ICU简要日常治疗建议.doc

CURRENT CRITICAL CARE DIAGNOSIS & TREATMENT - 2nd Ed. (2003)Philosophy & Principles of Critical Care - Darryl Y. Sue, MD, & Frederic S. Bongard, MD（translated by djdq 20050412）Table 1-1. ICU日常治疗建议*评估目前状态，间隔时间中发生的事件及检查。*对间隔期间的生命体征进行回顾（自上次回顾之后）。*回顾用药记录，包括持续注射的药物： 持续时间及剂量 根据肾、肝、及其它药代动力学功能的改变调整用药频率及剂量 改变给药途径 药物潜在的相互反应*按时间进行列表分析用药与生命体征及其它方面变化的相关性。*如果需要，对以下内容进行回顾： 呼吸治疗图表 血流动力学记录 实验室检查流程图 其它的连续监护*联系护理人员、呼吸治疗师、患者、家属、以及其他相关人员*回顾所有的问题，其中包括增加、更新、加重或是在相应情况下清除问题。*定期对支持治疗回顾： 静脉液体 营养状态及支持 预防性治疗及支持 导管及其它侵入性设备*对重症监护治疗的风险与益处进行回顾与对比。Table1-2 ICU患者治疗中需要考虑的问题及相关提示。ICU一般性治疗要考虑的问题提示1.医源性感染，特别是与通路及导管相关的。1.去除感染或可能感染的通路。2.应激性溃疡。2.需要H2阻滞剂、抗酸剂、硫糖铝。3.深静脉血栓及肺栓塞。3.肠内或肠外营养。4.营养不良加重。4.更改抗生素？5.褥疮。5.建立中心静脉通路后进行胸部X线检查。6.社会心理的需要及调节。6.药物过敏回顾（包括对比物）。7.药物毒性（肾脏、肺、肝脏、中枢神经系统）。7.检查药物的调整（新出现的肝脏衰竭或是肾脏衰竭）。8.微生物产生耐药。8.是否需要对深静脉血栓进行预防？9.诊断实验的并发症。9.镇痛及镇静。10.各种导管及管道的位置是否正确。10.称量体重。11.维生素的需求（硫胺素、C、K）11.如果可以，经口给药。12.结核、心包疾病、肾上腺功能不全、真菌脓毒症、不典型心肌梗死、气胸、容量过多或是不足、血肌酐正常的肾功能降低、给药及记录错误、肺血管疾病、HIV相关疾病。12.患者是否真的需要动脉导管？13.早期给予硫胺素。营养要考虑的问题提示1.设立合理的营养支持目标。1.计算测量的基础热量及蛋白需求。使用30kcal/kg 和1.5g 蛋白 /kg做为起始量。2.避免或降低分解代谢。2.最好经肠道给常规食物；对大多数病人肠道营养要优于肠外营养。3.ICU内的获得性维生素K缺乏。3.以下情况时增加热量及蛋白量：发热、感染、激动、正在进行的炎性过程、某些药物使用。4.避免液体摄入过多。4.肾衰竭、肝衰竭者调整蛋白量。如果进行了透析需再做调整。5.腹泻（乳糖不耐受、低蛋白、高渗透性、药物导致的、感染性）5.测定血清白蛋白做为营养状态的主要指标。6.肠外营养支持时防止并降低高血糖。6.给予维生素K，特别是营养不良或是使用抗生素时。7.调整或计算肾衰竭、肝衰竭者的支持率。7.考虑限制容量的原则（肠内及肠外）。8.再次进食后的早期并发症。8.在再次进食的早期给予磷酸盐。9.急性维生素缺乏。9.计划在TPN中使用胰岛素；控制高血糖（血糖110-120mg/dl）。急性肾功能衰竭要考虑的问题提示1.容量不足、低灌注、低心输出量。1.测定尿钠、氯、肌酐、渗透压。2.肾脏毒性药物。2.如果有指征，可进行容量负荷试验。3.尿外流梗阻。3.如果可能，停用肾毒性药物。4.间质性肾炎。4.调整所有经肾排出的药物。5.全身性疾病的表现，多脏器衰竭。5.针对透析及其它措施进行肾脏科会诊。6.原有肾功不全的程度。6.如果有指征，可进行肾脏超声检查。7.检查导管，必要时重新置管。8.如果必要，可停止补钾。9.调整饮食（Na+,蛋白，其它）。10.如果开始进行了透析，必要时调整药物。11.每日为患者称量体重。急性呼吸衰竭，COPD要考虑的问题提示1.足够的氧合。1.是否应该插管或机械通气？还是进行无创通气?2.由于感染，营养不良，充血性心力衰竭导致的恶化。2.支气管扩张药物。3.气道分泌物。3.考虑应用皮质类固醇，异丙托铵。4.其他的医疗问题。( 并发的心力衰竭)4.充份氧供。5.正压通气导致的低血压和低心输出量。5.使用抗生素覆盖通常造成恶化的细菌。评估肺炎和急性支气管炎。6.低钠血症， SIADH。6.早期营养支持。7.严重的肺动脉高压。7.如果指征的话，检查茶碱水平,。8.失眠。8.通气管理: 低潮气量，长呼气时间，高吸气流速,观察内源PEEP。9.合并代谢性碱中毒。9.考虑早期脱机。 急性呼吸衰竭, ARDS要考虑的问题提示1.原因为脓毒症,来源为肺或其它部位(腹部的,泌尿系的)。1.早期治疗目标为Fi020.50 和最低PEEP(18 meq/L时，考虑停止胰岛素输注。5.观察高渗并发症的表现。5.避免低血糖; 如果胰岛素持续静滴而葡萄糖 1000/ L。5.葡萄球菌，假丝酵母菌, 其他的机会性感染。5.经验性或按药敏结果使