常联芳急性胃炎.doc

襄垣黄河医院 内 科 入 院 记 录 姓 名：长素放 籍 贯：山西省襄垣县程家山乡风子驼村 性 别：男性 现 住 址：山西省襄垣县程家山乡风子驼村年 龄：56岁 工作单位：无 民 族：汉 入院日期：2013-7-19 婚 否：已婚 采集日期：2013-7-19 职 业：无 供 史 者：本人 过敏史：无 可靠程度：可靠主 诉：腹痛、恶心、呕吐两天，加重伴发烧半天。现病史：患者于两天前因吃不洁瓜果后出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，全身无力，心悸头晕，口服 “阿莫西林、黄连素”治疗，效果不佳，半天前突然出现寒战发烧，全身虚脱，反应迟顿，急诊我院，门诊以“急性胃炎”收住院，发病以来，精神状况差，小便量少色黄。既往史：既往体健，无结核、肝炎及糖尿病史，否认外伤，手术及输血史。个人史：生于原籍，未到过疫区，无烟酒等特殊嗜好，未接触放射线、粉尘及有毒物质。体 格 检 查T:38.7 P：93次分 R：20次/分 BP：100 /70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，痛苦表情，脱水貌，反应迟顿，侧卧体位，查体欠条合作。皮肤粘膜：全身皮肤弹性差，无黄染、肝掌、蜘蛛痣、出血点及瘀斑。粘膜无糜烂与出血。淋 巴 结：全身浅表淋巴结均未触及。头 颅：无畸形，无外伤及破溃，发黑，有光泽，无脱发。眼 部：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡及斑翳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。鼻 部:鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻中隔居中，下鼻甲不肥大，鼻窦无压痛。口 腔：口唇干裂，口角无疱疹，粘膜无出血，牙齿无松动，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中。颈 部:颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节及震颤，无血管杂音。胸 廓：胸廓无畸形，两侧对称，肋间平坦，无增宽及变窄，胸壁无肿块及血管扩张，皮肤无红肿，无触痛。肺脏：视诊：呈胸式呼吸，频率为20次/分，呼吸运动正常。触诊：双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感。叩诊，呈清音，肺下界位置及呼吸移动度正常。听诊：呼吸音清，无干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心脏：视诊：心尖搏动位置正常，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内侧0.5CM处最强，心前区无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，如下表 右（cm） 肋间 左（cm） 3 II 3 3 III 4 4 IV 7 V 8 （锁骨中线距前正中线内8.5cm）听诊：心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部：视诊：腹部队平坦，腹壁无肿块，未见胃肠蠕动波及静脉曲张。触诊：中上腹部压痛阳性，无反跳痛，未触及包快及异常搏动，肝、脾、双肾均未触及。叩诊：肝浊音界位于右锁骨中线第III肋间，肝脾区均未叩击痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音6次/分，未闻及气过水声及血管杂音。外阴及肛门：未见异常。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，无静脉曲张，下肢无凹陷性水肿，肌力及肌张力正常，关节无红肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检 查化验检查:血常规：WBC：增高。尿常规：RBC：（-）便常规：WBC：正常肝 功：正常肾 功：正常血 糖：正常心电图：正常 B 超：正常 初步诊断: 急性胃炎 左发祥 2013-7-19 首次病程2013-7-19.9:30（一）病历特点：1.患者男性，56岁。2.主 诉：腹痛、恶心、呕吐两天，加重伴寒战发烧半天。3.查 体：T:38.7 P：93次分 R：20次/分 BP：10 0 /70mmhg,脱水面容,痛苦表情,反应迟顿，皮肤弹性差,中上腹部压痛阳性,无反跳痛,肠鸣音亢进,生理反射正常，病理反射未引出。4辅助检查：血常规：WBC：增高。尿常规：正常。便常规：正常。肝功能：正常。肾功能：正常。血糖：正常。B超：正常。心电图：正常。（二）诊断：根据以上特点，入院诊断为:急性胃炎。 （三）鉴别诊断： 1：急性胃肠炎：不但有腹痛、恶心呕吐及发烧症状，而且还有腹泻和稀水样大便，易发生脱水，大便常规检可有红白细胞增多，易鉴别，不难诊断。 2：细菌性痢疾：腹痛腹泻，恶心呕吐，里急后重，大便脓血，寒战高烧，常有流行病学史，集体发病，起病急，病情重，大便检验有大量红、白细胞，容易鉴别。（四）治疗计划 1消炎抗感染。 2补充液体，纠正水、电解质紊乱。 3对症处理。 左发祥2013-7-20 8：30 今日查房，分析病情如下: 病人入院第二天，主因腹痛、恶心、呕吐两天，加重伴寒战发烧半天入院，病人有不洁饮食史。查体：急性病容，T.38.7，脱水貌，皮肤弹性差，心肺正常，中上腹部压痛阳性，无反跳痛。血白细胞增高，便常规：正常。诊断：急性胃炎。治疗措施为：消炎抗感染，纠正水电解质紊乱。 左发祥2013-7-21- 8：30 今天查房，病人仍有腹痛和轻度恶心呕吐，体温已降到正常，但睡眠饮食及精神状况较差。查体：心肺正常，中上腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾不大，莫非氏征阴性，生理反射正常，病理反射未引出，目前治疗不变，注意病情变化 左发祥2013-7-23- 8：30病人仍有轻度腹痛及全身乏力，无恶心呕吐，病情好转，饮食睡眠及精神状况恢复。查体：T36.8，中上腹部压痛阳性，无反跳痛，心肺正常，肝脾不大生理反射正常存在，病理反射未引出，病情稳定，准备近期出院。左发祥 出 院 小 结2013-7-24-11：00病人主因腹痛、恶心、呕吐两天，加重