第一章 抗生素的合理应用.doc

第一章 抗生素的合理应用感染在临床各科都是很常见的疾患，更是ICU内最重要的直接死亡原因。因此，在真正掌握了各类抗菌药物的抗菌谱作用前提下，正确估计、尽快明确致病原及其对抗感染药物的耐药情况，合理选用抗感染药物，是临床医师应该掌握的重要本领之一。近年来，有大量新的抗菌药物不断投入临床应用，同时各种免疫抑制剂的应用也逐步增多，感染的致病原与耐药性都发生了相应的变化，再加上机械通气等各种生命支持手段的普及，发生于危重患者的难治性感染也屡见不鲜。如何针对不同的患者采取合理有效的抗感染治疗，常是困扰临床医师的新的难题。本部分内容，通过表格的形式分别阐明了各类抗菌药物的抗菌谱作用；常见部位感染的病原菌；在肝、肾功能损害及妊娠患者中如何选用抗菌药物；针对不同致病菌如何选用抗菌药物等一系列问题。以便使各科临床医生能够轻松正确方便选用合理的抗菌药物进行治疗。第一节 各类抗菌药物的适应症青霉素类青霉素G溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感的金葡菌时间依赖性80-160万U日二次肌注 400万U 日二次 静点 80万U/支，400万 U/支停药3日以上或用不同厂家出品或批号者，应另行 皮试，阴性方可再用；大剂量应用可出现神经-精神症状；对少数凝血功能缺陷者，大剂量应用时可发生出血倾向。苯唑青霉素产青霉素酶的金葡菌，但对MRSA无效，对其它G+球菌较青霉素差同上0.5/支，1.0/支12g溶于100ml，0.51h静点,q68h；0.51.0g，肌注，q46h肝毒性，转氨酶升高或引起非特异性肝炎；大剂量可引起惊厥；可引起白细胞下降。氯唑青霉素同上同上同上不可与碳酸氢钠混合静点。氨苄西林对G+球菌与青霉素相仿，对部分G-杆菌有活性（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌） 同上0.5/支13g溶于100ml，0.51h静点,q612h；0.51.0g，肌注，q6h皮疹发生率较高，可达10%以上；溶解后立即使用；在弱酸性葡萄糖溶液中分解较速。阿莫西林同上同上0.5/片，0.5q 6-8h青霉素过敏者禁用哌拉西林对G+球菌与青霉素相仿，对部分G-杆菌较氨苄西林广，抗菌活性强，对铜绿假单胞菌有较强活性 同上1.0/支 2.0/支中度感染：4g，q12h静点；重度感染：34g，q46h静点；一日不超过24g有过敏史、出血史、溃疡性结肠炎、克隆氏病或抗生素相关性肠炎应慎用；不可与碳酸氢钠混合静点；与氨基糖甙类不能同瓶滴注。头孢菌素类第一代头孢唑啉对G+金葡菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌敏感，对流感嗜血杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌有一定作用时间依赖性0.5/支2-3g，q8-12h 静点不可同瓶滴注：阿米卡星、卡那霉素、葡萄糖酸钙；与氨基糖甙类合用增加后者的肾毒性。头孢拉定同上同上同上应用本品后以硫酸铜法测定尿糖时可出现假阳性反应。第二代头孢呋辛对G+菌与第一代相仿或略差，对G-菌较第一代强，但远不如第三代同上0.75g/支轻中度感染：0.75g，q8h静点或1.5g，q12h静点；重度感染：1.5g，q8h静点；每日总量可达6g头孢孟多同上同上0.5/支，1.0/支2g，q8h静点；每日总量不超过12g可出现凝血功能障碍的出血倾向，停药或注射V-K可恢复正常；饮酒后可出现双硫仑样反应；制剂中含有碳酸氢钠不能和含有钙镁的溶液配伍（包括林格氏液）。第三代头孢哌酮对敏感肠杆菌科细菌等G-菌作用强，对G+菌不如第一、二代。头孢他定、头孢哌酮对绿脓活性强，头孢哌酮不耐酶同上0.5/支，1.0/支，2.0/支一般感染：2g，q12h静点；严重感染：23g，q8h静点可出现出血倾向，可使用V-K控制；饮酒后出现双硫仑样反应；与氨基糖甙类不可同瓶滴注。头孢噻肟同上同上1.0/支，一般感染：2g，q12h静点；严重感染：2g，q68h静点第四代头孢吡肟抗菌作用快，抗菌活力较三代强，对-内酰胺酶稳定，对G+菌有相当活性，对G-菌与第三代相似同上1.0/支，2.0/支一般感染：12g，q12h静点；严重感染：2g，q8h静点使用中可引起尿糖试验假阳性；不可和甲硝唑、万古霉素、庆大霉素、奈替米星、氨茶碱配伍。头孢匹罗同上同上一般1.0/支，一般感染：1g，q12h静点；重度感染：1g，q68h静点可出现出血倾向，可使用V-K控制。碳青霉烯类亚胺培南对各种G+、 G-（包括绿脓）和多数厌氧菌均具有强大抗菌活性，对多数-内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌作用差时间依赖性0.5/支，1.0/支一般感染：1g，q12h静点；重度感染：1g，q68h静点不可与含乳酸钠的或其他碱性药液配伍。美罗培南同上同上1.0/支，1gq8h静点静推时应使用灭菌注射用水配制，时间应大于5分钟，静滴时间大于1530分钟。氨基糖苷类链霉素对肠杆菌科和葡萄菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用浓度依赖性1.0 /支，1.0g，q24h肌注影响前庭功能和听神经；重症肌无力或帕金森患者慎用；使用前应做过敏试验。卡那霉素同上 同上 0.5 /支,0.5 g，q12h肌注影响前庭功能和听神经；重症肌无力或帕金森患者慎用；与内酰胺类混合时相互失活，必须分瓶滴注。阿米卡星对肠杆菌科和铜绿假单胞菌均具有强大抗菌活性，对葡萄球菌亦有良好作用，对G-菌阿米卡星作用最强 同上0.2/支,0.4g，q24h静点影响前庭功能和听神经；重症肌无力或帕金森患者慎用；与内酰胺类混合时相互失活，必须分瓶滴注。奈替米星同上同上0.5/支, 0.5 g，q24h静点 同上大环内酯类阿奇霉素主要对需氧的G+球菌、部分G-杆菌及厌氧球菌敏感，对军团菌、支原体、衣原体、及部分流感嗜血杆菌敏感0.5g，q24h静点每次滴注时间不少于60分钟，滴注液浓度不得高于2mg/ml；乙醇过敏者慎用。罗红霉素同上0.15 g，q12h口服禁与麦角胺及二氢麦角胺配伍。喹诺酮类环丙沙星以G-杆菌为主，对部分G+菌也有活性浓度依赖性0.2/支，0.4g，q24h静点18岁以下禁用；原有癫痫或其他中枢神经系统疾患者慎用；宜缓慢静点。氧氟沙星同上同上0.4/支，0.4g，q24h静点避光缓慢静点；18岁以下禁用；原有癫痫或其他中枢神经系统疾患者慎用。左氧氟沙星在保持对肺炎克雷伯等G-菌有很好活性的同时，对肺炎链球菌、溶血性链球菌活性增强，对厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌也有较好活性同上0.1/支，0.2/支，0.4g q24h静点，最大剂量可达0.75g，q24h缓慢静点；18岁以下禁用；原有癫痫或其他中枢神经系统疾患者慎用。加替沙星同上同上0.1/支，0.4g/支，0.4 q24h静点Q-T间期延长，低血钾或急性心肌缺血者避免使用，且不宜和A类及类抗心律失常药物合用；影响糖代谢；余同上。莫西沙星同上同上0.2/支，0.4g q24h静点同上多肽类万古霉素适用于耐药G+球菌所致的严重感染，特别是MRSA或甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）时间依赖性1g，q12h或0.5g，q6h静点快速点滴可引起类过敏反应；静点时间在60分钟以上；禁与碱性液配伍。去甲万古霉素同上同上0.4g，q612h静点不可肌注或静注；静点时间在60分钟以上。甲硝唑厌氧菌、滴虫、阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫0.5/支0.5q12-24h静点使用期间戒酒；可致严重消化道症状；大剂量可致抽搐。替硝唑同上0.8g，q24h静点血液病患者和器质性神经病患者禁用；使用期间禁饮酒。四环素类四环素因常见致病多已耐药，现多用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染0.25/片，0.25-0.5 q6-8h口服多西环素同上0.1/片，0.2首次，以后0.1 q24h口服抗真菌药氟康唑对大部分念珠菌、隐球菌、孢子菌敏感；对曲霉素无效浓度依赖性首剂0.4g,q24h静点,以后0.2g,q24h维持和磺脲类降糖药合用，可增加此类药物的血药浓度，导致低血糖。-内酰胺类/酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸钾产酶金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌均具良好作用，对某些产内酰胺酶的肠肝菌科细菌、流感嗜血杆菌、等也有较好抗菌活性时间依赖性0.375g/片1片 ，日三次传染性单核细胞增多症患者禁用；不宜和别嘌呤醇及口服避孕药合用；使用期间戒酒。头孢哌酮/舒巴坦同 头孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦钠同哌拉西林林可霉素类克林霉素厌氧菌、肺炎链球菌及其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌0.6/支 0.6-1.2 q24h本品可透过胎盘,故孕妇慎用第二节 常见病原菌治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星氨基糖苷类不宜单用，需联合用药肠球菌属氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素肺炎链球菌青霉素G阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类，碳青霉烯类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂同上不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类同上铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类同上，一般均需联合用药脆弱拟杆菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类念珠菌属两性霉素B氟康唑，氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜联合用药 第三节 深部真菌感染的病原治疗病原宜选药物可选药物念珠菌属两性霉素B氟胞嘧啶，氟康唑两性霉素B含脂制剂，制霉菌素限局部应用隐球菌属两性霉素B氟胞嘧啶氟康唑、两性霉素B含脂制剂氟胞嘧啶曲霉两性霉素B伊曲康唑，两性霉素B含脂制剂毛霉两性霉素B放线菌属氨苄西林或青霉素多西环素，头孢曲松，克林霉素、红霉素诺卡菌属复方磺胺甲噁唑米诺环素组织浆胞菌两性霉素B、伊曲康唑两性霉素B含脂制剂，氟康唑球孢子菌两性霉素B酮康唑，氟康唑皮炎芽生菌两性霉素B伊曲康唑，氟康唑暗色真菌酮康唑两性霉素B氟胞嘧啶孢子丝菌属伊曲康唑碘化钾，两性霉素B，氟康唑第四节 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注： * 活动性肝病时避免应用。 第五节 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。 第六节 慢性支气管炎急性发作的病原治疗病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类1040菌株产酶 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类 青霉素耐药率（中介及耐药）在1040左右卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦约90菌株产酶肺炎支原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类 肺炎衣原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类 社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林大环内酯类第一代头孢菌素大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类氟喹诺酮类大环内酯类 重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类 1040的菌株产内酰胺酶肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类 ，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类，内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基糖苷类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸甲硝唑 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定阿莫西林头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）第二代或第三代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类氟康唑氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类两性霉素B。腹腔感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌、变形杆菌属克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合剂 肠杆菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类，碳青酶烯类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂