水运监理样表稿 2.doc

监理用表监理工作用表是根据水运工程施工监理规范（JTJ216-2000）编制而成。为了使监理工作规范化、制度化、程序化，制定承包人、监理统一使用的主要表格如下：（1）承包人主要用表监 A1 施工组织设计（方案）报审表 监 A2 分包单位资格报审表 监 A3 施工测量放线报验单 监 A4 工程开工报审表 监 A5 材料/构配件/设备报验单 监 A6 工程材料（试验）送检见证单 监 A7 隐蔽/分项工程报验单 监 A8 整改复查报审表 监 A9 工程质量问题（事故）报告单 监 A10 工程质量事故处理方案报审表 监 A11 技术核定报审表 监 A12 工程施工计划（调整）报审表 监 A13 延长工期报审表 监 A14 复工报审表 监 A15 预付款申请表 监 A161 工程（月）付款申请表 监 A162 工程（月）付款报审表 监 A17 工程变更费用申请表 监 A18 索赔报审表 监 A19 工程业务联系单 监 A20 单位工程质量核验申请表 监 A21 单位工程质量评定表 监 A22 交工申请报告单 监 A23 中间验收证书 监 A24 交工验收证书 监 A25 工程保修终止证书 施工组织设计（方案）报审表监A-01工程名称： 编号： 致监理机构： 我方已根据施工合同有关规定完成 工程施工组织设计（方案）的编制,并经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：1、2、 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 建设单位审查意见： 业主负责人 ： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包单位各一份。 分包单位资格报审表 监A-02工程名称： 编号： 监理机构： 经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查和批准。附件：1、企业介绍 5、有关许可证 2、历年承包主要工程介绍 6、本项目负责人履历表 3、营业执照复印件 7、企业主要人员履历表 4、企业资质证书 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 分包工程名称工程量单位分包总价占总价的 合 计监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表 ： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包单位各一份。施工测量放线报验单监A-03工程名称： 编号： 监理机构： 根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。附件：1、测量控制网、点布设资料。2、水准点布设资料。3、细部放样的内业计算资料。 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 工程或部位名称放 样 内 容备 注监理工程师核验意见： 1、查验合格 2、纠正差错后合格 3、纠正差错后再报 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。工程开工报审表监A-04工程名称： 编号： 监理机构： 我单位承担的 准备工作已完成。1、施工组织设计（方案）已审批 2、劳动力按计划已进场 3、机械设备已进场 4、管理人员全部到位 5、施工材料已备齐 6、开工前的各种手续已办妥（见附件） 7、其他 特此申报开工，请批准。 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主负责人 ： 日期： 表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份。材料/构配件/设备报验单监A-05工程名称： 编号： 监理机构： 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称规格单位数量生产厂家复试单/检验单附件：1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份 3、准用证 份 4、商检证 份 5、 份 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理工程师审查意见：1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。工程材料(试验)送检见证单 监A-06工程名称： 编号： 监理机构： 下列材料准备送检或试验。材料或试验名称： 送检日期： 检测实验室名称： 请派员见证。送检单位： 日期： 送检人： 日期： 见证工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。隐蔽/分项工程报验单监A-07工程名称： 编号： 监理机构： 按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表） 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理工程师验收意见： 经检查质量等级：1、优良2、合格 3、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。整改复查报审表 监A-08工程名称： 编号： 监理机构： 根据第 号监理通知单或监理要求，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下：请予复查 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理工程师复查意见： 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。工程质量问题（事故）报告单监A-09工程名称： 编号： 监理机构： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质量问题（事故），报告如下 ：1、问题（事故）经过及原因的初步分析：2、造成损失及人员伤亡：3、补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主意见：业主负责人： 日期： 抄报：本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包商各一份，重大质量事故报质检站。工程质量事故处理方案报审单监A-10工程名称： 编号： 监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量事故，已于 月 日提出工程质量问题(事故)报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告：2、工程质量事故处理方案： 承 包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计意见： 设计代表： 日期： 业主审查意见：业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份。 技术核定报审表监A-11-1工程名称： 编号： 监理机构： 因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审批。附件： 承 包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主意见： 业主负责人： 日期： 表由承包人填报，一式四份，经审批后，业主、设计、监理、承包商各一份。技术核定单监A-11-2标段： 编号： 建设单位单位工程分部工程设计单位核定内容承包人：负责人：会签监理单位设计单位本表为技术核定单附件。工程施工计划（调整）报审表监A-12工程名称： 编号： 监理机构： 兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。编制说明：附件： 施工计划（调整）表 承 包单位（章）： 编 制 人： 日期： 监理机构审查意见：1、同意2、不同意3、应补充 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 建设单位审查意见：1、同意2、不同意3、应补充 业主代表： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经审批后，业主、监理、承包商各一份。延长工期报审表监A-13工程名称： 编号： 监理机构： 工程，根据合同文件条款的规定，由于 的原因，我方要求工期从原来的 年 月 日延长到_年_月_日，延长工期 天，请予核准。延长工期计算：附件： 承 包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见：业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经审批后，业主、监理、承包商各一份。复工报审表监A-14工程名称： 编号： 监理机构： 鉴于 工程的停工因素（见停工通知单第 _号）已经消除，特请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明 承 包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构审定意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主意见： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经审批后，业主、监理、承包商各一份。预 付 款 申 请 表监A-15工程名称： 编号： 监理机构： 根据合同的约定，建设单位应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。 承 包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构审核意见：依据合同，应支付工程预付款为： ，大写： 。说明： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包商各一份。工程（月）付款申请表监A-16-1工程名称： 编号： 监理单位： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测。附件：1、 工程检验认可证明2、 承包单位工程量完成统计报表 承 包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构审核意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经审批后，业主、监理、承包商各一份。工程（月）付款报审表监A-16-2工程名称： 编号： 监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计 元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。附件： 承包人 年 月份工程进度统计月报表。 承 包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构核验量测与承包人统计月报表有差别项目：统计报表序号项目名称单位承包人申报监理机构核定数量单价合价数量单价合价合计 经核验量测本期应付合同项目的工程款为：（ ）-( )=( ) 施工单位申报额 监理量测有差别项 本期应付工程款 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式四份，经监理核定后，业主、监理各一份，承包商二份。工程变更费用申请表监A-17工程名称： 编号： 变更项目： 监理机构： 依据 年 月 日第 号工程业务联系单，申请变更费用如下。请审核。项目名称原设计数量变更后数量工程款增（+）减（-）工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由： 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见：业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包商各一份。索 赔 报 审 表监A-18工程名称： 编号： 监理机构： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因， 要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。 索赔金额计算： 附件：证明材料 承包人： 负责人： 日 期 监理机构审查意见： 监理工程师 日 期 总监理工程师 日 期 业主意见：业主负责人： 日期 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程业务联系单监A-19工程名称：蓝星天津化工基地建设项目软地基处理工程E区 编号：LXD- 监理机构： 事由： 内容： 承包单位（章）： 负 责 人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主意见： 业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。单位工程质量核验申请表监A-20申请单位： 编号： 单位工程名称业主承包单位 监理机构工程造价开、竣工日期申请核验时间承包商验收意见及自评等级： 技术负责人： 日期： 项目经理 ： 日期： 监理机构验收意见 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主单位验收意见：业主负责人： 日期： 设计单位验收意见： 项目负责人： 日期： 单位工程质量评定表监A-21工程名称： 编号： 单位工程分部工程分项工程名称分部工程优良率（）评定等级名称分项工程优良率（）评定等级名称符合偏差要求率（）评定等级本表由承包人填报，本表一式三份，业主、监理、承包商各一份。交工申请报告单监A-22编号： 年 月 日工程编号业主：工程名称承包单位：实际开工日期合同规定开工日期实际交工日期合同规定交工日期工程总价交工部分价值使用单位承包商交工部分工程简要内容交工准备说明： 1、质量自检情况说明 2、内业归档资料情况说明 承包单位（章）： 日期： 项目经理： 日期： 监理机构审查意见：总监理工程师： 日期： 业主审定意见：业主负责人： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经审批后，业主、监理、承包商各一份。中间验收证书监A-23编号： 年 月 日工程编号业主：工程名称承包单位：工程总价交工项目开工日期交工工程价值竣工日期验收日期使用单位工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见业主主管代表业主公章设计单位主管设计负责人设计单位公章承包单位主管施工负责人承包人公章监理单位总监监理工程师监理单位公章监督单位主管监督负责人监督单位公章 交工验收证书监A-24编号： 年 月 日工程编号业主：工程名称承包单位：工程地点合同开工日期实际开工日期合同竣工日期实际交工日期合同总价实际总价工程内容质量鉴定试车记录验收鉴定意见业主主管代表业主公章设计单位主管设计负责人设计单位公章承包单位主管施工负责人承包商公章监理单位总监监理工程师监理单位公章监督单位主管监督负责人监督单位公章工程保修终止证书监A-25编号： 年 月 日工程编号业主：工程名称承包单位：工程地点合同交工日期实际交工日期合同保修终止日期实际保修终止日期合同保修价款实际保修价款保修期工程内容质量缺陷修复鉴定试车记录保修终止验收鉴定意见承包单位主管施工负责人承包