CJD修改稿.doc

6例Creutzfeldt-Jakob病的脑电图监测王珺 沈沸 李焰生【摘要】目的 探讨CJD患者的脑电图改变特点。方法 回顾性分析在我院收治的6例 CJD患者的临床病程与脑电图资料。结果 6例CJD患者的脑电图均呈现阵发性周期性尖慢综合波，随着病情进展，脑电活动进行性减慢，最终发展为持续性、普遍性、双侧对称同步的周期性棘慢综合波放电（PSWC）。结论 CJD患者EEG表现的PSWC多出现于病程中晚期。这种较为特征性的脑电图改变是诊断本病的重要方法之一。【关键词】CJD；脑电图；动态脑电图；周期性尖慢综合波；三相尖波 Electroencephalographic monitoring in six patients with Creutzfdt-Jacob disease【Abstract】Objective To observe the features of electroencephalogram (EEG) in patients with Creutzfeldt-Jacob disease. Methods EEG data in different stages of CJD from six patients were retrospectively analyzed. Results Periodic sharp slow-wave in EEG was found in all six patients. As the disease advanced, EEG activity slowed down progressively, and eventually developed bilaterally persistent widespread periodic sharp wave complexes (PSWC) which were symmetrical and synchronous . Conclusions PSWC mostly appeared in the middle-late stage of CJD and was the characteristic of EEG monitoring for diagnosing the disease.【Key Words】Creutzfeldt-Jakob disease; Electroencephalogram; Periodic sharp wave complexes; Triphasic sharp waveCreutzfdt-Jakob病（CJD）即皮质-纹状体-脊髓变性，是种罕见的可传播性疾病，以皮层和皮层下灰质神经元丧失、反应性胶质增生、伴有异常朊蛋白聚集为主要病理特征。它多发生在中老年人群，临床上以快速进展性痴呆、锥体系和（或）锥体外系受累、小脑性共济失调、视力障碍、肌阵挛及各种其他神经症状为特征的致死性疾病。目前确诊CJD较难，需依赖的病理学和实验室检查目前尚难普及。目前临床常用的诊断方法包括致病的朊蛋白的检测、头MRI检测及脑电图（EEG）检测。患者朊蛋白常在病程中晚期才出现，致使脑脊液中14-3-3蛋白的检测的敏感性及特异性有所下降1。EEG和动态脑电图（AEEG）检测为既简便又无创伤性的检查，并且可以监测病程各个阶段的脑部损害程度，因此连续EEG监测对观察CJD病情发展不同阶段的进展显得尤为重要。现将我院近年来收治的6例临床诊断的CJD患者病程发展阶段中的EEG和AEEG监测改变总结报告如下。1 资料与方法临床资料 患者均系2006年8月至2011年10月在我院住院诊治的6例CJD患者，其中男性3例，女性3例。诊断依据1998年WHO的CJD诊断标准（见表1）【2】。检查方法 应用英国牛津无纸EEG仪Profile及维迪Trackit，按照国际10-20系统放置电极，分别用参考导联和双极导联进行描记及闪光刺激。6例患者均受检查，其中1例间隔10天检查1次，每次描记时间不少于300s。表1 WHO建议的CJD诊断标准（1980年）肯定的：由标准的神经病理学技术和（或）免疫细胞化学和（或）蛋白吸附分析证明，出现蛋白酶抗性和（或）羊瘙痒病相关纤维丝。拟诊的：进行性痴呆至少以下个表现：肌阵挛、视觉或小脑体征、锥体或锥体外系体征、无动性缄默。 病程中有典型表现和（或）的14-3-3蛋白分析阳性，病程2年。常规检查不提示其他疾病。可能的：拟诊标准中无第项。2 结 果一般情况 6例CJD患者，年龄4980岁，平均68.2岁。病程16个月，平均3.5个月。其中：急性发病2例、亚急性发病1例、慢性发病3例；在院期间死亡2例，余4例均监测至自动离院。6例首发症状均为反应迟钝及记忆力下降，随着病情逐步进展，6例均出现智能障碍、运动障碍、言语障碍及肌阵挛，有精神异常及去皮质状态5例，双侧巴氏征阳性4例，有颈项强直3例。6例均在病程初期接受头颅影像学检查，CT成像5例脑萎缩，1例双侧小脑皮质钙化；MRI（包括DWI）成像1例显示双侧枕叶皮层DWI上“花边样”高信号，1例显示双侧丘脑及2纹状体T2高信号（见表2）。 EEG检查结果 6例患者先后共完成10次EEG或AEEG检测，其中1例复查3次，1例复查1次，间隔时间为10天。6例首次记录均为节律解体，背景脑波不规则慢化或高度节律失调，其中2例为广泛性及波。例3 EEG图谱见额、中央较多三相波间歇性出现，可与额部间断周期性三相波(FIRDA)符合，见图l，第2、3次EEG检查已见PsWC大量发放，患者进入无动性缄默状态时，其第4次AEEG见PSWC间隔中较多平坦波出现， 在慢波背景活动下两侧半球出现不同步性、失对称性，并可见明显的周期性尖慢综合波（PSWC），其频率为1-1.5Hz,波幅80-300V,见图2。表2 6例CJD患者临床资料病例性别年龄病程首发症状智能障碍运动障碍肌阵挛颈强精神异常去皮质状态双侧巴氏征言语障碍CT或MRI脑萎缩1男723月记忆力下降+-+-+2女731月反应迟钝记忆力下降+-+3女775月记忆力下降反应迟钝+-+-+双侧小脑皮质钙化4男586月记忆力下降+5男802月视力减退+6女495月认知功能下降+-+注：+代表有，-代表无图1 病例 女 77岁 就诊时家属反映近10天来偶有问不对题,无发热,NS(-)10天后记忆力下降,行动迟缓,出现精神症状,EEG表现为两侧出现不对称，并可见明显的周期性尖慢综合波（PSWC），其频率为1-1.5Hz 图2 一个月后这是什么患者,患者呈无动性缄默状态,动态EEG示脑电背景活动呈弥漫性减慢,双额部导联出现不对称、不同步性的周期性尖慢综合波（PSWC），三相尖波，其频率为1Hz，波幅为230V。3 讨 论CJD是由朊蛋白所致的以中枢神经系统损害为主的可传播性、慢性、进展性、致死性疾病。神经影像学、脑电图、脑脊液1433蛋白检测以及脑活检或者尸检是诊断CJD的重要辅助手段。Shiga 等3发现，MRI的DWI成像对诊断CJD 的灵敏度为92%，特异度为94%，在大多数患者DWI比FLAIR 更敏感。2/3 的患者在皮质和深部灰质（纹状体、丘脑或两者皆有）的DWI或FLAIR显示不正常，1/4 仅有皮质改变，5%仅在深部灰质改变，这些改变虽远比EEG、14-3-3 蛋白和NSE等敏感，但是受检测技术水平的限制，部分地区还不能广泛开展。脑脊液14-33蛋白检测不仅存在假阳性和假阴性，其结果受CJD临床亚型的影响，88.1% 散发性CJD 患者脑脊液14-3-3 蛋白检测结果呈阳性。在各分型中脑脊液14-3-3 蛋白检测结果阳性率也存在差异：MM 型为89.1%，MV 型为77%，VV 型为93.9%4，脑活检不但有20的死亡率，还存在造成医源性传播的潜在危险5。在发病初期，患者的脑电图改变为背景活动的解体，进行性慢波活动增多,尤其以波的出现为主。这些变化为非特异性的，多为弥漫性异常。随着病情的进展，智能障碍及意识障碍越来越明显，并伴有肌阵挛，此时的脑电图弥漫性慢波也越来越显著，还可出现具有特征性的周期性同步放电（PSD），呈广泛性的，左右同步或不同步的、间歇性或连续性出现。发作波多为棘波、尖波、双相或三相性慢波，波幅较高，开始为散发间断出现，可不对称或在某一局部突出，逐渐变为双侧广泛同步的周期性三相波或尖波，波幅较高，约为80-360V不等，时限为200400 ms，周期051 s 的间隔重复出现6，两次尖波和棘波发放之间的背景波常为低波幅的慢波，亦可呈高波幅慢波。本组6例CJD患者基本的EEG改变是在波或波背景上出现先12Hz的PSD或PSWC，主要为散在或弥漫性的三相尖波、棘波、尖慢或棘慢综合波等，有的患者以额、颞部为著，有的病例以两枕区为显。本组6例患者在EEG描记发现PSWC时，均有肌阵挛表现。有作者报道7通常在临床症状出现后515周内EEG首次出现PSWC。本组病例EEG记录出现PSWC的最早时间是在首发症状出现后的4周，平均时间为10周，与该报道基本相符。虽说确诊CJD的金标准是依靠组织病理学检查，脑组织切片电镜下可见脑组织疏松呈海绵状，神经细胞内线粒体肿胀，突触膜隙不清，呈结膜样肿胀。石蜡切片以朊蛋白抗血清为第一抗体的免疫组化染色，呈突触型阳性8-9 。但此项检查有创伤性，不易被患者及家属接受，临床上常常无法实施。因此寻找一些具备无创、廉价、易接受且可多次重复等优点的辅助诊断检查，对于临床早期诊断CJD是十分重要的。根据WHO建议的CJD诊断标准，组织病理学检查、EEG及CSF 14-3-3蛋白的监测是诊断CJD行之有效且安全可靠的手段。但是由于CSF 14-3-3蛋白监测的时间周期比较长，往往结果尚未得出，患者已经死亡，本组病例中1例患者即是如此。EEG是反映神经细胞的功能状态，此检查无创伤性、安全方便、患者及家属容易接受，且可以在病程发展的各个阶段重复、连续多次监测，及时观察病程发展过程中脑电活动的变化，对CJD诊断、鉴别诊断、分型、判断预后具有重要参考价值。E 【参考文献】1. Branal JP，Delasnerie-Laupretre N,Laplananche JL,et al.Diagnosis of Creutzfeldt-Jakob diseaseJ.Neurology,2000,54:1059-1099.2. Knight RSG, Will RG. Prion diseaseJ.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004,75(Suppl I):i36-i42.3. Shiga Y, Miyazawa K, Sato S, et al. Diffusion-weighted MRI abnormalities as an early diagnostic marker for Creutzfeldt-Jakob diseaseJ. Neurology, 2004,63(3):443-449.4. Sanchez-Juan P, Green A, Ladogana A, et al. CSF tests in the differential diagnosis of Creutzfeldt-Jakob diseaseJ. Neurology, 2006, 67(4): 637-643.5. Pereira E Diffusion-weighted sequence on MRI for the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disesseJ. B Arq Neuropsiquiatr, 2002,60:9066. 刘晓燕临床脑电图学M北京：人民卫生出版社2005：4184207. Hansen H, Zschocke S, Sturtnburg H,et al. Clinical Changes and EEG patterns preceding the onset of perio