2型糖尿病个案查房.doc

个案护理查房一般情况：患者 张友兰 ，性别 女 ，年龄 57 ，入院于 2012年7月15日， 11时00 分，入院诊断为：二型糖尿病，学历 高中，职业 退休，民族 汉，月经已婚史 已婚，育有1女。入院原因和简要病史：患者于入院前体检发现空腹血糖增高至10.3mmol/L，于我院诊断为2型糖尿病。以前未发现血糖增高情况。入院前病人乏力，为进一步治疗收入我院。既往史、家族、遗传、过敏史：既往高血压5年，长期服用拜新同，否认手术外伤史，否认家族病史，否认药物过敏史。入院后查体：T： 36.7 P：69次/分 R：18次/分 BP：185/103mmHg，体重：59kg一般查体：患者发育正常，营养中等，步行入院，自动体位，神志清楚，查体合作。特殊化验、检查：门诊24H微量尿蛋白340.00mg/24hr，尿B-2微球蛋白0.12mg/L与患者沟通了解到：膳食：油腻 睡眠： 可 排便排尿：正常 吸烟饮酒史：无 自理： 全部心里、社会、经济状况、宗教信仰：患者情绪焦虑，经济条件尚可，有医保，暂无经济负担。家庭和睦，能予以有效心理支持。患者无宗教信仰。根据以上护理评估，提出以下护理问题1. 乏力2. 营养失调：高血糖3. 焦虑4. 知识缺乏针对以上问题给予患者如下护理措施：（遵医嘱用药、治疗、护理等措施）1. 对患者进行入院宣教。向患者介绍病室环境，病房制度，主管医生，责任护士等2. 遵医嘱给予患者糖尿病饮食，注意饮食清淡，低油低脂，低盐，多吃新鲜蔬菜，增加优质蛋白摄入。3. 遵嘱指导病人监测血糖4. 对患者进行健康宣教，并制定教育计划。5. 遵医嘱留取各项检验标本，向患者讲解检查目的、方法、注意事项。评价各项措施的效果1. 患者对于入院宣教内容基本了解，消除焦虑心情。2. 根据教育计划向患者进行健康宣教，患者表示理解。3. 患者一夜安静入睡，晨起各项检查标本已留取，送检。2012.7.16 7：00患者意识清楚，精神弱，T：36.4 P：80 次/分 R：20 次/分 BP：170/85mmHg，一夜安静入睡，总尿量950ml，晨起各项化验已留取，晚餐后2h血糖15.6mmol/L，空腹血糖9.5mmol/L。2012.7.17 14：00患者意识清楚，精神可，晨起空腹血糖：8.6mmol/L，遵医嘱给与降糖营养神经改善循环治疗，为患者讲解注射胰岛素注意事项，组患者穿刺后适当延长按压时间，防止外渗，嘱患者饮食宜清淡，低盐低脂。2012.7.18 16：00换着意识清楚，精神可，空腹血糖：6.9mmol/L，早餐后2h血糖9.6mmol/L，T： 36.3 P：83 次/分 R：21 次/分 BP：165/80mmHg，遵嘱继续给予降糖营养神经改善循环治疗，为患者做健康宣教，患者表示理解。讨论记录：王提问：1. 2型糖尿病的临床表现？2.2型糖尿病的并发症？3.贫血的护理？4.2型糖尿病的概念张： 2型糖尿病的临床表现：口渴、咽干、疲乏无力、血压上升、周身发胀、腹胀便秘：、头痛头晕、皮肤脱屑、双足麻木、皮肤变色、视物不清陈：2型糖尿病的并发症：大血管病变心血管疾病和脑血管疾病 、微血管病变：视网膜病、肾病、神经病。魏：贫血的护理：卧床休息，保持病室清洁，定时紫外线消毒，严重者氧气吸入，给予患者高营养无刺激易消化饮食，保持大便通畅。注意安全，避免外伤。预防感冒，密切观察生命体征，瞳孔神志的变化。如有异常及时通知医生。徐：2型糖尿病的概念：由多种病因引起的以慢