呼-支气管哮喘.doc

急性重症哮喘急性重症哮喘是指支气管哮喘急性发作、一般常规治疗无效、支气管极度痉挛导致严重酌呼吸困难、肺功能减损、动脉血二氧化碳分压正常或升高，氧分压下降。紧急处理包括高浓度给氧、大剂量激素、支气管解痉剂、补液甚至机械通气等。重症哮喘的住院死亡率高达又3.35一582因此重症哮喘诊断一旦成立，应立即采取强有力的治疗措施以防低哮喘的病死率。在过去的十余年里临床上将哮喘严重发作持续24小时以上称为“哮喘持续状态”,但是哮喘发作是否需要紧急处理是在于其症状的严重程度，而不是持续时间的长短，少数患者可在起病后数小时甚至数分钟就进人危重状态，如不及时抢救可导致死亡，故目前已不主张使用哮喘持续状态这个名称。诊断 急性重症哮喘多是在哮喘发作数天或数周后得不到有效控制的基础上再次急性加重亦有少部分患者是在哮喘发作数小时甚至数分钟后就发生。治断急性重症哮喘的关键不在于其发作持续时间的长短而在于其严重程度。 1急性重症哮喘的症状 多数患者表现为端坐前弓位，呼吸短促，喘鸣，一口气不能完成一句话常有焦虑或烦躁，大汗淋漓。 2急性重症哮喘的体征 常见的有： (1)呼吸系统 呼吸浅快(30次/分)胸部由于过度充气而变得饱满。双肺可闻满布的哮鸣音。当气道极度痉挛或患者情况衰竭而无力呼气时，哮鸣音反而减弱甚至消失。 呼吸肌疲劳征象常提示哮喘严重发作。长时间气喘可导致呼吸肌疲劳而出现吸气时下胸部和上腹部吸气时矛盾性内陷、胸式呼吸和腹式呼吸交替出现和吸气三凹征。 紫绀在一般哮喘发作中并不常见，一旦出现多为急性重症哮喘的征象。 (2)心血管系统 由于低氧血症、肺血管阻力增加以及精神紧张可导致心动过速(120次min)。此外由于胸腔内压波动幅度随呼吸动度增加而增大，临床上可观察到奇脉。不明显奇脉只有在听诊血压时方能发现，当听到收缩压动脉音时停止水银柱下降，观察并记录呼气和吸气时水银柱的波动如收缩压在吸气期较呼气期下降13kpa以上，有诊断价值急性重症哮喘常3325kPa。但是当哮喘极重度发作呼吸肌过度疲劳患者呼吸变得浅快而不能使胸腔内压大幅度波动时，奇脉就会消失。 (3)由于严重的呼吸困难而不能正常进食甚至饮水再加上呼吸道非显性失水增加，患者常有不同程度的脱水，表现为皮肤弹性降低口舌干燥痰液粘稠不易咳出。 3实验室检查 床旁肺功能测定，峰值呼气流速(PEFR)，其准确性取决于用力呼气前吸气的深度和用力呼气的速度，一般连续测量3次，以最佳1次为准。在初步使用解痉剂后如测定值低于预计值的50，成人100Lmin或反应持续时间2小时，昼夜变异率30，应视为严重哮喘发作。PEFR 24小时变异率X100。动脉血气分析：所有收住院的哮喘息者都应及时检查动脉血气，PaCO2正常或轻度升高，PaO28kPa具有诊断意义。血活生化检查：大约有110患者因使用激素、p受体激动剂、呼吸性碱中毒以及进食减少等因素而有不同程度的低钾血症。低钾增加了心律紊乱的危险性，应尽早发现并纠正。X线检查：急性重症哮喘本身胸部X线检查除双肺过度充气外一般无特殊发现，但如果病人情况许可有必要常规进行以除外气胸、纵隔气肿、肺不张或肺炎的存在。心电图：急性重症哮喘有时很难与急性左心衰竭相鉴别，并发心律紊乱是导致哮喘症状不易缓解的原因之一。心电图、超声心动图有助于鉴别诊断，尤其是50岁以上的患者。治疗 1.紧急处理 (1)吸氧 低氧血症是导致重症哮喘死亡的主要原因。在不给氧的情况下使用b受体激动剂和茶碱类药物可进一步降低PaO2。如果患者年龄在50岁以下，给予高浓度面罩吸氧(35一40)一般来说是安全的，单纯重症哮喘不同于慢性支气管炎、肺气肿急性发作，很少由于缺氧得到纠正而使通气不足，即使已有高碳酸血症，其主要危险仍然来自低氧血症而不是二氧化碳潴留。给氧的目的是要将动脉血氧分压至少提高到8kPa，如果可能应维持在10一14kPa。人院后首次血气分析至关重要，并应严密随访以了解低氧血症是否得到纠正，高碳酸血症是否发生，从而相应调整吸氧浓度和治疗方案。(2)肾上腺皮质激素的应用 急性重症哮喘诊断一旦成立应尽早大剂量使用激素，激素不但能抑制炎性过程及炎性介质释放，降低气道高反应性，缓解由炎症所致气道阻塞，而且还具有恢复p受体功能的作用，但激素药效发挥需要数小时，应与支气管解痉剂联合使用。氢化可的松常规推荐首刘200mg，静脉注射，每46小时重复1次。地塞米松10mg，每日23次。氢化可的松每日总量不超过1200mg，地塞米松不超过30mg继续加大剂量不会有剂量疗效相关效应而激素的副作用发生率却增加。口服泼尼松(强的松)4060mg可以获得静脉注射氢化可的松同样疗效，其起效时间只比静脉给药晚1一2小时，除了极重度哮喘或伴有高碳酸血症时，一般可以用口服替代静脉给药。(3)b受体激动剂 各种短效b受体激动剂能迅速解除由哮喘早期反应所致支气管平滑肌痉挛但对支气管粘膜非持异性炎症无效。沙丁胺酵(舒喘灵)和特布他林(博利康尼)是目前国内外较为广泛使用的b受体激动剂，两者均有强有力而且迅速的支气管平滑肌舒张作用。在治疗急性重症哮喘时，定量气雾吸入或口服制剂已不适宜多主张雾化吸人或者静脉注射。雾化吸人起效快(5分钟)，副作用小，雾化装置以射流雾化器为佳用氧气作为气源。超声雾化器对于严重缺氧患者可以进一步加重低氧血症并且如果吸入时间过长(20分钟)，可引起气道湿化过度致使支气管痉挛和气管内已形成的痰栓膨胀，有报道发生窒息死亡。推荐剂量沙丁胺醇或特布他林溶液1ml(5mg)加生理盐水4m1雾化吸入，氧流量开至810Lmin，嘱咐病人经口潮气量呼吸，每46小时重复1次。静脉注射沙丁胺醇1mg溶于100ml液体内在30一60分钟内滴完每68小时重复1次。(4)黄嘌呤类药物 氨茶碱是黄嘌呤类中最富代表性之一，它是茶碱与乙二胺的化合物，含茶碱78一36。该药作为治疗哮喘的首选药物已有50多年的历史，但是由于其毒副作用，狭窄的治疗指数、复杂的药动学、以及受诸多药物的相互作用影响，目前认为在治疗哮喘中已处于第二线甚至第三线用药。然而氨茶碱除了具有强有力的支气管解痉作用外，尚具有强心、利尿、兴奋呼吸中枢、增强膈肌收缩力、减轻呼吸肌疲劳等作用故在当今哮喘治疗中仍占有一定地位。由于氨茶碱的最适血浓度狭小(1020ugm1)药代动力学个体差异大，最好能采用个体化结药并结合血药浓度监测，静脉输入时提倡用输液泵以控制稳定的血浓度。常规剂量首剂46mg/kg体重，稀释后缓慢推注。如发病前已服用茶碱类药物但无任何中毒症状首剂应减半，如有任何轻微毒性反应或已经静脉注射过氨茶碱，首剂可以省去而直接使用维持剂量，每小时081mg/kg。应用荣碱时还需注意有多种药物可影响茶碱清除率使其半衰期延长，如红雷素、西眯替J、喹诺酮类抗生素等，在与茶碱合用时。应适当减少茶碱用量并注意血浓度监测l (5)抗生素 感染通常是哮喘急性加重的起因，而这种感染多半是由病毒引起，很少为细菌性，治疗重症哮喘常规使用抗生素并不能加快症状的缓解，如果确有细菌感染的依据或哮喘持续时间较长使用抗生素仍有必要。 (6)水化 长时间的过渡通气和进食减少容易形成脱水、气道分泌物浓缩形成痰栓导致气道阻塞是哮喘死亡的主要原因之一。所以充分水化在治疗急性重症哮喘中占有不可忽视的地位，如病人心脏情况许可，每日补液约3000ml。 2紧急处理后病情监测和治疗 在紧急处理后12小时，应重复PEFR检查然后每日测量34次，并以表格记录。如治疗有效PEFR值会逐渐增加PEFR昼夜变异率在起初会有所增大，但会随气道阻塞的改善而逐渐缩小如PEFR变异率大幅度波动持续,意味着病情不稳定，需要继续严密监护和延长紧急治疗方案。动脉血气分析在紧急处理后12小时亦有必要重复以确定吸氧浓度使动脉血氧分压维持在8kPa以上，氧分压恢复到正常水平的速度要比患者自觉症状和PEFR的恢复慢一般需要数天甚至数周、如果患者自觉症状和客观测量的数据证实病情已有明显好转，在紧急处理后48到72小时，可将静脉注射激素和氨茶碱改为口服泼尼松45mg每日1次和氨茶碱控释片0.3，每12小时1次，改雾化吸入b2受体激动剂为定量气雾吸人或口服。约1/3到12的急性重症哮喘患者可在1一3天内迅速恢复，但多数患者需要1周或更长。经紧急处理后24小时如症状仍无缓解趋势可适当加大雾化吸入沙丁胺醇的剂量(5mg每4小时1次)。另可加用异丙阿托品500ug雾化吸人每4小时1次。此外的可试用呋塞米雾化吸入，其机制尚不清楚可能是塞米雾对气道平滑肌离子通道的影响。方法：映塞米20mg加生理盐水4m1射流雾化吸入每日2次。 3机械通气的应用 对于常规药物治疗症状持续不缓解的重症哮喘。机械通气是十分有效的治疗手段，尽管只有大约1的重症哮喘需要进行人工通气但是未能及时实施是造成哮喘死亡的原因之一在呼吸、心跳停止前使用其预后要比呼吸、心跳停止后好而且使用周期短。 (1)机械通气的适应证 呼吸停止。昏迷、严重意识障碍。充分氧疗基础上PaO28kPa，(4)PCO2迅速L升每小时增幅0.67kPa绝对值665kPapH725有呼吸性酸小毒或合并有代谢性酸中毒。除外其它原因的心动过速或低血压。成人心率140次mm。有气胸、纵隔气肿合并症发生且有以上各项中之者可经闭式引流后再行机械通气治疗。凡符合以上7条任意一项者都可考虑进行机械通气治疗。 (2)人工气道的方式 常用人工气道方式有经口、鼻气管插管和气管切开，支气管哮喘进行人工通气气时，多可在72小时内撤机，因而应尽量避免气管切开。考虑到患者清醒状态时的耐受性最好采用经鼻气管插管，如有鼻出血、鼻中隔弯曲等禁忌证或急救时经鼻不能顺利插入则可选用经口插管方式。为便于吸痰引流，成人经鼻畅管内径应在7mm以上，经口插管内径应在75mm以上。 (3)机械通气一般调节原则 根据患者意识状态、自主呼吸频率与深度情况可以选择不同的通气模式。对于无自主呼吸患者，可采用固定容积或压力控制/辅助通气心电图 肺性P波，电轴右偏，心脏顺钟向转位，V1-V2-V3-V4T倒置。胸片：慢性支气管炎并感染。痰和血液检查在部分因外变应原所致的支气管哮喘患者，可有嗜酸粒细胞的直接计数或在白细胞总数中绝对数目或相对百分数增多。血清中IgE含量测定或特异IgE含量增高。 x线胸片可显示过度充气。 肺功能检查：以下试验中符合其中之一者有助于诊断，如：基础FEV1值或PEF测定少于预测值的80，吸入b2受体激动剂或异丙基肾上腺后FEv1(或PEF)增加超过15以上者。PEF变异率(清晨和夜间各测定一次PEF)等于或超过20者。肺功能属基本正常的测试对象，末服用药物超过6h，其PD 20FEV1高于4.0umo1表示有轻度的支气管哮喘，PD20FEV1值低于o1umol表示有重度支气管哮喘其数值在上述两者之间可划为中度支气管哮喘。虽然治疗哮喘的药物和方法不断增加，但真正能达到全球哮喘防治创议（）防治目标的哮喘患者并不多，尤其是中、重度慢性持续哮喘患者。为提高哮喘疗效，以下措施至关重要。 1、吸入性糖皮质激素（） 是目前控制气道炎症最有效的药物，可供选择的药物有丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松，以定量气雾剂、干粉剂或溶液吸入。开始使用时，一般给予较高剂量，以求迅速控制哮喘症状，个月后可逐渐减至最低维持剂量。对季节性哮喘可在该季节到来前周给予，季节过后停药。坚持按医嘱使用和按需吸入短效受体激动剂（），可使大多数轻、中度哮喘患者达到完全和良好控制的目标。 2、长效2受体激动剂（）是最强的支气管扩张药。与分别作用于哮喘发病的不同环节，具有互补和协同效应。临床应用的包括沙美特罗和氟莫特罗。前者起效缓慢，作用时间不受剂量的影响，后者具有长效和速效的特点。目前认为，吸入和是治疗哮喘最有效的方法，和的复合吸入剂氟替卡松沙美特罗和布地奈德氟莫特罗在临床的应用更为广泛。3、加虽可显著改善哮喘的控制率，但仍有部分患者要按需使用，而且仍有哮喘急性加重的危险。为此，可用同一个吸入器进行布地奈德氟莫特罗维持按需使用治疗更为有效和方便，有助于实现哮喘防治目标。 4、茶碱类 低剂量茶碱可缓解轻中度患者的哮喘症状，改善肺功能及降低气道高反应性，其疗效相当于倍剂量的。当轻中度哮喘患者吸入低剂量不能控制症状时，也可加用缓释茶碱。5、提高患者对哮喘的认识和依从性 哮喘治疗失败的另一重要原因是患者对哮喘的认识不足和依从性差。具体表现是：没有认识到哮喘是呼吸道慢性疾病，需长期用药，过早停药和间断用药会导致哮喘反复发作；对病情严重性估计不足，没有及时增加治疗药物或剂量，导致哮喘急性加重； 恐惧，不了解和口服激素的不良反应有明显的不同，过度依赖控制症状，实际上， 的几乎没有糖皮质激素的全身副作用； 不能正确使用各种吸入装置，使吸入治疗的疗效不能充分体现。因此，医务人员与患者良好的沟通有助于哮喘防还必须确定任何合并症(例如,肺炎、肺不张、气胸或纵隔气肿)。强烈建议进行诸如呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1)及动脉血氧饱和度等肺功能检查,因为单纯体格检查可能并不能全面反映哮喘急性加重的严重程度,特别是低氧血症的程度。如果不是太延误治疗,则应在开始治疗前就进行基线PEF或FEV1检查。随后间断进行随访检查,直到病人出现明显疗效。 应密切监测血氧饱和度,首选脉氧仪进行。这在儿童中尤其有用,因为他们很难完成肺功能检查。儿童的血氧饱和度通常高于95%,如果低于92%,则应住院(证据级别C)。 成人通常无需胸部X线检查,但是,如果怀疑有心肺合并症,或需要住院,以及治疗无效,则应进行该检查,因为临床上可能很难诊断气胸。与之相似,儿童也无需常规进行胸部X线检查,除非体征提示为肺实质性疾病。 虽然并不需要常规动脉血气分析,但是,如果患者的PEF占预计值的30%50%,以及初始治疗无效,或者担心病情恶化,则应进行该检查。患者在检查期间必须持续吸氧。如果PaO245 mmHg,6 kPa)则提示存在呼吸衰竭。(静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(4001500 mg/d)或甲泼尼龙(甲强龙)(80500 mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰期长,对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或不较长时间使用。甲强龙临床应用的循证证据 荟萃分析显示,全身应用甲强龙6080 mg/d,或氢化可的松300400 mg/d,对多数急性哮喘发作能取得很好效果。但对病情危重者,则需要较大剂量。如甲强龙,每次40 mg静注,每6h重复一次;或氢化可的松静注每次200 mg,每 6 h重复一次,或更高剂量。 持续哮喘者往往有粘液痰栓，低氧血症和二氧化碳潴留是此类哮喘病例不可忽视的问题。因此，在进行治疗处理之前应测血气，对于缺氧的患者应当给予面罩吸氧，氧的浓度可调节至30%。若是以鼻管给氧，每分钟5L的98%氧气经鼻管吸入，其实际吸入的氧大约相当于30%35%。通过一侧鼻孔以鼻导管吸氧，即使是每分钟流量为5L，时间持续较长之后，颈动脉和主动脉的气体感受器可能受到抑制，通气的驱动机制受到影响，导致肺通气量降低，二氧化碳潴留。这是给重症哮喘患者输氧时须加注意的。其实，一般哮喘患者，由于肺通气量增加，其血中二氧化碳分压往往是低于正常人的，只有当支气管持续痉挛，加上痰栓堵塞，肺内各部通气状态失去平衡，才会出现不同程度的二氧化碳潴留。面罩给氧时须注意呼气通路中二氧化碳是否能够及时溢出，或二氧化碳是否能被钠石灰所吸收，（后一种情况指在以麻醉机连同钠石灰罐作加压吸氧时）。我们曾经遇见给患者施加面罩吸氧，由于面罩的溢气孔太少，二氧化碳不能溢出，给哮喘患者吸氧后，患者实际上在面罩中重复呼吸二氧化碳，其血中PCO2迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，哮喘病情加剧。处理哮喘持续状态时需密切注意患者的精神状态，必要时需酌用不影响呼吸的镇静剂。利眠宁可以选