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血液透析常见并发症及处理流程 周佩苏-Gambro低血压透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降3.99kPa（30mmhg）以上，或收缩压降至11.97kPa（90mmhg）以下。低血压临床表现典型的表现有恶心、呕吐、胸闷心慌、出汗、脉搏增快、头晕等症状，重者可出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细速、血压下降甚至晕厥、一过性意识丧失。部分患者临床上出现一些特殊症状，如频繁打哈欠、腹痛、有便意、腰背酸痛、烦躁或反应迟钝等现象，如早期发现并能够及时处理，常可预防低血压发生 低血压发生原因1、有效血容量减少：透析开始快速引血，体外循环血流量突然增加，而血管的收缩反应性低下，引起有效循环血量减少，回心血量减少，心排出量降低，导致血压下降。这种低血压常发生在透析开始几分钟至1小时左右，多见于年老体弱、心血管稳定性较差的透析诱导期患者。透析超滤速度过快、超滤量设置低于患者干体重、超滤量过多，当超滤率大于毛细血管再充盈率时，有效血容量不足，导致发生低血压。大多发生在透析中或透析结束前。2、血浆渗透压变化：在透析中清除了尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分向组织间隙或细胞内移动，使有效血容量减少，导致血压下降。3、醋酸盐的毒性作用：部分患者对醋酸盐透析不耐受，醋酸盐对末梢血管有扩张作用，降低周围血管阻力，容易使血压下降（现大多医院已不用醋酸透析液）。4、自主神经功能紊乱：使尿毒症患者的颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷，由于这些患者压力感受器反射弧功能障碍，使血压对钠和水负荷缺乏反应，在临床上出现高血压或血压不稳定及低血压。5、低蛋白血症及严重贫血：肾病综合征、大量腹水、长期厌食致营养不良、极度浮肿等低蛋白血症及严重贫血患者，由于血浆胶体渗透压降低，大量水分从血管腔内进入组织间隙，使患者全身浮肿，而血管床内容量正常、增加、甚至不足，透析超滤时容易发生低血压。6、生物相容性差：透析器膜的生物相容性差，会激活补体，使白细胞黏附在肺毛细血管床，造成低氧血症；补体激活后产生一些过敏毒性物质，对心血管功能有不良影响。7、透析时进餐影响：由于进餐后全身器官血液重新分布，胃肠道血管扩张，使患者循环血容量减少。8、降压药：患者的降压药没有根据血压变化及时调整，透析前服用大量长效降压药或透析中加服快速降压药。9、透析液：透析液钠浓度过低，患者血浆渗透压快速下降，大量水分从血管腔内向组织间隙移动，致血容量减少。透析液温度过高，使患者的全身小血管扩张，血压下降。10、其他：任何原因的失血、出血、溶血，重症感染等。低血压处理流程1、患者一旦出现恶心、呕吐、胸闷心慌、出汗、脉搏增快、头晕等症状时，立即减慢血流量，患者取平卧位或抬高下肢，输入生理盐水，同时停超滤或减少超滤量，透析液温度适当下调（3536）。2、测血压及心率，吸氧3L/min，轻者一般输入生理盐水100200ml后症状会明显改善，若输入500ml或更多血压仍不上升，立即使用升压药、高渗盐水、高糖溶液、白蛋白等，并进一步检查原因。3、严密监测生命体征及病情变化，注意患者体位，防止因呕吐引起窒息。4、对症治疗，对出血患者停用肝素，对失血患者补充代血浆、红细胞或血浆。5、根据医嘱必要时停止透析。6、对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗；7、详细填写护理记录，登记意外事件处理表，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止发生低血压。低血压预防措施1、正确估计、及时调整患者的干体重，改善患者的生活饮食习惯，增加优质蛋白摄入，加强饮食量限制和限水限钠教育，透析间期控制体重增长应1kg/d或不超过自身干体重的5%，合理设置单次治疗的超滤脱水量，根据患者情况进行个体化超滤。2、根据患者血浆钠水平选择透析液钠浓度，透析开始采用较低钠浓度，透析中期采用较高钠浓度，透析后期采用正常钠浓度。3、透析液钙浓度，钙浓度与心肌收缩力呈正相关，增加透析液的钙浓度使心肌收缩力增强。4、用3536低温透析液可改善患者血流动力学的稳定性，低温透析使自主神经兴奋，引起静脉张力、血管阻力和心肌收缩力增加。5、改变透析方法，根据病情可选择序贯透析、透析滤过、血液滤过等方法。序贯透析时血浆渗透压下降少且缓慢，不易引起血容量和心排出量的改变。透析滤过、血液滤过是通过有选择地保留钠，增加周围血管阻力，维持血压。对体外循环不耐受的患者，不丢弃预冲液，直接建立体外循环；对重度贫血患者可选择预冲血建立体外循环，但应注意血泵速度缓慢启动。6、对易发生低血压患者，透析前停服降压药。7、维持血浆渗透压，严重贫血者可在血液管路中预充血液或透析开始就输血；严重低蛋白血症患者在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液，以维持患者的血浆胶体渗透压；其他还可用提高透析液钠浓度、静脉输入5%碳酸氢钠、代血浆等方法维持血浆渗透压。8、对餐后易发生低血压的患者动员推迟进食的时间，待透析结束后再进餐。9、积极治疗重症感染、贫血、心功能不全、低蛋白血症等原发病。肌肉痉挛临床表现 特别容易发生在单位时间内脱水较多者和老年患者。 血液透析中或透析后数小时内患者的局部肌肉发生痛性痉挛，下肢肌肉痉挛多发，也可表现为腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，常难以忍受，需紧急处理。 肌肉痉挛发生原因发病机制尚不明确，与透析中组织缺氧、PH值升高等有关，与低钠和循环量减少关系更为密切。1、低血压：肌肉痉挛常与低血压同时发生，也可在低血压纠正后再出现肌肉痉挛，少数患者出现肌肉痉挛但血压并未下降；2、超滤过多过快：患者脱水过多过快，循环血量减少，当低于干体重时，在透析后期会出现严重的、持续性的肌肉痉挛，甚至可持续到透析后数小时；同时，为维持血压，四肢血管出现代偿性收缩导致肢体缺血也可引起肌肉痉挛；3、使用低钠透析液：血浆钠浓度的急性下降导致孤立的肌肉血管收缩，因此，使用低钠透析液与肌肉痉挛的高发生率相关；4、低钙血症。低血压和肌肉痉挛同时存在处理流程1、减慢血流量，停超滤，吸氧3L/min； 2、立即给予生理盐水静脉输入，以纠正低血压；3、根据医嘱给予10%氯化钠溶液10ml或50%葡萄糖溶液4060ml静脉注射，可达到扩张肌肉血管床的目的，对痛性肌肉痉挛的紧急处理十分有效，高张溶液还能使水从周围组织中转移到血管腔，帮助维持血容量（由于高张盐水能导致患者透析后口渴，故对无糖尿病的患者更适于使用高张糖）；4、严密监测患者的血压及生命体征的变化，观察患者肌肉痉挛的缓解情况；5、待生命体征稳定，血压恢复正常，肌肉痉挛缓解后恢复透析血流量并根据医嘱调整患者的超率量；6、若经上述处理血压仍无法维持，根据医嘱终止透析，以进一步查找原因； 7、对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗；8、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少低血压和肌肉痉挛的发生。肌肉痉挛血压正常时处理流程1、减慢血流量，减缓超滤或停超滤；2、使用可调钠提高透析液钠浓度；3、根据医嘱给予10%氯化钠溶液10ml或50%葡萄糖溶液4060ml静脉注射（由于高张盐水能导致患者透析后口渴，故对无糖尿病的患者更适于使用高张糖）；4、严密监测患者的血压，观察肌肉痉挛缓解情况；5、待症状缓解后恢复透析血流量并根据医嘱调整患者的超率量； 6、对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗；7、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少肌肉痉挛的发生。肌肉痉挛预防措施1、正确评估干体重，定期或/和及时调整干体重；2、准确设定超滤量；3、严格管理制度，每次透析前查对透析液的配方成分，确保透析液的浓度正常；4、加强患者健康宣教，合理饮食管理，控制水和钠的摄入，避免体重增长过多；5、预防透析低血压能消除大部分患者肌肉痉挛的发生，可适当调高钠浓度至145mEq/L或更高，能有效清除体内多余水分，对预防肌肉痉挛也有一定效果，但易增加患者渴感，导致透析间期体重增加，因此，须注意透析后期透析液钠浓度的调校，一般在透析结束前3060min将钠浓度调回至135140mEq/L：6、对难治性肌肉痉挛患者采用钠渐降式及超滤速度递减的方式可能十分有效： 透析开始钠浓度为150155mEq/L，然后设定程序使钠浓度呈线性下降，至治疗结束时为135140mEq/L，而超滤速度在最初的1/22/3时间里清除患者体内大量的多余水分；7、睡前口服维生素E400u可有效预防慢性的大腿肌肉痉挛；8、补充肉毒碱可减少透析中肌肉痉挛的发生；9、透析前2小时口服去甲羟基安定510mg可预防透析中肌肉痉挛 恶心和呕吐临床表现透析中发生恶心和呕吐，同时伴有不同的临床表现，如低血压、过敏反应、高血压、头痛等等，有时呕吐呈喷射状，部分患者呕吐后症状完全消失。恶心和呕吐发生原因透析中发生恶心和呕吐较多见，它不是一个独立的并发症，其原因是多方面的，病情稳定的患者发生恶心和呕吐绝大部分可能是低血压的早期症状。恶心和呕吐也可能是失衡综合征的早期表现，此外还常由热原反应、高血压、硬水综合征、酸碱度的急剧变化、对醋酸盐不耐受、胃肠道疾病及某些药物等引起的恶心和呕吐。往往还是脑出血、蛛网膜下腔出血的先兆症状。恶心和呕吐处理流程1、立即将患者的头侧向一边，防止呕吐物进入气道引起窒息；2、减慢血流量，监测患者的血压、心率、神志意识变化，观察呕吐物的色和量；3、吸氧3L/min；4、查找恶心和呕吐的发生原因，及时处理：脑出血或蛛网膜下腔出血所致，应立即终止透析，用鱼精蛋白中和肝素，在生命体征稳定的情况下转送相关科室；失衡综合征所致，可根据医嘱静脉注射50%葡萄糖液或10%氯化钠液，并适当调高透析液的钠浓度至145150mEq/L，在透析结束前3060min再将透析液钠浓度恢复正常；低血压所致，根据医嘱静脉输入生理盐水，按低血压处理原则处理；由于热原反应、高血压、硬水综合征、酸碱度的急剧变化、醋酸盐不耐受、胃肠道疾病及某些药物等引起的恶心和呕吐，应去除病因，对症治疗。5、待病情稳定后，恢复正常血流量透析治疗；6、对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗；7、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少恶心和呕吐的发生。恶心和呕吐预防措施1、正确估计、及时调整患者的干体重，改善患者的生活饮食习惯，增加优质蛋白摄入，加强饮食量限制和限水限钠教育，透析间期控制体重增长应1kg/d或不超过自身干体重的5%，合理设置单次治疗的超滤脱水量，根据患者情况进行个体化超滤；2、预防低血压（详见低血压）；3、严格管理制度： 上机前检查透析液配方； 水处理严格消毒管理制度，应用符合AAMI标准的透析用水，预防硬水综合征和热原反应；4、科学的诱导透析；5、合理使用肝素，减少或预防出血；6、应用碳酸盐透析液；7、加强透析中的观察，及早发现病情变化及早处理。 头痛临床表现透析中发生头痛、烦躁不安，有时伴恶心呕吐 头痛发生原因1、高血压；2、神经性头痛，既往有偏头痛史者透析中头痛症状出现甚至加重；3、失衡综合征的隐匿表现；4、喝咖啡患者，透析时血液中咖啡因浓度急剧下降，头痛可能是咖啡因的戒断表现；5、脑出血或蛛网膜下腔出血。头痛处理流程尽量寻找病因，采取相应对策。1、与高血压相关：处理高血压；2、神经性头痛或咖啡因戒断表现：给予镇痛药如口服对乙酰氨基酚650mg；3、失衡综合征：提高透析液钠浓度或静脉注射高张溶液；4、脑出血或蛛网膜下腔出血应立即终止透析，根据医嘱应用鱼精蛋白，待生命体征稳定送相应科室治疗。5、对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗；6、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少头痛的发生。头痛预防措施1、对头痛伴恶心呕吐者采用钠递减透析可能有帮助；2、有效控制高血压，及时调整高血压药； 3、对以往有偏头痛或血管性头痛史者，及时应用镇痛药；4、建议透析患者不喝咖啡；5、合理使用肝素，及时调整肝素用量。胸痛和背痛临床表现在透析治疗过程中患者有轻微的胸痛或背痛；发生原因不明。胸痛和背痛处理流程1、吸氧3L/min，加强患者心理安慰，减少烦躁及恐惧心理；2、需排除心绞痛、溶血等疾病，如与心绞痛、溶血等疾病有关，按心绞痛、溶血等处理常规治疗；3、密切观察病情变化；4、对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗；5、详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少胸痛和背痛的发生。胸痛和背痛预防措施1、有建议更换不同膜的透析器对胸痛和背痛的发生可能有益，但尚有争议；2、透析器进行预处理可望减少胸痛和背痛的发生，但也有争议。 发热和寒战临床表现 1、热原反应透析前体温正常，透析开始后1小时左右出现畏寒、寒战、肌痛、肌肉痉挛、发热、恶心呕吐、低血压等不适症状，上述症状通常在数小时内自然消失，至24小时内完全恢复。2、感染发热透析前就有发热，如未进行治疗，在透析中和透析后会持续发热，血象中白细胞及中性粒细胞数明显增高，同时根据感染部位不同还会有相应的局部阳性体征。发热和寒战发生原因1、透析用水、透析液细菌生长并产生内毒素；2、复用血路管、透析器被细菌污染并产生内毒素；3、医护人员未严格遵守无菌技术操作规范导致医源性感染；4、患者免疫功能低下；5、由于临时血管通路感染、带袖套“永久”血液透析留置导管内感染或隧道感染、动静脉内瘘感染、肺部感染等，通过透析播散。发热和寒战处理流程1、热原反应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及出汗等变化；如大量出汗应及时调整超滤总量，必要时根据医嘱给予补液；加强心理护理，缓解紧张焦虑情绪；对畏寒、寒战严重者注意保暖，可适当提高透析液温度，注意动静脉内瘘穿刺针的固定，防止滑脱；对症治疗和应用抗过敏药（吸氧3L/min、地塞米松、抗组胺药等）；畏寒、寒战缓解后应及时调回透析液温度。对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗；详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止热原反应的发生。2、感染发热密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及出汗情况的变化，对高热者除进行物理降温外，还可以适当调低透析液的温度，30min后复测体温；对有发热且有临时插管的患者，应及时根据医嘱抽血送血常规和血培养及导管尖端的培养，并变换静脉插管的部位；动静脉内瘘或移植血管感染，应立即给予抗菌治疗，停止应用已感染的血管通路，如果对治疗反应不迅速，应考虑尽早结扎或切除感染的血管通路；使用带袖套的“永久”血液透析插管者，如果在开始抗生素治疗后36小时病情无缓解应拔除导管；与透析血管透路无关的其他部位感染，仔细询问病情，尽早明确感染部位及感染的程度，根据医嘱及时进行对症抗感染治疗（需注意如应用的抗生素易被透析清除，则应在透析后应用）；加强心理护理，缓解紧张情绪，注意动静脉内瘘穿刺针的固定，防止滑脱；如患者大量出汗应及时调整超滤总量，必要时根据医嘱给予补液；对患者或家属解释病情，取得理解并更好配合治疗； 详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少感染发热的发生。发热和寒战预防措施1、规范无菌技术，严格遵守无菌操作规程；2、严格消毒管理制度，水处理设备定期消毒，定期检测透析用水质量；3、制定透析器复用制度，严格遵守卫生部的透析器复用条例复用透析器；4、加强患者的健康宣教：注意食物的色、香、味合理搭配，提高食欲，增加优质蛋白摄入，改善患者营养状况，改善贫血，提高患者的免疫功能；注重自身的清洁卫生，注意造楼侧肢体皮肤的保护，不随意抓挠内瘘血管周围的皮肤，保护皮肤的完整，预防内瘘血管感染；控制水、钠的摄入，控制透析间期体重的增长，尽量保持干体重，减少心脏负荷，防止肺淤血，预防肺部感染；每次透析结束后内瘘静脉穿刺点用无菌敷料包扎止血，保持无菌敷料清洁干燥以预防感染；有感染征象如发热、疼痛等应及时到医院就医。透析中高血压临床表现在透析中血压逐渐升高，多发生在透析开始后23小时。血压轻度升高可以没有自觉症状，如果血压超过180/100mmHg（23.94/13.3kpa）时患者可有头痛、焦躁不安，甚至达到难以忍受的程度，如患者出现恶心、呕吐，须警惕严重高血压或高血压危象的发生。透析中高血压发生原因目前还不清楚，可能与下列因素有关。1、患者紧张情绪，导致交感神经兴奋；2、过多过快地输入高张溶液；3、伴随某些透析反应出现：如热原反应、失衡综合征、硬水综合征等；4、透析中超滤脱水，致血钠降低、血浆肾素活性增高；5、降压药在血液透析时被清除。透析中高血压处理流程透析中高血