孙云儿-高血压.doc

西和县汉源镇社区服务中心住院病历 住院号： 入院记录姓名：孙云儿 职业：农民性别：女 住址：汉源镇南关村 年龄：63岁 入院日期：2012-6-26 民族：汉族 病史记录日期：2012-6-26籍贯：甘肃省西和县 病史陈述者：本人婚姻：已婚 可靠程度：可靠主诉：头晕6年，间歇性右上腹疼痛不适伴后背痛3年，加重1周余。现病史：患者6年前无明显诱因出现头晕，久坐站起后加重，甚至昏厥；能食多饮，在县医院量血压及化验，诊断为“高血压，糖尿病”，经降压及降血糖治疗（具体药物不详），症状减轻。3年前出现间歇性右上腹疼痛不适伴后背痛，恶心，服治胃病要能减轻（具体药物不详），2012.4.5县医院B超诊断为“胆囊内多发结石，胆囊炎”，经输液治疗后减轻（具体药物不详）。1周前间歇性右上腹疼痛不适伴后背痛加重，且头晕，尿频，尿急，门诊以“高血压、糖尿病、胆囊结石、泌尿系感染”收住入院。既往史：年轻时体健，有高血压病史6年，最高26.7/16.0kPa（180/100mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（150/85mmHg）左右；有糖尿病史6年，常服降糖药控制；胆囊炎慢性胃炎史3年。无结核及其他传染病史。无外伤、输血、手术史，无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。 月经史：初经13岁，月经周期基本规则，经期5-7天，量中等，无血块及痛经，45岁绝经。婚育史：20岁结婚，丈夫身体健康，生育正常。个人史：生于本地，无外出长期居住史。无疫水接触史，无不良生活习惯史。已婚、爱人务农、子女健在。 家族史：否认家族遗传病史。体格检查T：36.7 P：82/min R：23/min BP：145/95mmHg发育正常、营养中等；神志清楚，语言清晰，主动体位，检查合作，对答切题。皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无外伤或疤痕。头发花白，分布均匀。两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，苔薄白。颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张，双肺呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。 心尖搏动在左锁骨中线第五肋间外1cm处，心浊音界不扩大，心率80/min，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进。腹部无膨隆，右上腹压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛；无移动性浊音，肠鸣音活跃，78/min。 外生殖器及肛门未查。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断 1.高血压；2.糖尿病；3.胆囊多发结石、胆囊炎；4.泌尿系感染 医师签名：王永贤2012-6-26-9AM 首次病程记录患者王正叶，女，63岁，汉源镇南关村农民，于2010.12.05以“头晕6年，间歇性右上腹疼痛不适伴后背痛3年，加重1周余”为主诉入院。患者6年前无明显诱因出现头晕，久坐站起后加重，甚至昏厥；能食多饮，在县医院量血压及化验，诊断为“高血压，糖尿病”，经降压及降血糖治疗（具体药物不详），症状减轻。3年前出现间歇性右上腹疼痛不适伴后背痛，恶心，服治胃病要能减轻（具体药物不详），2012.4.5县医院B超诊断为“胆囊内多发结石，胆囊炎”，经输液治疗后减轻（具体药物不详）。1周前间歇性右上腹疼痛不适伴后背痛加重，且头晕，尿频，尿急，门诊以“高血压、糖尿病、胆囊结石、泌尿系感染”收住入院。年轻时体健，有高血压病史6年，最高26.7/16.0kPa（180/100mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（150/85mmHg）左右；有糖尿病史6年，常服降糖药控制；胆囊炎慢性胃炎史3年。无结核及其他传染病史。无外伤、输血、手术史，无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。初经13岁，月经周期基本规则，经期5-7天，量中等，无血块及痛经，45岁绝经。20岁结婚，丈夫身体健康，孕3产3，均存活。生于本地，无外出长期居住史。无疫水接触史，无不良生活习惯史。已婚、爱人务农、子女健在。 否认家族遗传病史。体格检查T：36.7 P：82/min R：23/min BP：145/95mmHg。主动脉瓣区第二心音亢进。腹部无膨隆，右上腹压痛，无反跳痛。初步诊断：1.高血压；2.糖尿病；3.胆囊多发结石、胆囊炎；4.泌尿系感染诊断依据：1.患者63岁，有高血压病史，BP：145/95mmHg；2. 血糖6.8mmol/L;3. 间歇性右上腹疼痛不适伴后背痛，右上腹压痛；4.尿频，尿急。 诊疗计划：1.内科护理常规二级护理；2.普食；3.予降压、降糖、活血化瘀、对症支持治疗；4.利胆及抗感染治疗。 医生签名：王永贤2012-6-27-9AM今天查房，患者T：36.4 P：78/min R：21/min BP:142/93mmHg，精神好转，饮食尚可，大小便基本正常，右上腹疼痛稍减轻，仍然尿频、尿急。嘱继续按原治疗方案治疗。 医生签名：王永贤 2012-6-28-9AM今天查房，患者T：36.6 P：78/min R：21/min BP:135/90mmHg，精神好转，饮食尚可，大小便基本正常，右上腹疼痛减轻，尿频、尿急减轻。嘱继续按原治疗方案治疗。 医生签名：王永贤 2012-6-28-16PM 出院小结 患者孙云儿，女，63岁，汉源镇南关村农民，于2012-6-26以“头晕6年，间歇性右上腹疼痛不适伴后背痛3年，加重1周余”为主诉入院。入院时BP：145/95mmHg， 血糖6.8mmol/L， 间歇性右上腹疼痛不适伴后背痛，右上腹压痛，尿频，尿急。入院后予内科护理常规，二级护理，普食，降压、降糖、活血化瘀、对症支持治疗；利胆及抗感染治疗。现T：36.4 P：79/min R：20/min BP:135/80mmHg，精神好转，饮食尚可，大小便基本正常，右上腹疼痛消失，仍稍压痛，尿频、尿急消