弥漫性血管内凝血患者的护理.doc

中央电大护理学专业本科生毕业科研论文题目：弥漫性血管内凝血患者的护理学生：叶秋艳指导老师：程明2012年3月30日题目：弥漫性血管内凝血患者的护理摘要：目的探讨弥漫性血管内凝血（DIC）的护理措施。方法本院8例DIC病人,产妇5例、严重肝病患者1例、创伤患者1例、肿瘤患者1例。在积极治疗原发病的同时,积极做好手术及护理配合、迅速建立三条输液通道,严密观察病情变化。结果所有患者经积极治疗原发病,有效的护理措施,均全部痊愈出院,无一例并发症发生。结论积极、有效、严谨、细致的护理措施是DIC抢救治疗成功的重要保证。关键词：弥漫性血管内凝血、 患者、护理。前言：弥漫性血管内凝血(DIC)是一种由多种基础病变所致的临床综合征,以全身凝血系统的激活、纤溶系统的紊乱、纤维蛋白沉积及多器官内微血栓形成等为特征,最终可出现广泛出血和多器官功能衰竭。感染、肿瘤、创伤、病理产科、严重肝病等是常见的病因,该病预后差,死亡率高,属临床重症。若不及早诊断和有效治疗病死率极高。长期以来人们对DIC的基础和临床进行了大量的研究。本文就近年来国内外有关DIC的发病机制、临床表现、诊断及护理等方面进展进行论述。对象与方法：通过大量收集本院各科室患者的资料，从中选出符合条件的8例DIC患者，分析、研究其病因、发病机制、临床表现、诊断及护理，以降低DIC的发生，降低DIC患者的死亡率。结果：所有患者经积极治疗原发病,有效的护理措施,均全部痊愈出院,无一例并发症发生。讨论：病因及发病机制本病病因很多，大致常见为感染性疾病（如细菌、病毒、螺旋体、败血症等）、恶性肿瘤、组织损伤、病理产科（如胎盘早剥、胎死宫内、羊水栓塞等）。DIC的发展过程，大体上分为高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期三期。临床上各期可能有部分交叉或重叠，很难截然分开。影响DIC发生发展的因素包括：单核吞噬细胞系统功能受损； 血液凝固的调控失调； 肝功能严重障碍；血液高凝状态；微循环障碍。依据原发性病情、起病缓急、症状轻重，将DIC分为急性型、亚急性型、慢性型三型。急性型:病情来势凶猛,通常数小时至12天内发病.常有严重出血,可在短期内死亡。 亚急性:症状多在数天至数周内出现,常有静脉或动脉栓塞症状。 慢性型：少见.起病缓慢，病程达数月，甚至数年。高凝血期较明显，出血不严重，可仅见瘀点或瘀斑。根据凝血物质的消耗与代偿情况也可将DIC分为三型.。失代偿型：患者常有明显的出血和休克等，常见于急性型DIC。代偿型：临床表现不明显或仅有轻度出血和血栓形成症状，易被忽视也可转为失代偿型，常见于轻DIC。过度代偿型：常见于慢性DIC或恢复期DIC。如病因的作用性质及强度发生变化，也可转为失代偿型DIC。DIC预后不良，特别是急性型，死亡原因多与病因、诱因未能消除、诊断不及时、治疗不恰当等有密切关系。临床症状出血：DIC最常见的早期症状之一。出血多突然发生，为广泛的皮肤和黏膜自发性出血。伤口及注射部位渗血可呈大片瘀斑。严重者可有内脏出血，如呕血、便血、咯血、阴道出血及血尿，颅内出血。分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块。2 栓塞：内脏栓塞常见于肺脑肝肾和胃肠等。栓塞在慢性病例中比较明显器官内血管中有血栓时可伴有相应器官的缺血性功能障碍甚至功能衰竭，以肺部及肾脏最常见。肾脏有血栓时常有腰痛血尿蛋白尿少尿，甚至尿毒症及急性肾功能衰竭等；肺栓塞可引起呼吸困难发绀肺出血呼吸窘迫综合征；肝受累可出现黄疸肝功能衰竭等。消化系统则可出现呕吐腹泻消化道出血。累及肾上腺时可引起皮质出血性坏死，导致华-佛综合征。累及垂体发生坏死，可致席汉综合征。神经系统受累可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状。3 微循环障碍：皮肤黏膜出现发绀，并有少尿或尿闭，呼吸循环衰竭等症状。休克可使组织缺氧酸中毒，从而又加重了DIC的症状，两者形成恶性循环，甚至导致不可逆性休克。4 溶血：DIC时微血管腔变窄，当红细胞通过腔内的纤维蛋白条索时，引起机械性损伤和碎裂产生溶血，称为微血管病性溶血。溶血一般较轻，早期不易察觉，大量溶血时可引起黄疸。辅助检查DIC的不同阶段实验室检查结果不同。有三项以上辅助检查异常可协助诊断本病：血小板低于10010的9次方L或进行性下降。血浆纤维蛋白原含量低于1.5gL或进行性下降。鱼精蛋白促凝试验（3P实验）阳性或血浆纤维蛋白降解产物（FDP）20L。凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化。纤维酶原含量及活性降低。抗凝血酶原（AT-）含量及活性降低。血浆凝血因子活性（F：C）活性低于50%。护理措施出血护理出血的预防做好日常生活护理，保持床单位平整，被褥、衣裤轻软、干燥。保持皮肤清洁，定期洗澡，使用刺激性小的肥皂，不可用力擦洗。修剪指（趾）甲，以防抓破皮肤。尽量减少创伤性检查和治疗，静脉注射时止血带不宜扎的太紧，快速、准确，力争一针见血，严格执行无菌操作。操作后，用干棉球压迫穿刺部位5分钟，并观察有无渗血。留取标本时，尽量避免反复静脉穿刺取血，可在动脉插管处或在三通管处抽取。保持鼻腔湿润防止鼻出血，保持室内相对湿度在50%60%，以防止鼻黏膜干燥而增加出血的机会。鼻腔干燥时，可用棉签蘸少许液体石蜡油或抗生素软膏涂擦，动作要轻柔，每天34次，以增加鼻黏膜的柔韧，防干裂出血。指导患者勿用力擤鼻，以防鼻腔压力增大促使毛细血管扩张，渗血增多。测血压时不要将袖带充气太足，以免损伤皮肤。吸痰时动作要轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。出血的观察监测皮肤表面出血征象，如出血点，紫癜，血肿等。监测患者神志状况，以防发生颅内出血。如患者出现视力模糊、头晕、头痛、恶心、喷射性呕吐及烦躁不安等颅内出血先兆症状，必须及时与医生联系，并协助处理。出血的护理遵医嘱给予止血药，观察药物效果及不良反应。渗血部位应加压包扎。对鼻腔有少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用1:1000肾上腺素棉球填塞，并局部冷敷。出血严重时，应及时通知医生进行处理。严密观察出血量、血压、心率及尿量，估计出血渗血的量。出血较多时应报告医师，及时补充容量。对于气道内有出血的患者，应密切观察呼吸情况，防止血痂阻塞气道。定期抽血化验检测血红蛋白、血小板、凝血酶原时间等。组织灌注量的监测定时监测生命体征，注意意识状态的变化，记录24小时尿量，观察皮肤颜色、温度和末梢感觉，有无各器官栓塞的症状和体征，如肺栓塞表现为突然胸痛、呼吸困难、咯血；脑栓塞引起头痛、抽搐、昏迷等；肾栓塞可引起腰痛、血尿、少尿或无尿,发生急性肾栓塞竭；胃黏膜出血、坏死可引起消化道出血；皮肤栓塞可引起干性坏死,出现手指、足趾、鼻、颈、耳部发绀。缺氧的护理为患者提供安静舒适的环境卧床休息，保持呼吸道通畅,持续给予氧气吸入,以改善组织缺氧状况及避免脑出血发生。用药护理遵医嘱给予肝素抗凝和预防低血压的药物，维持静脉输液，以防止血压降低后进一步减少末梢循环血量。护士应熟知肝素的药理、适应症和禁忌证，准确执行医嘱。使用时注意观察出血减轻或加重的情况，定期测凝血时间，以指导用药.在肝素抗凝过程中，遵医嘱补充新鲜凝血因子，并注意观察是否有输血反应的发生。 肝素抗凝血作用的特点:在体内、体外均有强大的抗凝作用，生效快。此外，还能使血管内皮释放脂蛋白脂酶，发挥降脂作用；抑制炎性介质活性和炎症细胞活动，具有抗炎作用。DIC早期应用肝素，可防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生的继发性出血。但DIC低凝期禁用,避免加重出血。严密观察用药后疗效.治疗有效的指标：临床表现出血、休克、肾功能均有明显好转；实验室检查显示凝血酶原时间比治疗前缩短5秒以上，纤维蛋白原及血小板不下降或回升，凝血迹象改善。观察有无肝素不良反应发生：过敏反应表现为支气管痉挛、荨麻疹、鼻炎和流泪，严重时，可引起过敏性休克；肝素使用过量可引起胃肠道、泌尿系、胸腔或颅内出血，部分患者可出现严重出血。如大出血不止时需用鱼精蛋白对抗,剂量与肝素相等。注射鱼精蛋白的速度不可过快，否则可因抑制心肌而引起血压下降、心动过缓、呼吸困难。结论：积极、有效、严谨、细致的护理措施是DIC抢救治疗成功的重要保证。致谢：本论文是在雷娩宁老师的亲切关怀和悉心指导下完成的。她严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。从课题的选择到项目的最终完成，；雷老师都始终给予我细心的指导和不懈的支持。她不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想、生活上给我以无微不至的关怀，在此谨向雷老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。参考文献：1中华血液学学会.全国血栓与止血学术会议有关出凝血疾病的诊断标准.中华血液杂志，1987，3:183.2 朱益栋.弥漫性血管内凝血.北京:人民卫生出版社，1982，252，260.：3英国血液学标准化委员会.弥散性血管内凝血诊断指南.内科理论与实践4曲文香.1997.标准护理计划.北京.北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社.5刘淼.2000.现代外科护理手册.北京.北京医科大学出版社.6 金惠铭.病理生理学M.第4版.北京：人民卫生出版社，2005：1.7