急危重症护理常规.doc

院前急救一、 概述 院前急救也称院外急救，是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。及时有效的院前急救，对于维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，提高抢救成功率减少至残率，均具有极其重要的意义。院前急救任务包括:1、平时对呼救患者的院前急救2、突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援3、执行特殊任务时的救护值班4、通讯网络中的枢纽任务5、普及急救知识二、 院前急救任务1、院前急救系民市急救中心联网，受市120总台指挥2、平时呼救患者的院外急救，有120总台指挥，医院派120值班小组执行。3、医院周边网络医院或其他医院疑难重症患者的会诊转运工作三、院前急救原则1、120急救移动电话由120护士保管，班班交接，为保证120电话通畅，任何人不得占用120电话。2、接120电话的护士应该问明所去地点、患者姓名、年龄、疾病、联系电话并做好记录。3、120由有资格担任此岗位的护士出诊。4、原则上各科病人由各科急诊医生出诊。5、特殊情况需要带专科会诊者应直接与专科病房联系。6、现场争救按先排险后施救、先重伤后轻伤、先施救后运送、急救与呼救并重、转运与监护急救相结合、紧密衔接、前后一致的原则。7、120院前急救是高风险的医疗服务，为了避免不必要的医患纠纷，转运前家属需签转运同意书。四、院前急救护理常规1、评估（1）、快速评估造成事故、伤害及发病的原因。是否存在对救护者、患者造成继续伤害的危险因子、消除险境以保安全。（2）、快速评估危险病情，包括对意识、呼吸、循环等几方面进得评估。2、检伤分类（1）、原则：采取边检伤、边分类、边抢救，同时并举。使急救工作有务不絮进行，不同程度伤情的患者都能尽快得到救治，达到提高成活率、降低病死率的目的（2）、分类：按伤员出现的临床症状和体征可分为4类，用绿、黄、红、黑不同颜色将患者分类标志。轻度绿色、中度黄色、重度红色、死亡黑色（3）、现场救护：合适体位、建立有效静脉通路。按以下要点进行急救：维持呼吸、循环系统功能：保持呼吸道通畅，包括清除痰液及分泌物。给氧；心肺复苏、药物治疗。维持中枢神经系统功能：在实施基础生命支持时，即开始注意脑复苏如头部降温。以减少对脑组织的损害。防止休克：特别要注意保护心、脑、肾等重要器官功能。对症救护措施：如止血、止痉、止吐、止痛、止喘等。灾害、意外事故的现场救护：如触电、溺水的急救等。各种创伤的现场救护：如伤口的包扎、骨折的固定等。对患者的心理关怀：患者及家属有恐慌、紧张等心理反应。所以紧张有序的救护活动会使患者产生一种心理慰藉和信任；护士应该关怀、安慰患者，使其保持镇静，配合救护；与患者及家属沟通，客观地介绍病情，取得与理解。（二）转运与途中的护理对经过病情评估，符合运转指证的患者，快速、安全及在监护下转运，使伤员得到进一步的治疗，以提高抢救成功率。预约分诊分诊是指对患者的病情进行分类、分级以确定就诊科室，就医的先后顺序、就诊地点的系列工作。准确评估是分诊的基础，根据病情轻重评估患者、分流患者，确保重症患者得到优先诊治。工作流程分为三级分诊。（一）一级分诊根据患者病情进行分科，迅速甄别患者，确保危重患者及时得到抢救。1、做好分诊前准备工作 准备好当日各专科、专科专家及知名专家分诊单，挂出应诊专科专家医生及知名专家医生牌。2、主动热情接待患者，根据主诉、临床表现通过以下过程经过分析鉴定、快速准确分科，同时发放分诊单并指导挂号。（1）望：包括面色、神志、呼吸频率、精神状态等。（2）闻：闻患儿呼出气味判断其性质是否酸中毒、药物中毒等。（3）问：通过主诉了解收集、分析、判断病情。（4）触：触四肌、躯干湿度、肌张力、皮肤弹性、前囟、腹部情况等。（5）听：患儿哭声强弱，有无尖叫、吼喘、呻吟、呼吸困难等。3、按病情轻重急缓，属急救绿色通道范围内的患者，应立即送急诊科使患者得到及时抢救。如：心跳呼吸停止或即将停止、抽搐、昏迷、中毒、溺水、触电、严重脱水、出血不止或大出血休克、心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、过敏性休克等及其他需要紧急抢救的情况。4、急救绿色通道范围以外的较重患儿给予提前安排优先就诊。如各种外伤骨折、脱臼、撕裂、烧伤、呼吸困难、面色苍白、心动过速、心动过缓、急性腹痛、频繁呕吐、咯血、便血、鼻出血、新生儿体温不升、新生儿疾病、高热39以上并有中毒症状、烈性传染病可疑者。5、热情主动地介绍医院专科专家、知名专家门诊特色。介绍各种医生挂号价格、就诊时间、诊治范围、预约挂号程序等，指导患者及时就医。随时与各科做好联络工作以便分流患者。各科不得随意停号。（二）二级分诊协助一级分诊工作及测量体温。1、协助一级分诊工作。测出体温并记录于病历本上。2、体温39以上，半小时内未服降温药，年龄在6个月至四岁以内的患者可给予适当降温处理，指导其口服自备降温药或安乃近滴鼻，剂量按医嘱要求执行，并将体温、降温措施、时间记录于病历本上，指导患者做物理降温。3、做好患者咨询工作，做到有问必答、百问不厌。解释沟通到位，适时进行健康教育为患者排忧解难。（二）三级分诊加强对候诊患者的监管监护，维持就诊秩序，做好每日常规工作。1、做好诊室就诊前准备工作 准备好压舌板、各种检查单、处方等。2、帮助患者填写病历各栏目，按先后顺序编号并依次喊号，按病种将患者送往相应诊室就诊保持一医一患一陪，维持就诊秩序保持诊室安静。3、经常巡视观察候诊患者情况，病情较重者安排提前就诊，必要时送急诊科抢救。4、根据患者流量情况及时与挂号室、一级分诊处联系以便及时分流患者。5、做好每日常规工作，保持诊室整齐、清洁。督促清洁工每日用消毒剂擦洗桌椅、台面、清理杂物、防止交叉感染。6、下班前检查关好各诊室空调、水、电、门窗，保证安全。特别注意：重大事故、集体中毒、意外灾害、大批量病人及烈性传染病时应立即启用相应应急预案，通知急诊科医生积极抢救，同时报告上级领导、卫生局、疾病预防控制中心，注意保密。复苏气囊使用常规一、 使用指征：1、 呼吸暂停经触角刺激后仍无自主呼吸。1、 呼吸浅慢伴心率100次/分。2、 中心性表紫或低氧血症经给高浓度吸氧无改善。3、 气管插管前后、气道内吸痰前后。二、 使用要点：1、 患儿头稍后仰，伸直气道。2、 将复苏囊与输氧管连接，氧流量调至710升/分。3、 先将面罩放于下颌下缘，再盖没鼻子，面罩应肾贴面部形成密闭空间，但不可过分用力以免造成不必要损伤。4、 用拇、食二指按压气囊，压力1.52.0lkpa(1520cmH2O)，每增加一指按压，压力递增0.5kpa(5cmH2O)。早产儿、低体重儿一般用用两指按压，足月儿用三指按压。5、 按压频率40次/分，氧浓度6070%，严重低氧血症、高碳酸血症时，频率可达6080次/分，氧浓度90100%。三、 效果判断：按压有效的标志：患儿胸部微有起伏，双肺听诊呼吸音对称，心率迅速回升，面色转红，自主呼吸恢复，血气改善。急救绿色通道急救绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括在分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全有效的急救服务。急救绿色通道的范围：各种急危重症患者：休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者。无家属陪同且需急诊处理的患者。批量患者，如外伤、中毒等 。急诊绿色通道的管理:1、醒目标志、抢救优先2、合理配置、规范培训3、正确分诊、有效分流4、首诊负责、无缝衔接5、分区救治、优化流程6、定期评价、持续改进7、规范运行、有效救治急救绿色通道的运作程序：接诊医生根据患者的病情或符合急救绿色通道范围的患者，决定启动急救绿色通道服务。可在其处方、检查申请单、治疗单、手术通知单、入院通知单等医学文件的右上角标明“急救绿色通道”，先进行医学处理再进行财力收费。急诊服务流程体系中每一个责任部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查部门、药剂科，以及挂号与收费等），各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。急诊留观患者护理常规 1、 经医师诊查患者后认为需要留院观察的患者，医师开出留观处方后由护 士安排床位送入留观室进行输液用药治疗和观察，传染病患者分开病室、观察室以免导致交叉感染。2、 每一位留观病人应进行身份标识（包括床头牌、手腕带等）。3、 进行静脉输液时应常规询问性别、年龄、青霉素皮试，静脉穿刺成功以 后，由护士护送到床位，并由责任护士进行相关知识宣教和告知义务，书写留观护理记录。急诊留观时间平均不超过72小时。4、 输液期间根据年龄、病情严格控制输液速度，密切观察输液情况，发现输液不畅、渗漏、肿胀，及时进行处理。5、 发现药物不良反应（如皮诊、口舌发麻、咽喉不适、呼吸困难、剧烈腹痛或穿刺部位剧痛等），按输液反应处理。6、 在穿刺针拔出血管之后，请家长按压穿刺点5分钟以上，以免发生穿刺点皮出血形成表紫斑块或包块，给患儿和下次穿刺造成不便。7、 根据病情通知医生可分流病人危重病人转运流程心肺脑复苏心肺复苏是针对心搏、呼吸停止所采取的抢救措施即应用胸外按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。一、 心肺复苏的基本程序心肺复苏的基本程序是C、A、B，分别指胸处按压、开放气道、人工呼吸。无反应/没有呼吸或没有正常呼吸（仅有喘息）1、 在安全情况下，快速识别和、和判断心搏骤停（1）、判断患者反应：采取轻取除颤器启动急救反应系统拍或摇动患者双肩的方法，并大声呼叫：“喂，你怎么了？”判断患者有无反应，赐教快速检查有无开始CPR呼吸，应在10秒内完成（2）、启动急救反应系统：如果患者我反应，应立即呼救启动急救反分析心律/如有指征电击每2分钟重复一次应呼叫其他医护人员。并迅速置患者于复苏体位，即仰卧位，头、颈部应与躯干保持在同一轴面上，将双上肢放置在身体两侧，解开衣服，暴露胸壁2、 循环技持：是指用人工的方法通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，旨在为冠状动脉、脑和其他重要器官提供血液灌注 （1）、判断大动脉搏动：方法是食指和中指并拢，从患者的气管正中部位向旁滑移至23cm，如果触不到脉搏动，说明心脏已经停止，应立即进行胸外按压。 （2）、胸外按压：是对胸骨下段有节律地按压 1）、按压部位的确定：成人按压部位在胸部正中，胸骨的下半部，两乳头连线之间的胸骨处，婴儿按压部位在两乳头连线之间的胸骨处稍下方 2）、胸外按压方法：按压者身体稍前倾，双肩在患者胸骨正上方，双臂绷紧伸直，按压时以髂关节为支点，应用上半身的力量垂直向 下用力快速按压，频率至少100次/分，胸骨下陷5cm，比例为30：2，婴儿胸骨下陷4cm，儿童约为5cm，骏心肺复苏时，儿童和婴儿的按压的比例为15：23、开放气道，常用开放气道方法：仰头抬颏托颌法4、人工呼吸:如果，患者没有呼吸或不能正常呼吸，应立即口对口，口对面罩、球囊-面罩、球囊对高级气道气等人工呼吸方法，首次人工通气为2次，每次通气应在1秒钟以上，使胸廓明显起伏，保证有足够的气体进入肺部5、早期除颤：心脏骤停时，最初发生的心律失常最常见的是心室颤动或无脉性室速，终止室颤和无脉性室速最迅速、最有效的方法是除颤。施救者应从胸外按压开始吣肺复苏，并应尽快在35分钟内使用AED，除颤之后应立即给予5个循环30：2的高质量CPR（2分钟）后再检查脉搏和心律，必要时再进行另一次电击除颤。使用直线双身波型除颤仪首次除颤能量为120J，使用双向方形波除颤仪时能量为150200J，使用单向波除颤仪时除颤 能量为360J，婴儿与儿童合理的除颤对量24J/kg，首剂量呆先考虑2J/kg，后续电击能量为4J/kg或更高级别能量，但不能超过10J/kg或成人剂量。二、心肺复苏效果判断1、瞳孔：复苏有效时，可见瞳孔由散大开始回缩，如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效。2、面色及口唇：复苏有效时，可觃同色由发绀转为红润。如若变为灰白，则说明复苏无效。3、颈动脉搏动：按压有效时，每一次按压可以摸到一次搏动，如若停止按压搏动亦消失，应继续进行心脏按压，如若停止按压后，脉搏仍然跳动，则说明患者心跳已恢复。4、神志：复苏有效，可见患者有眼球活动，睫毛反射与对射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。5、自主呼吸出现：自主呼吸的出现并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍应坚持人工辅助呼吸。二、 注意事项1、按压者的更换：有两个复苏者时，每2分钟改变一下按压和通气的角色，以避按压者疲劳和胸部按压质量降低。2、预防胃胀气：正常情况下，少量气体进入食管和胃是无害的，但如果进入胃的气体量过大，则可引起胃胀气，可放置胃管，抽出胃内气体。 3、心肺复苏的终止： （1）、院前心肺复苏的终止：恢复有效的自主循环高级心血管生命支持抢救小组接手施救者由于自身筋疲力尽不能继续复苏、处在对自身产生危险的环境 中或者继续复苏