密质骨与松质骨的含量比例及松质骨疏密程度，将颌骨质量分为4个级别：图片:骨的质量分类级：颌骨几乎完全由均质的密质骨构成；级：厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨：级：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨；级：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨。从种植体骨结合角度来看，密质骨有利于种植体的稳定，松质骨有利于其血供。密质骨与松质骨骨量相当者为最理想的植入床。对颌骨严重萎缩者行种植术应慎重，或考虑同时植骨。以上分类目前临床上普遍是通过X线平片检查进行判断的，其准确性尚不够理想，因为用肉眼判读X线片时，骨密度的变化幅度达到30%-50%时才能辨别，因此有条件者可进行螺旋CT断层扫描及骨密度测量。窗体顶端知识点3 下颌骨种植的应用解剖 学时：20分钟内容概述学习方法和建议关键词：下颌骨|种植|应用解剖下颌骨由两侧垂直的下颌支和中央水平的下颌体组成。在绝大多数情况下，下颌的种植术在下颌体区域进行，但也有涉及下颌支部位类型的种植体。下颌体呈弓形，分为内、外两面及上、下两缘。内面正中线处有两对突起分别称为上颏嵴和下颏嵴，自颏嵴斜向后上方的骨嵴称为内斜线(或内斜嵴)，将下颌骨分为上下两部分。下颌体的外面正中隆起部分称为颏正中联合，是下颌骨发育过程中左右两部分融合留下的痕迹。正中联合两侧近下颌骨下缘处各有一隆起称颏结节，由此伸向后上方与下颌支前缘相连的骨嵴，称外斜线(或外斜嵴)。在相当于第一、二前磨牙下方、下颌体上下缘之间的稍上方，有颏孔开口向后上方。下牙槽神经在分出颏神经后向前变细至切牙及尖牙，所以下颌体两颏孔间无横行的神经干。下颌体牙槽窝的内、外壁均由致密而厚的皮质骨构成。在下前牙区域，唇侧牙槽窝骨板较舌侧薄；在下颌前磨牙区，颊、舌侧牙槽窝骨板厚度相近；下颌磨牙的牙槽窝骨壁坚实致密，且颊侧有外斜线使骨质更为增厚。下颌第三磨牙舌侧的骨壁较薄。下颌骨的下缘称为下颌缘，外形圆钝，较上缘厚实，特别是前部，是下颌骨最坚实的部位，故种植体末端植入此处有利于固定。牙槽骨吸收程度与牙缺失的原因有关。全牙列缺失，牙槽骨吸收由颊侧牙槽顶开始，渐进地使颌堤高度与宽度减少。多数人在拔牙6mo，牙槽骨高度减少4/5，宽度也随着减少约23，牙槽顶向舌侧移位约2mm5mm。下颌骨骨质较致密，且有上下皮质骨，种植体早期固位好。两颏孔之间骨质较多，种植手术不会损伤下牙槽神经，此处为种植有利区。图片:上下颌种植的有利区下颌种植需注意的解剖结构是下颌管和颏孔。下颌管的后23部分偏向下颌支及下颌体的内侧面。下颌管由后向前走行，越近磨牙后越靠近舌侧，在第一磨牙处横断面上位于近舌侧13处。下颌管在下颌体中的三维解剖位置与种植关系密切，行下颌磨牙种植时，植入种植体长度应小于下颌管到牙槽嵴的距离(简称管嵴距)。不管是上颌还是下颌，植入的种植体在唇(颊)侧都需有1.5mm以上的骨质存在，种植体与下颌管及邻牙需有3mm以上的距离。下颌种植时，种植体可穿出下颌骨下缘皮质骨lmm2mm尤其是种植体肩部要比牙槽嵴顶深2mm,冠根比例应在3：2以上，倾斜要在2530度以下。因接近下颌管，容易损伤下牙槽神经，如经X线测量计算牙槽嵴距下颌管骨量充足时，可直接种植，但种植体底部应距下颌管上缘2mm3mm,以免损伤下牙槽神经。第二磨牙以后，因位置靠后难以操作，故不宜种植。颏孔是下颌种植手术的重要标志。行下颌种植时，种植体应与颏孔有2mm3mm的间隔，以免损伤颏神经。全口缺牙下颌骨吸收严重者，下颌管表面仅有一层薄骨板覆盖，此类患者行磨牙种植时，可采用解剖神经血管束后再植人种植体。严重下颌骨吸收萎缩颏孔位于表面时，术中应注意保护颏神经。窗体顶端知识点4 上颌骨种植的应用解剖 学时：20分钟内容概述学习方法和建议关键词：上颌骨|应用解剖|种植上颌骨的解剖形态不规则，由上颌骨体额突、颧突、牙槽突、腭突所组成。施行种植手术主要涉及牙槽突及上颌骨体。上颌骨骨质比下颌骨疏松，其密质骨也薄。上颌骨体部中心为空腔，称上颌窦，开口于中鼻道。上颌窦形似底朝下的锥状，四周由较薄的骨板构成拱形结构，其下壁与上颌牙槽突相连，底部盖过上颌前磨牙或第一、二磨牙的根尖，其间相隔的骨质厚度变异很大，有的根尖与上颌窦底之间没有骨质间隔而仅覆以粘膜。相对而言，上颌第一磨牙根尖距上颌窦下壁最近，上颌第二磨牙次之，上颌第三磨牙及第二前磨牙稍远些。缺牙后牙槽突发生萎缩，上颌前磨牙以后骨质较少，其平均高度只有5mm8mm。上颌磨牙区的骨形态可参考X线确认，骨量充足可直接种植，如上颌窦底骨质有限，可能穿通上颌窦底，故不能直接种植，应行上颌窦底植骨(上颌窦提升)后种植。上颌牙槽突自上颌体向下方伸出，自上颌结节向前至正中与对侧相连，形成马蹄形的上颌牙槽骨弓。牙槽突前部较窄，后部较宽，内、外骨板均由骨密质构成，中间为丰厚的骨松质。上颌骨牙槽窝的唇、颊侧骨板极薄，腭侧较厚，唯上颌第一磨牙处的颊侧骨板因有颧牙槽嵴而增厚。上颌前牙区牙槽突并非垂直伸向下方，而是略向唇侧倾斜。上颌切牙及尖牙的根尖上方为鼻底，与鼻腔相邻。两侧中切牙之间稍后方为腭乳头，深面即鼻腭孔，由此向上通切牙管，内有鼻腭神经血管束走行。在实施上颌种植手术时应注意上述解剖结构，避免种植体穿通鼻腔或上颌窦，导